El anciano frágil

Concepto de fragilidad.

La fragilidad es un estado corporal vulnerable a los insultos ambientales producido por el paso de los años (envejecimiento). Se caracteriza por la alteración de los los tejidos de sostén y recubrimiento y la disminución de la función de múltiples órganos y sistemas. Estos deterioros asociados a la edad, que aumentan la vulnerabilidad del anciano, conducen frecuentemente al desarrollo de síndromes geriátricos específicos así como y patologías crónicas específicas del anciano.Todo lo cual puede deteriorar la calidad de vida, producir incapacidad y finalmente llevar a la muerte.

Prevalencia de la fragilidad.

La prevalencia es elevada y varía según la edad de los sujetos incluidos, la población estudiada, las patologías subyacentes y las escalas diagnósticas empleadas. En Estados Unidos la prevalencia de fragilidad en sujetos mayores de 65 años, de ambos sexos, que viven en la comunidad, oscila desde el 4% al 16 %. Es mas frecuente después de los 90 años (de 90 a 94 años fue del 24% y en los mayores de 95 años del 39,5) (9) y en los sujetos con cáncer (hasta el 43% en los sujetos con cáncer (1-5) en un estudio en USA). se influencia con el tipo de medida, así una revisión sistemática realizada en 2.012 de 15 estudios (44.894 pacientes) que definieron la fragilidad sobre la base de aspectos físicos solo, encontraron prevalencia del 9,9%, mientras que en ocho estudios (24.072 participantes) (7) que incluyeron en la medida aspectos psicosociales fue del 13,6%. El estudio Europeo “the Survey of Health, Ageing, and Retirement in Europe” [SHARE]) que comparo 8 escalas diagnosticas de fragilidad encontró una prevalencia que osciló entre 6 a 44 % en sujetos de 50 a 104 años (8). Aún es más elevada la prevalencia de la prefragilidad que oscila entre el 28% al 44 %. Por tanto, la fragilidad es una situación muy frecuente del anciano, de gran importancia sanitaria que, por consiguiente, debe conocerse.

Causas de la fragilidad.

La causa de la aparición de la fragilidad y de su diferente progresión de un sujeto a otro es desconocida. Algunos autores consideran que el déficit de hormonas sexuales de la hormona de crecimiento y de la hormona estimulante del tiroides (TSH) puede jugar algún papel en el desarrollo de la fragilidad, pero esta aun por demostrar.

Manifestaciones clínicas de la fragilidad.

Los pacientes frágiles se presentan en la clínica frecuentemente con síntomas poco específicos, incluyendo: debilidad, fatiga. Además, así como tolerancia reducida a las intervenciones médicas y quirúrgicas, las cuales suelen evolucionar de forma desfavorable. Estos pacientes desarrollan frecuentemente síndromes geriátricos y patologías crónicas específicas de la edad avanzada que deterioran la capacidad funcional y la calidad de vida. Por lo general, él deterioro es progresivo (en mayor grado cuanto mayor es el número de alteraciones subyacentes) y lleva a la incapacidad del sujeto y finalmente a la muerte. Por consiguiente, es fundamental estar alerta de la presencia de fragilidad y conocer sus riegos asociados, ya que el cuidado apropiado de esta clase de pacientes vulnerables puede mejorar el pronóstico.

Riesgos asociados a fragilidad.

Tras ajustar para la presencia de co-morbilidades subyacentes, la fragilidad predice el aumento de fracturas de cadera, la incapacidad y las hospitalizaciones futuras. También predice el pobre desenlace de los trasplantes renales, la evolución de la cirugía general y de la cardiovascular. La fragilidad es el marcador de la aparición de otros síndromes geriátricos incluyendo: caídas frecuentes, fracturas, delirio, deterioro cognitivo e incontinencia. Además, la fragilidad se asocia a mortalidad aumentada y a un mayor número de intentos de suicido que los pacientes sin este diagnóstico.

Evidencia medica del riesgo

En el estudio longitudinal Women’s Health Initiative Observational la mortalidad fue significativamente mayor en aquellos que basalmente tenían fragilidad comparados con los que no la padecían (Razon de riesgo (RH) = 1.71). En un estudio en hombres la mortalidad fue el doble en hombres frágiles que robustos (RH 2.05). Otro estudio europeo encontró tasas de mortalidad de 3 a 5 veces mortalidad más elevada en los sujetos clasificados como frágiles que los que no tenían este diagnóstico. En el análisis de datos del estudio Longitudinal Aging Study Amsterdam que incluyó 2.874 adultos de 64 a 84 años, seguidos durante 21 años, los pacientes con un índice de fragilidad ≥ 0.25 de los 32-puntos, se asoció con mayor mortalidad a los cuatro años que aquellos que tenían menor índice [RR] 2.79. En un estudio de cohortes de dos millones de veteranos de 65 años o mayores, el índice de suicidios fue mayor en los pacientes con fragilidad medida por el índice de fragilidad que en los que no tenían este diagnóstico

Tipos de fragilidad.

Se admiten dos clases de fragilidad que han tenido influencia en las múltiples herramientas de medida de este proceso.

  1. Fragilidad física. Este tipo se desarrolló para incluir síntomas y sinos representativos (como fatiga, baja actividad, pérdida de peso y marcha lenta) de los adultos viejos de la comunidad que eran más vulnerables y sometidos a problemas adversos de salud.
  2. Fragilidad por acumulación de déficit o índice de fragilidad. este tipo identifica los adultos más frágiles y vulnerables a través de co-morbilidades y enfermedades crónicas acumuladas.

En ambos casos la fragilidad avanzada es consistente con avanzada vulnerabilidad.

El diagnóstico de sospecha de fragilidad.

Debe establecerse ante la constatación en el sujeto de ciertos indicadores que sugieren su presencia. Son de dos tipos:

  1. Clínicos: la edad extrema (> 80 años), la presencia de síndromes geriátricos específicos y/o co-morbilidades subyacentes previamente (señalados seguidamente), la inestabilidad de la marcha y las caídas frecuentes, el sedentarismo, la perdida de altura, la hipotermia.
  2. Analíticos: la albumina menos de 3 g/L. y la pertenencia al grupo de homocigóticos para la ApoE4.
Los síndromes geriátricos específicos.

Losprincipales son: 1) Alteración del estado general (anorexia, pérdida de peso) 2) Sarcopenia (disminución de la masa y fuerza muscular), 3) Capacidad funcional disminuida, 4) Síndromes dolorosos variados, 5) alteraciones digestivas (regurgitación, Incontinencia y estreñimiento), 6) alteraciones de la marcha, caídas, inmovilidad, 7) deterioro cognitivo, delirium, depresión, 8) Alteraciones sensoriales (vista y oído) y 9) ulceras de presión.

Las enfermedades crónicas frecuentes.

Las principales son: Enfermedad Pulmonar obstructiva Crónica (EPOC), Arteriosclerosis asintomática y sintomática, Depresión y ansiedad, Demencia y enfermedad de Parkinson, Diabetes mellitus tipo 2, Insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular, Insuficiencia renal, Osteoporosis, Anemia no refractaria. Son de fácil diagnostico pues sus criterios diagnósticos están bien establecidos.

El diagnostico de fragilidad.

Se establece tras la realización de las pruebas que en los ensayos clínicos bien diseñados han sido validadas para el diagnóstico de dicho síndrome. Especificamos a continuación las que empleamos en consulta.

1. Prueba de levantarse, andar y volverse a sentar (time up and go) (TUG).

Esta prueba permite medir la fragilidad de los sujetos y su riesgo de caídas. Consiste en cronometrar el tiempo que tarda una persona en levantarse de una silla con reposabrazos, caminar 3 metros, girarse, regresar a la silla y sentarse de nuevo. La prueba se realizará una vez como ensayo a fin de que la aprenda el paciente. Después se repetirá en dos ocasiones, recogiendo el menor tiempo de las dos pruebas. Se diferencian las siguientes categorías diagnósticas:

  1. Prueba normal ………………………….……………. tarda < de 10s
  2. Fragilidad presente ………………..…………………. tarda de 10 a 19 s
  3. Riesgo de caídas ……………………….……..……… tarda de 20 a 29 s
  4. Fragilidad y riesgo de caídas …………………………..tarda > 30 s
2. Velocidad de la marcha.

