La prevención primaria de la DM-2
Estará dirigida principalmente a los sujetos no diabéticos, pero en alto riesgo de padecer diabetes que acuden a consulta e incluye tres apartados: 1) conocer los estados que asocian riesgo alto de desarrollar DM-2 (predibéticos y sujetos con factores de riesgo de diabetes) y como establecer su diagnóstico 2) conocer el riesgo de diabetes y enfermedades cardiovasculares (ECV) asociado a cada una de estas situaciones y 3) conocer e instaurar las medidas que han demostrado prevenir el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 y la ECV, así como otros problemas crónicos en esta población (2).
Pacientes con prediabetes.
Esta situación se define por la constatación de cualquiera de las siguientes alteraciones:
- Glucemia de ayuno elevada: glucosa plasmática entre 100 y 125 mg/dl a 6,9 mmol/l)
- Intolerancia a la sobrecarga oral de glucosa (ISOG). Glucemia dos horas después de la sobrecarga entre 140 y 199 mg/dl (7,8 a 11 mmol/l
- Hemoglobina glicosilada (HbA1c) entre 5,7 y 6,4% (39 a 47 mmol/mol)
Los adultos con prediabetes progresan a diabetes entre el 5 y 10% aproximadamente por año, siendo la progresión mas alta en los pacientes con HGA y ISOG simultaneas que los pacientes con dichos trastornos aislados (7)
Sujetos con uno o más factores de riesgo elevado de diabetes.
Su riesgo de desarrollar diabetes difiere del de los prediabeticos y es diferente entre ellos y son los siguientes:
- Sobrepeso u obesidad, particularmente central
- Historia de diabetes gestacional
- Parientes de primer grado con diabetes
- Etnias o razas de alto riesgo (negros, asiáticos e Hispánicos)
- Inactividad física (sedentarismo)
- Hipertensión arterial
- Enfermedad cardiovascular previa
- Apnea obstructiva del sueño
- Síndrome de ovario poliquístico
- Síndrome metabólico
- Tratamiento con corticoides
- Medicaciones antipsicóticas atípica
Riesgo asociado a la prediabetes (HA e ISOG).
El riesgo a los 10 años es aproximadamente del 20%, aunque parece un poco menor en la ISOG que en la HA. Así, la prediabetes se asoció a un riesgo aumentado de desarrollar diabetes y de la mortalidad CV y de todas las causas de mortalidad, tanto en la población sin, como en la que tenía ECVA previa (3). Se confimo (4) que los sujetos tienen mayor riesgo de desarrollar diabetes con glucosa de ayuno mayores de 100 mg/dl y de hemoglobina glicosilada (HbA1c) mayor de 5,5 %. se ha señalado (5) que el ejeciio y la dieta disminuyen el reisgo asociao a la ISOG. Un metaanálisis de 15 estudios con 15.388 hombres y 7.126 mujeres evidencio que tanto la ISOG como la HA incrementan la enfermedad coronaria, la incidencia de diabetes y la mortalidad total cuando se comparan con la población general. Además, encontraron un dato nuevo: mientras que la ISOG aumenta más la mortalidad total (RR =1,73) que la enfermedad coronaria (RR =1,56), la HA aumenta más el riesgo de enfermedad coronaria (RR =1,69) que la mortalidad total (RR = 1,21). Este mismo estudio observa que el riesgo de diabetes es mucho mayor (RR =1,64) en sujetos con hiperglucemia de ayuno que en sujetos con ISOG. Perreault y colaboradores informaron que los sujetos prediabéticos intervenidos que en alguna ocasión retornan a niveles normales tienen menor riesgo de todos estos problemas que aquellos que nunca retornan a cifras normales (6). Datos similares han sido encontrados en la población china (7), donde un programa de intervención durante seis años con ISOG puede reducir la incidencia de diabetes y la mortalidad CV y por todas las causas. Todos estos hallazgos enfatizan el beneficio preventivo a largo plazo de las intervenciones sobre el estilo de vida y justifican el cribado de prediabetes, pues puede contribuir a la prevención primaria tanto de la diabetes como de la ECV
Riesgo asociado a los factores de riesgo de diabetes
1. riesgo asociado a los antecedentes familiares de DM-2.
Comparados con los individuos sin historia familiar de diabetes, aquellos que tienen un familiar de primer grado con diabetes tienen 2-3 veces incrementado el riesgo de desarrollarla (8,9). El riesgo es aún más alto en aquellos que tienen historia de diabetes materna y paterna, probabilidas 5 o 6 veces mayor (8).
