Concepto.
Denominamos Andropausia a la presencia, en algunas personas de edad avanzada, de un cuadro clínico similar al hipogonadismo clásico del adulto, junto con disminución de los niveles sanguíneos de andrógenos; es decir, testosterona total (TT) ≤ 3.46 ng/mL, o bien testosterona libre (TL) ≤ 72 pg/mL
Justificación del diagnóstico.
Los estudios disponibles han establecido que al avanzar la edad, en algunas personas, se producen casi de forma simultánea, dos hechos: 1) los niveles sanguíneos medios de testosterona, que se mantienen estables hasta los 40-50 años, a partir de dicha edad en algunos sujetos comienzan a descender alcanzando niveles muy bajos, mientras que el resto conservan niveles similares a los de su juventud hasta el final de la vida. 2) presentan cambios físicos y psíquicos que incluyen: disminución en la masa y fuerza muscular, disminución de la masa ósea, trastornos en la función sexual (disminución de la libido y disfunción eréctil), incremento en la grasa corporal, fatiga e incluso humor deprimido. Ante la coincidencia en el tiempo de estos dos hechos la pregunta obvia fue: ¿Están ambos relacionados? De ser así, indicaría que estos sujetos desarrollan una forma de hipogonadismo tardío, relacionado con la edad avanzada. Es a este proceso al que denominamos Andropausia.
Prevalencia de la Andropausia.
La Andropausia en sujetos anos a partir e los 65 años es relativamente frecuente (4,7%), pero es muy frecuente en los que tienen enfermedades crónicas subyacentes (79,3%). Estos resultados se obtuvieron en (TL) un estudio transversal realizado por Erenpreiss y cols en atención primaria que incluyó 1.852 hombres de 40-70 años que cumplieron dos requisitos: completar la escala de síntomas de hombres de edad avanzada (AMS) y permitir (1.222 participantes) la extracción de sangre para determinar glucosa y perfil lipídico y niveles de testosterona total y libre. Se diagnostico testosterona baja cuando la testosterona total (TT) fue ≤ 3.46 ng/mL, o bien la testosterona libre (TL) fue ≤ 72 pg/mL. los resultados fueron; 1) 402 hombres estaban sanos y 820 tenían algún tipo de enfermedad subyacente; 2) los niveles medios de testosterona fueron más elevados en sanos (media de 4,7 ng/ml) que en los enfermos (media 2,55 ng/ml); 3) Niveles bajos de testosterona tuvieron 669 hombres (55%). En los sanos el porcentaje fue del 4,7%, mientras que en los enfermos fue del 79,3%; 3) los 669 con deficiencia de testosterona tenían una morbilidad muy elevada del 97,2%. Estos resultados sugieren que deberían investigarse los niveles de testosterona en todos los pacientes con morbilidad asociada mayores de 65 años
Funciones de la testosterona.
Son varias e Incluyen acciones directas, como: 1) capacidad para realizar actividades vigorosas; 2) mantener y aumentar la masa muscular y disminuir la masa grasa; 3) facilita la erección matutina, mantener el deseo sexual e impedir la disfunción eréctil y 4) mejora el estado de ánimo. La testosterona ejerce sus funciones directas mediante la unión y activación de su receptor especifico en las células. Además, algunas acciones son indirectas y derivan de sus dos metabolitos bioactivos: la dihidrotestosterona y el estradiol. Estos diversifican y aumentan los efectos biológicos de la testosterona.
Los síntomas asociados a la testosterona baja.
Han sido realizados: 1) estudios observacionales que demostraron que los hombres con niveles bajos de testosterona asocian reducción de la masa magra y de la fuerza muscular con aumento de la masa grasa; disminución de la actividad sexual, con menor número de pensamientos sexuales y menos erecciones espontaneas. 2) un estudio trasversal por Wu y colaboradores en 3.369 hombres, de 40 a 70 años, de la población general, encontró que se relacionan con los niveles bajos de testosterona tres síntomas sexuales (pobre erección matutina, bajo deseo sexual y disfunción eréctil) y tres síntomas generales (incapacidad para realizar actividades vigorosas, depresión y fatiga). 3) Estudios epidemiológicos han confirmado que la edad avanzada se acompaña de descenso en la densidad ósea mineral, fuerza muscular, energía, sexual función e incremento de la masa grasa, pero no establecen realción con la testosterona. .
Criterios diagnósticos de Andropausia.
Para establecer el diagnostico de Andropausia el individuo debe cumplir dos criterios: 1) Presencia de tres síntomas señalados y 2) Niveles de testosterona menores de 11 nmol/L (3,2 ng/ml).