Consiste en pedir al sujeto que recorra 4, 5 o 6 metros a su marcha habitual y se cronometra el tiempo que tara en el recorrido. Deben recogerse dos intentos y elegiremos el de más velocidad. Se considera:

  • Marcha normal una velocidad > 0,8 metros segundo
  • Marcha de fragilidad la velocidad menor de 0,8 metros por segundo.
3. Escala de FRAIL.

Este autor estableció una escala de puntos para facilitar el diagnóstico de fragilidad que es muy útil en la práctica diaria. Mide y puntúa los siguientes parámetros:

  1. Fatiga. Cuando ha sentido fatiga la mayoría, o todos los días, durante el último mes se dará un punto, de lo contrario 0 puntos
  2. Resistencia. Si es capaz de subir sin ayuda 10 escalones 1 punto, si no 0 puntos.
  3. Deambulación. Si puede caminar 200 metros sin ayuda 1 punto, si no 0 puntos.
  4. Comorbilidades. Si tiene 5 o más de las siguientes enfermedades crónicas siguientes (hipertensión, diabetes, canceres no cutáneos, EPOC, angina o infarto de miocardio, fallo cardiaco congestivo, asma, artritis, Ictuc e insuficiencia renal crónica) 1 punto. Cuando tiene menos de cinco enfermedades 0 puntos
  5. Pérdida de peso. Si ha tenido pérdida de peso mayor del 5 % de su peso habitual, durante el último año 1 punto, si no cero puntos.
La puntuación de la escala de FRAIL.
  1. Estado de salud robusto: 0 puntos
  2. Prefragilidad: de 1 a 2 puntos
  3. Fragilidad: de 3 a 5 puntos.

4. Batería de función física corta (Short Physical Performance Battery).

Es la prueba más completa de la valoración del anciano. Valora el equilibrio, la marcha, y la movilidad. Es muy útil en clínica, ya que predice la robustez del paciente, su fragilidad y el riesgo de caídas.

1.- Pruebas de equilibrio (pies juntos, semi-tándem y tándem)

1.- Posición en pies juntos. mantenido durante 10 segundos….….….…1 punto

2.- Posición en semitándem. mantenido durante 10 segundos ……..… 1 punto

(semitándem: talón de un pie a la altura del dedo gordo del otro)

3.- Posición en tándem (un pie delante del otro tocándose punta-talón) mantenida durante:

10 segundos ……………….…………….………………………. 2 puntos

3 a 9,99 segundos ………………………….………….…….. 1 punto

< 3 segundos ……….……….………..………………………….. 0 puntos

2.- Prueba de velocidad de la marcha.

Consiste en medir el tiempo empleado por el sujeto en caminar 4 metros, diferenciando las siguientes categorías de tiempo:

Tiempo empleado < 4,82 s ……………………………..……….………… 4 puntos        

Tiempo empleado de 4,82 a 6,2 s …………………….…………..…….. 3 puntos

  Tiempo empleado de 6,21 a 8,70 s …………………………………..….. 2 puntos        

Tiempo empleado > 8,70 s …………………………………….……………… 1 punto

  No puede realizarlo ………………………………………….……………………. 0 puntos

3. Prueba de levantarse de la silla.

Se pide que el sujeto cruce los brazos sobre el pecho e intente levantarse de la silla. Cuando puede realizarlo, se pide que se levante cinco veces, lo más rápido que pueda y se cronometra el tiempo que tarda en realizarlo. Debe realizarse en dos ocasiones y se recogerá el menor tiempo registrado

            Tiempo < 11,19 s ……………………………… .…… 4 puntos        

Tiempo entre 11,2 – 13,69 s………..…… ……. 3 puntos

            Tiempo entre 13,7 -16,69 s ………… …..……. 2 puntos           

Tiempo > 16,7 s …………………………… ………… 1 punto

            Mas de 60 segundos, no puede realizarlo.. 0 puntos.

La puntuación oscilará entre 0 y un máximo de 12 puntos, sumando los alcanzados en las tres pruebas.

Menos de 10 puntos indica fragilidad y menos aún riesgo elevado de discapacidad y de caídas. Así como de mortalidad elevada.

Comentario final.

Estas pruebas son fáciles de realizar, incluso pueden ser realizadas por los familiares y cuidadores. Por consiguiente, nos parece muy importante que los familiares o cuidadores de pacientes de edad avanzada las conozcan y las realicen periódicamente. Sobre todo siempre que encuentren las alteraciones que sugieran fragilidad como son: clínica nueva inespecífica, aparición de síndromes geriátricos o acumulación de enfermedades crónicas.  Cuando las pruebas de fragilidad sean equivocas o positivas acudirán al Internista o Geriatra. Esta estrategia pueden ser muy importantes en el diagnóstico precoz de fragilidad de estos pacientes que deberá iniciar las medidas preventivas pertinentes, las cuales mejoraran o disminuirán la progresión.

Envejecimiento corporal.

Concepto de envejecimiento.

El envejecimiento es un proceso natural que, en mayor o menor grado, ocurre en todas las personas, consistente en deterioro corporal progresivo. Este incluye las siguientes alteraciones: 1) Aumento del porcentaje de grasa corporal, hasta un grado patológico (adiposidad), 2) pérdida de masa muscular y fuerza muscular, hasta un grado patológico (sarcopenia), 3) disminución de la densidad de la masa ósea, hasta un grado de osteoporosis, 4) deterioro de las funciones de los diferentes órganos y sistemas corporales, hasta insuficiencias patológicas y 5) Disminución de las defensas fisiológicas e inmunológicas con infecciones frecuentes y otros problemas.

El proceso de envejecer.

Este proceso de deterioro se inicia una vez alcanzada la capacidad funcional máxima, generalmente, a partir de la quinta década. A partir de esta edad progresa paulatina e inexorablemente hasta el fallecimiento. El ritmo de progresión es diferente para cada persona (unos envejecen antes y otros después) y, en un mismo individuo, el envejecimiento es diferente para cada uno de sus órganos y funciones corporales. De tal forma que, en la mayoría de las personas, la edad cronológica no va pareja con la edad funcional o fisiológica de sus órganos y sistemas.

Cambios del sujeto con la edad.

Según avanza la edad acontecen los cambios corporales señalados previamente. Es importante conocerlos pues solo así podremos controlarlos, sobre todo cuando son patológicos mediante prevención adecuada (obesidad, fragilidad, sarcopenia, osteoporosis, alteraciones de la función orgánica). Esta es la principal justificación de este escrito. Los principales cambios se especifican a continuación:

1.- Tejido adiposo.

Inicialmente se creía que el tejido adiposo tenía como única función el almacenamiento de la grasa. Sin embargo, hoy sabemos que también es un verdadero órgano endocrino, ya que libera substancias como la leptina, la adiponectina. Estas son hormonas que contribuyen al control corporal de los depósitos grasos y su liberación en momentos apropiados, como el ayuno o el ejercicio intenso. Todo esto ha cambiado el concepto que teníamos de este tejido

Clases de tejido adiposo.

Existen tres clases de tejido adiposo (TA) con funciones diferentes; 1) el TA blanco o de almacenamiento graso; 2) el TA marrón o pardo, encargado de la termogénesis (generación de calor) corporal y; 3) el TA veis o de transición que es capaz de cambiar a unos de los anteriores, dependiendo de los estímulos que reciba. El tejido adiposo blanco se distribuye fundamentalmente en dos compartimentos el subcutáneo, metabólicamente estable y el perivisceral (intraabdominal e intratorácico) metabólicamente más activo que el anterior. Estos tejidos grasos periviscerales son los fundamentales responsable de las alteraciones metabólicas asociadas a la obesidad (hiperglucemia y dislipemia) y del riesgo cardiovascular aumentado.