2. Riesgo asociado al sobrepeso y la obesidad.
Guh y colaboradores (10) en un metaanálisis de 89 estudios encuentran que: 1) los pacientes con sobrepeso asocian incidencia aumentada de diabetes tipo 2, que es aún mayor en mujeres; la razón de riesgo (RR) de las mujeres con sobrepeso es 3.92 (IC del 95% 3.10-4.97) comparads con ls normales 2) los obesos además asocian riesgo elevado de enfermedades cardiovasculares, de casi todos los canceres (excepto esófago, páncreas y próstata). La evidencia fue clara ambas situaciones aumentan el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. En el análisis del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) en 30 años de seguimiento encontró que el incremento del IMC fue el parámetro mas importante de las tres covariables estudiadas (edad, raza/etnia y OMC) para estimar el incremento de la prevalencia de diabetes, contando para el incremento de la prevalencia en el 50% en hombres y 100% en mujeres (11a). Además, el NHS demostró aproximadamente un incremento de100 veces en el riesgo de la incidencia de diabetes en 14 años de seguimento en enfermeras cuyo IMC fue >35 kg/m2 comparadas con las de IMC<22 kg/m2 (11b)
3. El riesgo asociado al sedentarismo y el ejercicio.
Manso y colaboradores (12), en 1980, examinaron la asociación entre ejercicio vigoroso y la incidencia de DM-2 en una corte de 87.250 mujeres estadounidenses de 34-59 años, sin diabetes, ECV ni cáncer al ingreso en el estudio. Durante 8 años de seguimiento confirmaron 1.303 casos de DM-2. Las mujeres que realizaron ejercicio vigoroso por lo menos una vez a la semana tenían un riesgo menor que las mujeres que no lo hacen ningún día (RR= 0,67) (p< 0,0001). Después de justar el RR para el IMC basal disminuyó la reducción del riesgo, pero continuó significativa (RR=0,84, p=0,005). el beneficio no se modificó para ajusten multifactoriales. Los resultados indican que el ejercicio puede ser una actividad prometedora para la prevención primaria de la DM-2
4. Riesgo asociado a Síndrome Metabólico (ressitenica a la insuina
en un metanalisis de 16 estudios de cohores multietnicos el RR el RR de desarrollar diabetes de los pacientes con SM se alineo de 3,53 a 5,17 dependiendo de la definicial de sindrome metabolico y la poblacion estudiada. Isomaa y colaboradores (16) encuentran que la mortalidad cardiovascular arterioesclerótica fue significativamente mayor en los sujetos con síndrome Metabólico (SM) que en aquellos sujetos que no tenían dicho diagnóstico. El porcentaje de muerte fue del 12% contra 2,2%, respectivamente; p < 0,001%). La microalbuminuria, recientemente añadida al síndrome, es la alteración que confiere un riesgo mayor de muerte. Riesgo relativo comparado con los demás criterios 2.80; (p = 0,002). Este hallazgo ha sido confirmado recientemente por Gang y colaboradores (17) en la población europea no diabética.
Las medidas eficaces para prevenir la DM-2 futura
En la actualidad, tras múltiples estudios realizados en personas con prediabetes, no existe duda de la eficacia preventiva futura de la DM2, tanto de las intervenciones sobre el estilo de vida, como de la administración de las medicaciones hipoglucemiantes. Los principales trabajos que soportan esta afirmación son los siguientes:
El estudio “Diabetes Prevention Study” (21) testo la eficacia de un programa intensivo de dieta y ejercicio en sujetos con intolerancia a la sobrecarga de glucosa (ISOG) para prevenir o dilatar la aparición de DM-2 y evaluar los efectos sobre los factores de riesgo cardiovascular. Incluyeron 523 sujetos con sobrepeso e ISOG y se aleatorizaron en un grupo de intervención (reducir las grasas saturadas aumentar la toma de fibra y el ejercicio para perder peso) y otro control. Los resultados fueron: 1) mayor perdidia de peso (p < 0.001) 2) menor concentración de glucosa plasmática de ayuno f; p < 0.001; 3) También se encontraron cambios favorables en la presión arterial, el perfil lipídico y los índices antropométricos en el grupo de intervención. Concluyen que los resultados demuestran la eficacia de los programas de intervención sobre el estilo de vida para prevenir el desarrollo de DM-e de los pacientes con ISOG
Tuomilehto y colaboradores (24) aleatorizaron 522 sujetos de edad media 55 años (177 hombres y 350 mujeres) con IMC media de 31 e ISOG para un grupo de intervención (recibieron consejo dietético y realizaron ejercicio) y otro control. El seguimiento medio fue de 3,2 años. El peso perdido fue 4.2±5 en el grupo de intervención y 0.8±3.7 kg en el control (p< 0,001). La incidencia acumulativa de DM-2 fue 11% en el grupo de intervención y 23% en el control (P<0,001) la reducción del riesgo de DM-2 fue del 58% en el grupo de intervención. Conclusión: en los sujetos de alto riesgo de diabetes puede ser prevenida con cambios en el estilo de vida