El diagnostico debe incluir ambos criterios debido a que: 1) aproximadamente el 20% de los pacientes de edad avanzada tienen niveles de testosterona inferiores a los normales, pero no tienen síntomas y, 2) el 25 % de los pacientes con niveles normales de testosterona tienen síntomas similares a los sujetos con testosterona disminuida. Además, siempre tenemos la duda de si la testosterona baja es la responsable de los síntomas y el problema se trata de un hipogonadismo.
El consenso actual es que el diagnostico de Andropausia requiere:
- Presencia de más de uno de los síntomas relacionados con hipogonadismo clásico, que incluyen: alteraciones sexuales (pobre erección matutina, bajo deseo sexual y disfunción eréctil); Generales (incapacidad para realizar actividades vigorosas y fatiga); morfológicos (disminución de la masa muscular y aumento de la masa grasa y; Psíquicos (ansiedad o depresión)
- Testosterona Total. Igual o ≤ 3.46 ng/mL o Testosterona Libre ≤ 72 pg/mL.
La determinación de testosterona en la edad avanzada.
La determinación sistemática de testosterona en los hombres de edad avanzada (> 65 -70 años) no se recomienda. La testosterona solo se determinará en aquellos hombres con Enfermedades crónicas subyacentes, o bien aquellos con síntomas de deficiencia androgénica, como son: perdida de la libido o disfunción eréctil; disminución de la fuerza o la masa muscular; aumento de la grasa corporal; disminución de la densidad mineral ósea y Osteoporosis y disminuida vitalidad y humor depresivo.
La terapéutica de reposición con testosterona (TRT)
La TRT no se recomienda en todos los ancianos con niveles bajos de testosterona, sino solo para los que presenten niveles bajos repetidos y alguno de los síntomas de deficiencia androgénica señalados. Sin embargo, algunas poblaciones específicas como hombres ancianos con testosterona baja y diabetes, aun sin síntomas, pueden beneficiarse de TRT, lo que tendremos en cuenta.
Antes de comenzar la TRT siempre deberemos enfatizar la conveniencia de iniciar modificaciones del estilo de vida, como son: 1) Conseguir IMC de 25 en hombres (peso en kg/altura en metros2) que implicara: Reducir la ingesta calórica e Incrementar la actividad física diaria; 2) Iniciar dieta saludable (preferir alimentos saludables) y 3) Dejar el tabaco y reducir el consumo de alcohol
Del mismo modo, antes de recomendar la testosterona debemos considerar las limitaciones de dicha terapéutica: no están demostrados los efectos beneficiosos de la testosterona contra La obesidad, el SM, la diabetes; la osteoporosis ni en la función sexual y las contraindicaciones como son: Canceres de próstata metastásico o de mama, Nódulo o induración prostática no evaluada, PSA > 4 ng/ml, Hematocrito > 50, Síntomas severos del tracto urinario bajo y Fallo cardiaco congestivo descontrolado
Las preparaciones de testosterona
Son muy variadas y con diferentes vías de administracion, a saber: percutáneas, transdermales, subcutáneas y bucales. Todas se consideran efectivas y seguras. también existen preparados intramusculares. Considerar las preferencias del paciente.
El objetivo terapéutico de la TST
Debe ser conseguir el beneficio potencial de la TRT sobre los síntomas del paciente y la normalización de las concentraciones séricas de testosterona. El beneficio siempre debe compensar los inconvenientes de la administración, los problemas asociados a la terapéutica y el coste terapéutico.
Controles terapéuticos.
Tras la administración de testosterona comprobaremos que: 1) las concentraciones séricas alcanzadas son superponibles a la presentadas por sujetos jóvenes. 2) Se descartará la presencia de efectos adversos no asumibles. 3) A los seis meses se obtienen beneficios que compensan los riesgos de la terapéutica. De no ser así la suspenderemos.
Nuestras recomendaciones actuales.
Está justificado realizar terapia sustitutiva con testosterona en hombres de edad avanzada con concentraciones bajas repetidas de testosterona y presencia de algunos síntomas de hipogonadismo (disminución de la masa magra y/o de la fuerza muscular, trastornos sexuales.
Por el contrario, cuando no existen síntomas ademas de las concentraciones bajas la mejoría con testosterona no es clara y solo recomendamos ensayar la terapéutica de acuerdo con el paciente.
La eficacia y los efectos secundarios se comprobarán a los seis meses y de no confirmar mejoría se suspenderá la administración, o bien ante efectos secundarios intolerales.