Cambios del tejido adiposo con la edad.

A partir de la cuarta década, en la mayoría de los sujetos se produce un incremento del tejido adiposo blanco (acumulo graso) que se traduce en un incremento del porcentaje graso del peso corporal. Dicho acumulo es diferente según el sexo. En los hombres se acumula principalmente en el abdomen, mientras que en las mujeres lo hace en las mamas, pelvis y raíz de los muslos. Normalmente suele acumularse 1 kilo año, es decir 10 kg cada década. Cuando el acumulo no se controla ocurre obesidad. En cuanto al tejido adiposo marrón ha sido señalado por algunos autores que disminuye, incluso desaparece con la edad, disminuyendo el gasto calórico. Sin embargo, datos recientes indican que persiste en la edad adulta en mayor o menor porcentaje. Este puede jugar un papel importante en el desarrollo de la obesidad. Por el contrario, sabemos poco del tejido de transición o veis.

2.- El tejido músculo-esquelético.

2.1. El músculo.

Hoy sabemos que el musculo, además de su función mecánica es un órgano secretor de múltiples substancias como la irisina y la adiponectina. Estas intervienen en el metabolismo intermediario de hidratos de carbono y grasas y tiene un papel es fundamental en el desarrollo de la obesidad y la diabetes. Sabemos que con el transcurso de la edad en el musculo estriado acontece disminución en el número y tamaño de las fibras musculares, lo que se traduce en una pérdida de masa y fuerza muscular (sarcopenia)que favorece el desequilibrio y las alteraciones de la marcha y las caíidas. La sarcopenia puede acompañarse de deposito de grasa ectópica en el musculo. Esto se ha relacionado con la resistencia a la insulina causa de la obesidad, la diabetes.

2.2. El hueso.

En el hueso, según avanza la edad, acontece disminución de la densidad de masa ósea (DMO) debido principalmente a aumento de la reabsorción ósea sobre la formación. Fundamentalmente, se observa en de la columna, humero y cadera. Puede medirse mediante densitometría Dexa que permite el diagnostico de situaciones de DMO disminuida como son: osteopenia (T-escore entre -1 y -2,5) y osteoporosis senil (T-escore menor de -2,5). Estas dos situaciones favorecen las fracturas patológicas

3.- Alteraciones en los Sistemas orgánicos corporales

3.1.- Aparato pulmonar.

Los pulmones al avanzar la edad sufren una disminución de su elasticidad que se traduce en alteraciones funcionales como son: disminución de la capacidad vital (CV), de la capacidad inspiratoria máxima y aumento del volumen residual. El deterioro funcional de estos cambios esta agravado por perdida de fuerza de los músculos intercostales y la rigidez de la caja torácica debido a calcificaciones de las articulaciones. También pueden producirse alteraciones de la función de los cilios bronquiales que pueden dificultar la expulsión de secreciones y deteriorar la evolución de las infecciones.

Evidencia medica.

Según estudios de Flesher y colaboradores el volumen espiratorio en un segundo (VEMS1) tras expiración forzada, disminuye a partir de los 30 o 40 años. En los fumadores en 20-25 ml cada año, mientras que en los fumadores la disminución es mayor, hasta 50 ml. Por consiguiente, en los fumadores es muy frecuente la aparición de Enfermedad Pulmonar Obstrúctiva Crónica (EPOC), una de las patologías mas frecuentes de la edad avanzada. Su diagnostico se establece ante una relación del volumen expirado en el primer segundo con la capacidad vital (VEMS1/CV) menor de 0,7 que deberíar a realizarse en todos los fumadores. La fibrosis pulmonar con sus crepitantes basales característicos es menos frecuente.

3.2.- Sistema cardiovascular.

Según avanza la edad se observa perdida de células cardiacas musculares y del sistema de conducción. La alteración del tejido de conducción se traduce en aumento de enfermedad del seno (o síndrome taquicardia bradicardia), aparición de extrasístoles, trastornos de la conducción aurículo-ventricular de cualquier grado y Fibrilación Auricular. La pérdida de fibras contráctiles aumenta la frecuencia de miocardiopatía y la insuficiencia cardiaca (IC). Además, se observa perdida de elasticidad vascular con fibrosis y calcificaciones valvulares que se expresan por tonos piantes inespecíficos que no suelen tener repercusiones clínicas. También los vasos pierden elasticidad haciéndose más rígidos, lo que se traduce en hipertensión arterial sistólica muy característica de esta edad. El endotelio sufre alteraciones que favorecen el trasiego de lípidos a la íntima favoreciendo la formación de placas de ateroma y, por tanto, del desarrollo de cardiopatía isquémica

3.3.- Sistema nervioso central.

Al avanzar la edad se observa atrofia cerebral (disminución del peso) con agrandamiento de los ventrículos cerebrales, al parecer mayor en los hombres. Se acepta que la reducción de neuronas es moderada y que se afectan selectivamente ciertos territorios, como la sustancia nigra y el hipocampo, lo que se correlaciona con aumento de los movimientos extrapiramidales y la pérdida de memoria asociada a la edad. Junto a lo anterior se producen alteraciones en los neurotransmisores, sobre todo de la acetilcolina con disminución de las fibras colinérgicas. Estas alteraciones se traducen en alteraciones de la memoria, del estado cognitivo y de otras funciones cerebrales que se ven alteradas con la edad. Es importante saber que estas alteraciones tienen valor limitado para el diagnóstico de vejez o trastornos patológicos, pues existe un gran solapamiento entre el envejecimiento y la demencia

3.4.- Sistema digestivo.

La edad avanzada asocia falta de salivación normal y de piezas dentarias que dificultan la masticación la formación del bolo alimenticio y la deglución. Además, en la edad avanzada son frecuentes los espasmos esofágicos (a veces favorecidos por divertículos esofágicos) que pueden simular isquemia coronaria.

Alteraciones frecuentes en la edad avanzada

El reflujo gastroduodenal, probablemente por alteración del esfínter esófago gástrico. En el estómago es frecuente la gastritis atrófica, generalmente, en relación con el Helicobacter pylori, así como el déficit de factor intrínseco con déficit de B12 y los ancianos son más susceptibles a las complicaciones de los AINEs. Los divertículos colónicos son frecuentes y pueden complicarse con obstrucción de la boca diverticular e infección (diverticulitis). La angiodisplasia colónica que es la causa mas frecuente de hemorragia digestiva. Finalmente, la poliposis intestinal relacionada estrechamente con el cáncer de colon, cuya exéresis sirve de prevención de dicha patología. Cribado de CA de colon obligatorio.

3.5.- Sistema genitourinario.

La masa renal se reduce paulatinamente con la edad, de tal forma que a los 80 años la reducción es del 30%, simultáneamente disminuye la perfusión renal. Ambas alteraciones reducen el filtrado glomerular en porcentajes del 40 al 50%, favoreciendo la IRC (FG < 60 ml/1,73 m2). Estas alteraciones dificultan la eliminación de fármacos que obligan a reducir la dosis en ocasiones. La médula renal sufre fibrosis disminuyendo la capacidad de concentración de la orina que se expresara como isostenuria que puede favorecer los episodios de deshidratación en situaciones de aporte limitado. Finalmente pueden producirse alteraciones del metabolismo de la vitamina D por falta de la segunda hidroxilación a 1,21 di-hidroxi-vitamina D, su forma activa, con consecuencias sobre la mineralización ósea.