Li y colaboradores (25) en el Da Qing Diabetes Prevention Study incluyeron 577 participantes, de los cuales 439 se asignaron al grupo de intervención y 138 al grupo control. La incidencia de diabetes fue 72,6% en el grupo de intervención y 89,9% en el control (RR = 0.55, IC del 95%, 0.40-0.76; p=0.001). 2) Durante 23 años de control murieron 121 (27,56%) en el grupo de intervención y 53 en el grupo control (38,40%). 3) La incidencia acumulada de mortalidad cardiovascular fue del 11,9% en el grupo de intervención y del 19,6% en el grupo control (RA= 0.59, IC del 95%, 0.36-0.96; p=0.033) y la mortalidad por todas las causas fue 28,1% y 38,4% respectivamente (RA 0.71, IC del 95%, 0.51-0.99; p=0.049). Interpretación. un programa de intervención sobre el estilo de vida de 6 años de duración en la población china con ISOG puede reducir la incidencia de diabetes y la mortalidad cardiovascular y por todas las causas. Gong y colaboradores (27) siguieron 30 años los pacientes de este estudio y concluyen que las intervenciones sobre el estilo de vida en personas con ISOG dilatan el comienzo de la DM2 y reducen la incidencia de ECV, las complicaciones microvasculares, la mortalidad cardiovascular y por todas las causas y aumentan la esperanza de vida.
Knowler y su grupo (29) comparan la eficacia de la intervención sobre el estilo de vida con la toma diaria de metformina (850 mg/día) para dilatar o prevenir la aparición de DM-2, contra placebo. Aleatorizaron 3.234 con hiperglucemia de ayuno (HGA) o ISOG para recibir: placebo, metformina o modificaciones del estilo de vida. Tras 2,8 años de seguimiento encuentran: 1) La incidencia de diabetes fue 11 casos por cada 100 personas año en el grupo placebo, 7,8 en el grupo metformina y 4,8% en el grupo de cambios en el estilo de vida. La reducción relativa del riesgo, comparado con el grupo placebo fue del 58% con el estilo de vida y del 31% con la metformina. Para prevenir un caso de diabetes, durante tres años, en el grupo de cambios en el estilo de vida fue necesario tratar 6,9 personas y en el grupo metformina 13,9. Conclusión: tanto el cambio en el estilo de vida como la metformina redujeron la incidencia futura de diabetes, pero fue más eficaz la primera estrategia
Perreault y colaboradores (28) para resolver este problema realizaron el Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS) cuyo objetivo fue comparar la reducción del riesgo de los pacientes incluidos en el (DPP) que consiguieron alguna vez una glucemia normal, con el riesgo de los hiperglucémicos durante todo el estudio, independientemente del grupo de intervención. El riesgo de diabetes fue un 56% menor en los pacientes que en alguna ocasión retornaron a niveles de glucemia que en los que persistieron siempre hiperglucémicos: RA= 0,44, (IC del 95%, 0,37-0,55, p<0,0001) y la reducción no se influyó por la asignación previa al grupo de intervención. Concluyen que, a pesar de intervenciones sobre el estilo de vida la prediabetes sigue siendo una situación de alto riesgo de diabetes, pero la reversión ocasional a niveles normales de glucosa se asocia a reducción de dicho riesgo, independientemente de la intervención realizada previamente
Aroda (30) analizó los datos de las intervenciones señaladas y encontró que la intervención sobre el estilo de vida beneficio a todos los grupos, sin embargo, la metformina tenía un efecto mayor en los sujetos más obesos, glucemia de ayuno más elevada, jóvenes o con antecedentes previos de diabetes gestacional. El efecto prolongado de la metformina redujo la diabetes solo en el 18% en 15 años, comparada con placebo, reducción de las complicaciones microvasculares también en los que no progresaron a diabetes y la sugerencia de un posible impacto sobre la arteriosclerosis en hombres según el calcio coronario. Aunque la valoración a lago tiempo continua estos datos son de interés.
conclusion: por el omento estamos convencidos que sera de beneficio sanitario investigar en consulta todos los pacientes con riesgo elevado de diabetes, incluyendo los sujetos prediabetes o con los factores de riesgo que aumentan la diabetes y en todos ellos instaurar medida higiénico-dietéticas y metformina con el objetivo de alcanzar, al menso ocasionalmente niveles normales de glucemia que previenen mas el desarrollo de diabetes.
Para terminar queremos señalar que muchos medicamentos previene la diabetes aemas de la metformina, como es el orlistat, los agonistas e los receptores GLP-1, pero su coste por el momento no esta aceptado paara esta indicacion. quizas cuando surjan nuevos avances los revisemos