3.6. Sistema inmune.

Con la edad aparecen ciertas alteraciones que pueden justificar el mayor numero de infecciones de enfermedades autoinmunes y canceres observados en la edad avanzada. En primer lugar, en relación con la involución del timo podría existir una disminución de las células asesinas (natural killer). Se ha informado también de una producción alterada de algunas citocinas, con aumento de la interleucina 6 y disminución de la Il-2. Finalmente, en estos pacientes es más frecuente la aparición de autoanticuerpos que puede ser debida a una hiperactividad de los linfocitos B que no están adecuadamente inhibidas por las células T. de hecho en estos pacientes son más frecuentes las gammapatías monoclonales. Estas cuando el componente M es pequeño el paciente esta asintomático se conocen como benignas, pero otras son de significado incieto (GMSI), incluso en algunos casos, aproximadamente 2%, pueden dar origen a mielomas.

Ritmo de envejecimiento.

Las alteraciones previas son más marcadas en unos sujetos que en otros y es importante conocerlas, ya que pueden retrasarse en aquellos sujetos que hacen una prevención correcta del envejecimiento. Esta prevención debe comenzar en edades medias de la vida, sobre la base de la siguiente premisa: “cuanto mayor y más tarde se alcance la capacidad funcional máxima más tarde se alcanzará el envejecimiento significativo de los órganos y aparatos”. Un aspecto importante de la prevención es abandonar los hábitos tóxicos asociados al envejecimiento como el tabaco el alcohol y las drogas recreativas. De la misma forma debemos realizar una dieta apropiada y ejercicio regular, ya que se ha demostrado que el musculo es un órgano secretor de sustancias que mejoran muchas funciones metabólicas y disminuyen el riesgo de la mayoría de las enfermedades crónicas.

Tipos de envejecimiento.

Existen tres formas de envejecimiento: 1) El envejecimiento normal que es el envejecimiento en las personas sanas no sometidas a prevención; 2) El envejecimiento saludable que es observado en personas sanas que realizan medidas preventivas de este proceso. Las medidas principales consisten en realizan un régimen dietético y un nivel de ejercicio apropiados. Evitar los tóxicos, como el tabaco y el alcohol en exceso. Controlan sus factores de riesgo cardio-metabólicos, osteoporóticos y de caídas. Realizar cribado y prevención adecuada del cáncer y 3) El envejecimiento patológico que es el determinado por la existencia en el sujeto de enfermedades (congénitas o adquiridas) que lo aceleran y sin medias preventivas adecuadas. El objetivo de este escrito es que las personas aprendan a conocerlas para poder acudir temprano a su Internista o Geriatra para que frenen la progresión en un momento temprano del proceso.

Medidas no dietéticas preventivas del cáncer

Modificaciones del estilo de vida no dietéticas

Previamente hemos revisado la relación de los cambios en los hábitos dietéticos y la prevención de algunos tipos de cáncer.  En el actual escrito nos ocuparemos de revisar otras modificaciones del estilo de vida también beneficiosas, así como otras medidas preventivas eficaces como son: los hábitos tóxicos, el tratamiento de los factores de riesgo (cardio-metabólicos y físicos), las vacunaciones de microorganismos relacionados con cáncer, los medicamentos y las intervenciones que han resultado beneficiosas.

1. Modificación del hábito tabáquico.

En un estudio informado en el 2004 (15) este hábito fue responsable del 21% de las muertes por cáncer en el mundo y el 30% en los Estados Unidos. Ademas, la mitad de los fumadores murieron de enfermedades relacionadas con el tabaco y los fumadores viven de media 13 años menos que los no fumadores. El tabaco incrementa entre 10 y 20 veces la frecuencia de cáncer de pulmón y también puede estar implicado en otros tipos de cáncer: canceres de la cavidad oral, senos, nasofaringe, laringe, esófago, páncreas, hígado, estomago, cuello uterino, riñón, intestino grueso y vejiga. El daño corporal se asocia principalmente con el consumo de cigarrillos, pero también ocurre con el hábito de fumar puros y pipas, así como con la exposición pasiva al humo del tabaco. Además, se ha asociado en otro estudio a la incidencia aumentada de leucemia en los adultos (16)

Beneficios de la retirada del hábito de fumar

A cualquier edad, la abstinencia del tabaco se sigue de múltiples beneficios que se observan rápidamente tras la retirada y, lo más importante, disminuye la morbilidad y la mortalidad de los fumadores. Por otra parte, no solo disminuye la incidencia de cáncer primero, sino también la de segundo cáncer relacionado con el tabaco. Conseguir la abstinencia es difícil, pero se beneficia del empleo de medicamentos que han resultado eficaces: sustitutos de nicotina, bupropion y varaciclina

2. Evitar el consumo de Alcohol.

El consumo de alcohol Incrementa el riesgo de múltiples cánceres. Los mecanismos implicados han sido múltiples (17): penetra las membranas celulares, aumenta el nivel de estrógenos, impacta en el metabolismo del ácido fólico, en la metilación del DNAS y produce acetaldehído un identificado carcinógeno.

¿Es saludable alguna dosis de alcohol?

En pacientes sin comorbilidades las guías federales de Estados Unidos establecen que mejora las ECV la toma e 20-30 gramos de alcohol en hombres y 10-20 gramos de alcohol en mujeres que no tengan contraindicaciones. La toma de alcohol en exceso a las cantidades señaladas se asocia a morbilidad y mortalidad aumentadas, incluyendo: canceres (esófago, cabeza y cuello, hepático y mama, el folato puede disminuir el riesgo) cirrosis y pancreatitis, osteoporosis, accidentes y traumas, gota, complicaci0nes hematológicas y del comportamiento (dependencia, violencia y suicidio)

Las contraindicaciones de la ingesta de alcohol

Las principales son: embarazo, historia familiar o personal de alteraciones relacionadas con el uso de alcohol, y enfermedades hepáticas o pancreáticas relacionadas con e alcohol. Algunas alteraciones como la esofagitis o gastritis hacen recomendable limitar o evitar la toma de alcohol. Finalmente, los abstemios no es recomendable que comiencen a tomar alcohol.

2. La promoción de la actividad física.

La vida sedentaria se estima que es responsable del 5% de las muertes por cáncer. Ha sido señalado que el ejercicio disminuye este problema, por tanto, es muy recomendable recomendar realizar ejercicio físico mantenido.  Sin embargo, desconocemos la cantidad necesaria de ejercicio para producir dicho beneficio. Tampoco conocemos la eficacia del ejercicio cuando se realiza en diferentes periodos de la vida. Por ejemplo, en la adolescencia puede proteger del cáncer de mama.

Los mejores datos de eficacia del ejercicio.

En los ensayos realizados son contra el cáncer de colon y mama. En un metaanálisis de 52 estudios (18) que comparo sujetos más activos contra menos activos se encontró un 24% reducción en el cáncer de colon (RR 0.76, IC del 95%: 0.72-0.81). Un subsiguiente metaanálisis de 21 estudios dio igual beneficio para cáncer de colon proximal y distal (19). En otro metaanálisis el incremento de actividad asocio una reducción del 16% en el riesgo de desarrollar pólipos adenomatosos de colon (RR 0.84, IC del 95%: 0.77-0.92) (20). También con el ejercicio se ha reducido el riesgo de cáncer de próstata (21) en sujetos que sufrieron biopsia y el de mama en mujeres premenopáusicas (22) y en el grupo total (23). Los mecanismos protectores del cáncer son aún desconocidos. Sin embargo, el beneficio del ejercicio esta consolidado.

El programa de ejercicio recomendable.

Existen varias clases de ejercicio y cada una tiene un tipo de utilidad. El ejercicio aerobio (relajación y contracción) mejora la capacidad respiratoria y cardiovascular, el anaerobio, realizado contra resistencia (contracción) mejora la masa muscular y fuerza y mixtos asocian ambos beneficios. También son recomendables los ejercicios de equilibrio y movilidad, sobre todo en la edad avanzada.

Requisitos de un programa de ejercicio.

El programa de ejercicio idóneo debería incluir ejercicios que mejoren la capacidad cardiorrespiratoria, la fuerza muscular, el equilibrio y la movilidad. Y debe considerar la regla nemotécnica de FITT, a saber: 1) Frecuencia. Número de días de ejercicio cada semana (ideal 3 o más), 2) Intensidad: moderada o grande (alcanzadas gradualmente) una intensidad inicial de 3 equivalentes metabólicos (MET); 3) Tiempo: número de minutos por sesión (idealmente 35 o más); 4) Tipo. Preferentemente aeróbico (caminar, jogging, bicicleta) o mixto.

Los pacientes incluidos en programas de ejercicio deberían consumir una dieta rica en vegetales y frutas, proteínas en forma de carne magra o pescado blanco, grasas saludables (mono y poliinsaturadas) mientras que evita el grano refinado (pan blanco, arroz blanco, pasta, cereales refinados y edulcorados). No realizar ejercicio en el seno de enfermedades agudas, en su presencia es mejor reposar y después reanudar el ejercicio paulatinamente.

3. El control de los factores de riesgo de cáncer

3.1. Control de la Obesidad.

El exceso de peso ha sido asociado a riesgo aumentado de 13 tipos de cáncer (24). Afortunadamente, los métodos de pérdida de peso, incluyendo la cirugía bariátrica (CB) han asociado descenso de la mortalidad por cáncer. Así, en un estudio retrospectivo, la cirugía bariátrica se asoció a una reducción del 60% en la mortalidad por cáncer (5,5 contra 13,3 muertes por 10.000 personas año), durante siete años de control (25). En otro estudio se asoció a 33% reducción del riesgo total de cáncer, con mayor reducción en los canceres relacionados específicamente con el exceso de peso (colon, mama en las premenopáusicas, endometrio y páncreas (26). Un análisis realizado por la International Agency for Research on Cancer (IARC) encontró también que la CB disminuía el cáncer de endometrio y mama.

La pérdida de peso no quirúrgica

Esta perdida de peso también asocia reducción del riesgo de cáncer. En el Nurses’ Health Study, la pérdida de peso sostenida de 22 libras o mas en mujeres que no habían usado THS tuvieron menor riesgo de cáncer (27). En dos estudios del Women’s Health Initiative, tras un control medio de 11,4 años, las mujeres que perdieron peso, comparadas con las de peso estable, tenían un 29% menor riesgo de cáncer de endometrio ([HR] 0.71, IC del 95%, 0.54-0.95) y 12% menor riesgo de cáncer de mama postmenopáusico (HR 0.88, IC del 95% 0.78‐0.98) (28,29). Los ensayos en obesos de agonistas de los receptores GLP-1 simples y dobles con GIP no han encontrado clara disminución de cáncer. Lógicamente serán beneficiosos dada su eficacia

3.2. Control de la glucemia. 

Fue informado que, tanto la insulina como los factores de crecimientos similares a la insulina favorecen la proliferación celular. Sobre esta base se consideró que el hiperinsuinismo puede promover el desarrollo de ciertos canceres (30). De hecho, un riesgo incrementado de ciertos canceres ha sido asociado con diabetes de tipo 2 (31). Los diabéticos tienen riesgo dos veces mayor de cáncer de hígado, páncreas, endometrio y levemente mayor riesgo de canceres de colon mama y vejiga. Sin embargo, el riesgo de cáncer total es disminuido en diabéticos (32).  Sin embargo, los estudios e carga glucémica y riesgo de cáncer de mama y colon demuestran resultados mixtos  (33)

4. Evitar la exposición Ambiental

La Exposición a las radiaciones ultravioletas solares es la principal causa de los canceres de piel, tanto de tipo melanomatoso como no melanomatoso (34). Las radiaciones ultravioletas producen dos alteraciones corporales que favorecen el desarrollo del cáncer, a saber: 1) causan mutaciones genéticas que pueden favorecer la proliferación celular  y 2) pueden interferir con la función reparadora del Sistema Inmune cutáneo, limitando la capacidad corporal de eliminar las células anormales. La exposición ultravioleta en las camas solares se consideran carcinógeno humano, con incremento en el riesgo de del 75% de melanoma en personas que lo usan antes de los 35 años (35).

Las principales recomendaciones para protegerse de las radiaciones solares son: limitar el tiempo d exposición al sol, sobre todo entre las 10 de la mañana y las cuatro d la tarde, llevar sombrero, gafas de sol y otras prendas protectoras. También deben usar factores de protección solar de 30 o mas altos. En la niñez, la protección en los periodos de más alta exposición es muy importante.

5. Prevención de infecciones relacionadas con cáncer.

Han sido establecidas múltiples relaciones entre las infecciones (de transmision sexual y no sexual) y distintos tipos de cáncer, que tendremos que prevenir mediante medidas que impidan el contagio y las medidas de preexposicion, así como las vacunaciones. Las principales enfermedades son:

  1. Virus del papiloma humano (36) relacionado con el cáncer de cuello uterino, región anogenital y canceres escamosos de la cabeza y el cuello. afortunadamente existe una vacuna eficaz.
  2. Virus de la hepatitis B y C con hepatocarcinoma. (37) del primero existe vacuna y del segundo terapéutica muy eficaz
  3. Virus linfotrófico de células T humano (HTLV-1) con leucemia de linfocitos T (38) y Virus de la inmunodeficiencia humana con el sarcoma de Kaposi, linfomas no -Hodgkin y otras malignidades no definitorias de SIDA (38, 39). son situaciones raras
  4. Virus del Herpes tipo 8 y sarcoma de Kaposi y linfoma primario. (40) y el Epstein-Barr virus y linfoma de Burkitt. existe vacuna.
  5. Helycobacter pylori con cáncer gástrico (incluido el tipo MALT) y gastrointestinales (41). Existe tratamiento antibiotico eficaz
  6. Los trematodos hepáticos colangiocarcinomas y carcinomas hepáticos (42)

Los regímenes de ayuno

Las fuentes de energía celular.

Las células utilizan dos fuentes principales de energía que son la glucosa y los ácidos grasos libres (y sus derivados) La primera se utiliza después de la ingesta, durante el periodo postprandial que dura entre 4 y 6 horas. Los ácidos grasos libres se utilizan trascurridas 6-8 horas desde la ingesta, durante el periodo denominado de ayuno. El cambio de fuente energética es debido a cambios en el metabolismo celular durante el ayuno que, a su vez, estan relacionados con cambios hormonales y enzimáticos. Estos cambios durante el ayuno favorecen el adelgazamiento y la resistencia al estrés de las células, así como en la mejoría de múltiples enfermedades como la obesidad y otras enfermedades crónicas. Este periodo de ayuno es de gran importancia terapéutica en la obesidad, motivo por el que nos ocupara en este escrito.

El periodo de ayuno.

Denominamos así, al periodo metabólico que sigue a la ausencia de toma de alimentos por lo menos de 6-8 horas. En este periodo ocurren varios cambios metabólicos: primero, trascurridas unas 4-6 horas desde la última ingesta la glucemia, que inicialmente se elevo (hiperglucemia postprandial), ha sido captada por las células dianas de la insulina y recupera sus niveles anteriores a la ingesta (glucemia basal). Consecuentemente, disminuyen la liberación de insulina por el páncreas que también recupera sus niveles basales. En este momento solo se obtiene glucosa de la glucogenolisis hepática, pero solo puede obtenerse por un corto periodo de tiempo, pues los depósitos de glucógeno hepático son limitados, aproximadamente 400 gramos. Obviamente, los depósitos se gastan si se mantiene el ayuno el tiempo suficiente. En este momento comienza el verdadero periodo de ayuno, aunque los cambios metabólicos celulares habían comenzado antes, tras el descenso de la insulina.

Los cambios metabólicos durante el ayuno

El metabolismo celular intermediario cambia cuando los niveles de insulina son mínimos, debido a que estos bajos niveles permiten que: 1) el adipocito comienza la lipolisis (o hidrólisis de los Triglicéridos almacenados) que permite obtener ácidos grasos libre (AGL) y glicerina que pasan al torrente circulatorio para ser usados por las células. Este cambio metabólico incluye varias etapas: primero, la hidrólisis de los Triglicéridos almacenados ocurre gracias a la activación del enzima sensible a la hormona del adipocito, al descender la insulina que la inhibe. Segundo, los AGL son liberados y aumentan su concentración en sangre. Tercero, el hígado aumenta la captación los ácidos grasos libres, pues depende solo del gradiente de concentración. Cuarto, en el hígado los AGL se convierten en cuerpos cetónicos, los cuales pasan a la circulación. Qinto, los AGL y los cuerpos cetónicos circulantes alcanzan las células periféricas que los captan y los oxidan en sus organelos para obtener energía y realizar sus funciones. De hecho, los cuerpos cetónicos son la principal fuente de energía para muchos tejidos durante el ayuno, especialmente el cerebro. Esto asocia, ademas de quemar la grasa depositada, como veremos, ciertas ventajas sanitarias,

Los regímenes de ayuno intermitente.

Tres regímenes de ayuno han sido ampliamente estudiados: 1) el ayuno en días alternos, 2) el ayuno dos días a la semana (ayuno 5:2) y 3) el ayuno diario intermitente o ayuno diario de mas de 12 horas. Cuando se cumplen cualquiera de estos tres regímenes el metabolismo se desplaza del uso de glucosa hacia el uso de ácidos grasos libres, cuyo metabolismo produce cuerpos cetónicos que, a su vez, son utilizados por las células. Por consiguiente, con cualquiera de los regímenes cuando se cumplen adecuadamente deben alcanzar niveles de cuerpos cetónicos elevados, entre 17-20 mM. Estos niveles disminuyen el apetito

Diagnostico de la situación de ayuno.  

la concentración de cuerpos cetónicos es diferente tras la ingesta y durante el ayuno, por tanto, conocer su concentración permite establecer el diagnóstico de dichos periodos. 1) Tras la ingesta los niveles de acetona son bajos, ya que las necesidades se cubren con la glucosa que esta elevada, así como la insulina. 2) Tras 8 a 12 horas de ayuno los niveles de cuerpos cetónicos comienzan a elevarse, alcanzando niveles de 2 a 5 mM a las 24 horas, mientras que la insulina y la glucemia están bajas. 3) Cuando se realizan regímenes de ayuno prolongado y se cumplen, antes de la nueva ingesta, se deben alcanzar niveles de cuerpos cetónicos elevados, entre 17-20 mM. Los cuerpos cetónicos deben determinarse siempre antes de terminar el periodo de ayuno.

Beneficios del ayuno intermitente.

Los estudios preclínicos y en menor número los clínicos demuestran consistentemente la eficacia del ayuno intermitente para disminuir la obesidad en relación con la utilización de cuerpos cetónicos. Ciertos estudios indican que parte del beneficio del ayuno están disociados de la perdida de peso, como la mejoría de la regulación de la glucosa, la TA, la frecuencia cardiaca y la perdida de grasa abdominal. Además, el ayuno pone en marcha respuestas celulares y sistémicas orquestadas que pueden modificar favorablemente, la expansión de la vida y la mejoría de algunas enfermedades crónicas incluyendo: la obesidad, diabetes, enfermedad cardiovascular, cáncer y procesos neurodegenerativos cerebrales.

A. Expansión de la vida.

1. En la experimentación animal.

Han sido ensayados: 1) El ayuno intermitente. En la experimentación animal dicha estrategia incrementa la expansión de la vida. Goodrick y colegas, informaron que la expansión promedio de la vida en ratas aumentaba un 80%, cuando se mantenían en un régimen de ayuno en días alternos, aunque la expansión lograda variaba según el sexo, la edad, el tipo de dieta y los factores genéticos. 2) La restricción calórica. Un metaanálisis de los datos disponibles desde el año 1.934 al 2.012 demostró que la restricción calórica incrementa la expansión media de la vida del 14% al 45% en ratas, pero solo del 4% al 27% en ratones. Hubo una relación inversa entre la reducción de la adiposidad y la expansión de la vida (29).

2. Los ensayos en humanos.

No existen datos sobre la expansión de la vida. Ha sido informado que el ayuno intermitente mejora la obesidad, la resistencia a la insulina, la dislipemia, la hipertensión arterial y la inflamación. El beneficio del ayuno parece ser más grande que el conseguido con la dieta hipocalórica sola.

B. Mejoría de enfermedades crónicas

1. Obesidad y diabetes mellitus.

En los modelos animales el ayuno intermitente mejora la sensibilidad a la insulina, previene la obesidad causada por la dieta alta en grasas y mejora la retinopatía diabética. En humanos también han sido señalados beneficios. Así, la población tradicional de Okinawa típicamente mantiene un régimen de ayuno intermitente y tiene tasas bajas de obesidad y diabetes y extrema longevidad. Generalmente consumen una dieta baja en calorías, alimentos pobres en energía, pero ricos en nutrientes como patatas duces, vegetales y legumbres. Los sujetos que siguen la dieta CRON (Calorie Restriction with Optimal Nutrition) tienen tasas bajas de Diabetes Mellitus (DM), bajos niveles de factor de crecimiento 1 similar a la insulina (un marcador de inflamación) y bajo estrés oxidativo. Un estudio multicéntrico demostró que la restricción calórica mejoro los factores de riesgo cardio-metabólicos (FRCM) en humanos no obesos.

En un ensayo, 16 participantes sanas se asignaron a un régimen de ayuno en días alternos durante 22 días y perdieron 2,5% del peso inicial, el 4% de la grasa, y redujeron un 57% la insulinemia de ayuno. En otros dos estudios de mujeres con sobrepeso (cada ensayo con 100 mujeres) se aleatorizaron para ayuno intermitente tipo 5:2 días o a un régimen de 25% reducción de la ingesta calórica, durante 6 meses. El primer grupo tenían mayor sensibilidad a la insulina y mayor disminución de la cintura abdominal.

Seis estudios cortos han demostrado que el ayuno intermitente es tan efectivo para perder peso como las dietas hipocalóricas estándar. Dos estudios recientes demostraron que la restricción calórica 4:3 (24 horas de ayuno tres veces en semana) revirtió la resistencia insulina en DM2. Sin embargo, otro que comparo ayuno alterno dieta hipocalórica y dieta control, encontró perdida de peso en los grupos de intervención, pero no en la sensibilidad insulínica, niveles de lípidos ni de TA.

2. Los trastornos cardiovasculares

El ayuno intermitente mejora múltiples indicadores de salud cardiovascular, tanto en animales como en humanos, incluyendo la Tensión Arterial, la frecuencia cárdiaca de reposo, los niveles de las lipoproteínas HDL y LDL, los niveles séricos de triglicéridos, la glucosa y la insulina, así como la resistencia a la insulina. Además, el ayuno intermitente reduce marcadamente la inflamación sistémica y el estrés oxidativo que se asocian a la arteriosclerosis. La mejoría es evidente a las 2-4 semanas del ayuno y se disipa varias semanas después de retomar la alimentación normal. El estudio CALERIE (Comprehensive Assessment of Long-Term Effects of Reducing Intake of Energy) demostró que la reducción del 12% de las calorías tomadas por un periodo de dos años mejora muchos parámetros de riesgo cardiovascular  en personas no obesas. Varady y colaboradores informaron que el ayuno alterno fue eficaz par perder peso y asociaba protección cardiovascular tanto en delgados como en obesos

3. El cancer

Moreschi and Rous describieron el efecto beneficioso del ayuno y la restricción calórica en los tumores de animales. Desde entonces numerosos trabajos han confirmado que esta estrategias reducen los tumores espontáneos en ratones, reducen el crecimiento y aumentan la sensibilidad a los quimioterápicos y la radiación. Un ensayo de restricción calórica diaria en hombres con cáncer de próstata demostró excelente adherencia, sin efectos adversos. Varios estudios incluyendo pacientes con glioblastomas sugieren que el ayuno intermitente puede suprimir el crecimiento tumoral y extender la supervivencia. Están en marcha estudios con ayuno intermitente en pacientes con tumores de mama, ovario, próstata, endometrio y colon. No existen estudio de su influencia sobre la recurrencia de tumores

4. Trastornos neurodegenerativos.

Hay una evidencia preclínica clara de que el ayuno alterno puede dilatar el comienzo y la progresión de procesos como la enfermedad de Alzheimer y Parkinson. Esta estrategia aumenta la resistencia al estrés a través de múltiples mecanismos. Además, eleva la inhibición de la neurotransmisión del GABA, lo que puede prevenir los ataques y la excitotoxicidad. Pero faltan ensayos clínicos que lo confirmen. Finalmente, en un ensayo realizado en adultos viejos con restricción calórica mejoro la memoria verbal. Otro ensayo en adultos con sobrepeso con deterioro cognitivo leve, 12 meses de restricción calórica mejoro la memoria verbal, la función ejecutiva y el estado cognitivo global. Recientemente un gran ensayo multicéntrico demostró que una restricción calórica durante 2 años mejoro significativamente la memoria.

5. Injuria de la isquemia tisular y postquirúrgica

El ayuno preoperatorio reduce el daño tisular y la inflamación y mejora la evolución de los procedimientos quirúrgicos. Un estudio multicéntrico randomizado demostró que 2 semanas de restricción energética diaria mejora el pronostico de cirugía de baypass gástrico. Esto sugiere que el ayuno intermitente antes d la cirugía puede mejorar la evolución postquirúrgica. Estudios en animales  han demostrado que el ayuno intermitente puede poteger el cerebro, el corazón, el hígado y los riñones contra las lesiones de isquemia. Sin embargo, el potencial de esta estrategia en pacientes con ictus isquémico e IAM no han sido investigados

Consideraciones prácticas.

El ayuno intermitente en cualquiera de sus formas es beneficioso, tanto o más que el producido por la restricción calórica. Por consiguiente, debe ser considerado como una estrategia imprescindible en pacientes obesos.

A pesar de los beneficios señalados, existen impedimentos en la comunidad y en los pacientes para adoptar los patrones de ayuno, las principales causas son: 1) El patrón dietético de tres tomas al día con pequeñas tomas intermedias (almuerzo y merienda) esta muy arraigado en nuestra cultura dietética. por tanto, un cambio a patrones de ayuno de cualquier tipo, raramente se contempla por los pacientes y sus doctores. 2) La abundancia de alimentos y la extensión de la propaganda para su consumo dificulta el ayuno. Mucha gente al iniciar un régimen de ayuno intermitente puede experimentar hambre (un precio que no debemos aceptar), irritabilidad y capacidad reducida de concentración durante los periodos de restricción, lo cual dificulta e cumplimiento del ayuno. Sin embargo, estos efectos secundarios por lo general desaparecen antes de un mes; los pacientes deberían ser informados, ya que mejora la adherencia. 4) Muchos médicos no tienen formación adecuada para prescribir regímenes de ayuno, por tanto, no lo recomiendan como estrategia

Conclusiones.

Estudios en animales y ensayos clínicos en humanos han demostrado que el ayuno intermitente tiene beneficios múltiples sobre enfermedades crónicas como la obesidad, DM-2, la ECV, ciertos canceres, asma, artritis y alteraciones neurológicas neurodegenerativas. Los estudios en humanos son cortos y no esta determinado el efecto prolongado. Además, se han limitado a estudiar su efecto sobre el sobrepeso en jóvenes y adultos, por lo que sus efectos beneficiosos no pueden ser extrapolados a la edad avanzada

Aunque los mecanismos responsables del beneficio son incompletamente conocidos, parece estar implicados el cambio metabólico celular hacia el uso de cuerpos cetónicos y a la resistencia al estrés celular. Dado la dificultas de adherencia de algunas personas al ayuno se deberían investigar terapéuticas que mimeticen el mecanismo metabólico desencadenado por el ayuno como Agentes que cambian el metabolismo: metformina, agentes que incrementen la proteína desacoplada mitocondrial; 2) Agentes que disparen la bioenergética mitocondrial (esteres de cetona y ribosido de nicotinamida) y 3) Inhibidores de la via mTOR (sirolimus)

Estrategias que pueden mejorar cumplimiento:

Primero, los médicos pueden aconsejar a los pacientes instaurar el régimen de ayuno intermitente progresivamente. Durante varios meses reducirán el tiempo de ayuno de 10 a 12 horas al día a 16 o 18 horas. Esto favorece el cumplimiento del régimen. Segundo, los médicos que prescriben ayuno intermitente tipo 5:2 días de dieta pueden recomendar el primer mes 1 día de 900 a 1000 calorías cada semana. El mes siguiente las mismas calorías dos días en semana. El tercer mes reducción a 750 calorías dos días en semana y el cuarto mes 500 calorías dos días en semana.

La andropausia

Concepto.

Denominamos Andropausia a la presencia, en algunas personas de edad avanzada, de un cuadro clínico similar al hipogonadismo clásico del adulto, junto con disminución de los niveles sanguíneos de andrógenos; es decir, testosterona total (TT) ≤ 3.46 ng/mL, o bien testosterona libre (TL) ≤ 72 pg/mL

Justificación del diagnóstico.

Los estudios disponibles han establecido que al avanzar la edad, en algunas personas, se producen casi de forma simultánea, dos hechos: 1) los niveles sanguíneos medios de testosterona, que se mantienen estables hasta los 40-50 años, a partir de dicha edad en algunos sujetos comienzan a descender alcanzando niveles muy bajos, mientras que el resto conservan niveles similares a los de su juventud hasta el final de la vida. 2) presentan cambios físicos y psíquicos que incluyen: disminución en la masa y fuerza muscular, disminución de la masa ósea, trastornos en la función sexual (disminución de la libido y disfunción eréctil), incremento en la grasa corporal, fatiga e incluso humor deprimido. Ante la coincidencia en el tiempo de estos dos hechos la pregunta obvia fue: ¿Están ambos relacionados? De ser así, indicaría que estos sujetos desarrollan una forma de hipogonadismo tardío, relacionado con la edad avanzada. Es a este proceso al que denominamos Andropausia.

Prevalencia de la Andropausia.

La Andropausia en sujetos anos a partir e los 65 años es relativamente frecuente (4,7%), pero es muy frecuente en los que tienen enfermedades crónicas subyacentes (79,3%). Estos resultados se obtuvieron en (TL) un estudio transversal realizado por Erenpreiss y cols en atención primaria que incluyó 1.852 hombres de 40-70 años que cumplieron dos requisitos: completar la escala de síntomas de hombres de edad avanzada (AMS) y permitir (1.222 participantes) la extracción de sangre para determinar glucosa y perfil lipídico y niveles de testosterona total y libre. Se diagnostico testosterona baja cuando la testosterona total (TT) fue ≤ 3.46 ng/mL, o bien la testosterona libre (TL) fue ≤ 72 pg/mL. los resultados fueron; 1) 402 hombres estaban sanos y 820 tenían algún tipo de enfermedad subyacente; 2) los niveles medios de testosterona fueron más elevados en sanos (media de 4,7 ng/ml) que en los enfermos (media 2,55 ng/ml); 3) Niveles bajos de testosterona tuvieron 669 hombres (55%). En los sanos el porcentaje fue del 4,7%, mientras que en los enfermos fue del 79,3%; 3) los 669 con deficiencia de testosterona tenían una morbilidad muy elevada del 97,2%. Estos resultados sugieren que deberían investigarse los niveles de testosterona en todos los pacientes con morbilidad asociada mayores de 65 años

Funciones de la testosterona.

Son varias e Incluyen acciones directas, como: 1) capacidad para realizar actividades vigorosas; 2) mantener y aumentar la masa muscular y disminuir la masa grasa; 3) facilita la erección matutina, mantener el deseo sexual e impedir la disfunción eréctil y 4) mejora el estado de ánimo. La testosterona ejerce sus funciones directas mediante la unión y activación de su receptor especifico en las células. Además, algunas acciones son indirectas y derivan de sus dos metabolitos bioactivos: la dihidrotestosterona y el estradiol. Estos diversifican y aumentan los efectos biológicos de la testosterona.

Los síntomas asociados a la testosterona baja.

Han sido realizados: 1) estudios observacionales que demostraron que los hombres con niveles bajos de testosterona asocian reducción de la masa magra y de la fuerza muscular con  aumento de la masa grasa; disminución de la actividad sexual, con menor número de pensamientos sexuales y menos erecciones espontaneas. 2) un estudio trasversal por Wu y colaboradores en 3.369 hombres, de 40 a 70 años, de la población general, encontró que se relacionan con los niveles bajos de testosterona tres síntomas sexuales (pobre erección matutina, bajo deseo sexual y disfunción eréctil) y tres síntomas generales (incapacidad para realizar actividades vigorosas, depresión y fatiga). 3) Estudios epidemiológicos han confirmado que la edad avanzada se acompaña de descenso en la densidad ósea mineral, fuerza muscular, energía, sexual función e incremento de la masa grasa, pero no establecen realción con la testosterona. .

Criterios diagnósticos de Andropausia.

Para establecer el diagnostico de Andropausia el individuo debe cumplir dos criterios: 1) Presencia de tres síntomas señalados y 2) Niveles de testosterona menores de 11 nmol/L (3,2 ng/ml).

El diagnostico debe incluir ambos criterios debido a que: 1) aproximadamente el 20% de los pacientes de edad avanzada tienen niveles de testosterona inferiores a los normales, pero no tienen síntomas y, 2) el 25 % de los pacientes con niveles normales de testosterona tienen síntomas similares a los sujetos con testosterona disminuida. Además, siempre tenemos la duda de si la testosterona baja es la responsable de los síntomas y el problema se trata de un hipogonadismo.

El consenso actual es que el diagnostico de Andropausia requiere:

  1. Presencia de más de uno de los síntomas relacionados con hipogonadismo clásico, que incluyen: alteraciones sexuales (pobre erección matutina, bajo deseo sexual y disfunción eréctil); Generales (incapacidad para realizar actividades vigorosas y fatiga); morfológicos (disminución de la masa muscular y aumento de la masa grasa y; Psíquicos (ansiedad o depresión)
  2. Testosterona Total. Igual o ≤ 3.46 ng/mL o Testosterona Libre ≤ 72 pg/mL.

 La determinación de testosterona en la edad avanzada.

La determinación sistemática de testosterona en los hombres de edad avanzada (> 65 -70 años) no se recomienda. La testosterona solo se determinará en aquellos hombres con Enfermedades crónicas subyacentes, o bien aquellos con síntomas de deficiencia androgénica, como son: perdida de la libido o disfunción eréctil; disminución de la fuerza o la masa muscular; aumento de la grasa corporal; disminución de la densidad mineral ósea y Osteoporosis y disminuida vitalidad y humor depresivo.

La terapéutica de reposición con testosterona (TRT)

La TRT no se recomienda en todos los ancianos con niveles bajos de testosterona, sino solo para los que presenten niveles bajos repetidos y alguno de los síntomas de deficiencia androgénica señalados. Sin embargo, algunas poblaciones específicas como hombres ancianos con testosterona baja y diabetes, aun sin síntomas, pueden beneficiarse de TRT, lo que tendremos en cuenta.

Antes de comenzar la TRT siempre deberemos enfatizar la conveniencia de iniciar modificaciones del estilo de vida, como son: 1) Conseguir IMC de 25 en hombres (peso en kg/altura en metros2) que implicara: Reducir la ingesta calórica e Incrementar la actividad física diaria; 2) Iniciar dieta saludable (preferir alimentos saludables) y 3) Dejar el tabaco y reducir el consumo de alcohol

Del mismo modo, antes de recomendar la testosterona debemos considerar las limitaciones de dicha terapéutica: no están demostrados los efectos beneficiosos de la testosterona contra La obesidad, el SM, la diabetes; la osteoporosis ni en la función sexual y las contraindicaciones como son: Canceres de próstata metastásico o de mama, Nódulo o induración prostática no evaluada, PSA > 4 ng/ml, Hematocrito > 50, Síntomas severos del tracto urinario bajo y Fallo cardiaco congestivo descontrolado

Las preparaciones de testosterona

Son muy variadas y con diferentes vías de administracion, a saber: percutáneas, transdermales, subcutáneas y bucales. Todas se consideran efectivas y seguras. también existen preparados intramusculares. Considerar las preferencias del paciente.

El objetivo terapéutico de la TST

Debe ser conseguir el beneficio potencial de la TRT sobre los síntomas del paciente y la normalización de las concentraciones séricas de testosterona. El beneficio siempre debe compensar los inconvenientes de la administración, los problemas asociados a la terapéutica y el coste terapéutico.

Controles terapéuticos.

Tras la administración de testosterona comprobaremos que: 1) las concentraciones séricas alcanzadas son superponibles a la presentadas por sujetos jóvenes. 2) Se descartará la presencia de efectos adversos no asumibles. 3) A los seis meses se obtienen beneficios que compensan los riesgos de la terapéutica. De no ser así la suspenderemos.

Nuestras recomendaciones actuales.

Está justificado realizar terapia sustitutiva con testosterona en hombres de edad avanzada con concentraciones bajas repetidas de testosterona y presencia de algunos síntomas de hipogonadismo (disminución de la masa magra y/o de la fuerza muscular, trastornos sexuales.

Por el contrario, cuando no existen síntomas ademas de las concentraciones bajas la mejoría con testosterona no es clara y solo recomendamos ensayar la terapéutica de acuerdo con el paciente.

La eficacia y los efectos secundarios se comprobarán a los seis meses y de no confirmar mejoría se suspenderá la administración, o bien ante efectos secundarios intolerales.

Nutrición y riesgo de cáncer. Segunda parte.

3. Consumo de micronutrientes y riesgo de cáncer.

Los micronutrientes de la dieta son las vitaminas y los minerales. Algunos estudios observacionales prospectivos y revisiones sistemáticas que usan suplementos de vitaminas y minerales para prevenir el cáncer han dado resultados diferentes; unos negativos (33,34), otros positivos (35,36). Luego su papel preventivo es controvertido. Sin embargo, no podemos descartar el posible beneficio (o perjuicio) de algunos micronutrientes para algunos tipos especiales de cáncer. Por tanto, revisaremos los datos disponibles.

3.1. Consumo de minerales y riesgo de cáncer.

Solo tres minerales han sido estudiados con respecto al riesgo de cáncer futuro, el calcio, (40-51) el hierro (53) y el selenio (54-58). A continuación revisaremos los hallazgos de estos estudios.

3.1.1. El Calcio.

El incremento de la toma de calcio en la dieta produce un efecto con dos caras (como JANO), mientras que se asocia a reducción del cáncer de recto-colon, incrementa el cáncer de próstata. Los datos del cáncer de colon son: 1) los estudios observacionales han demostrado que tomas más altas de calcio, comparadas con las más bajas,e asocian a incidencia reducida de cáncer colo-rectal CCR (40, 41). En una cohorte combinada de los estudios HPS y NHS el riesgo de colon distal disminuyo con tomas de 1.250 mgr/día, en comparación con la toma ≤ 500 mgr/día (RR 0.58, IC del 95% 0.32-1.05) (42), aunque en el estudio no disminuyo el número de canceres de colon proximales. En el estudio Women`s Healrth  Iniciative no se encontró beneficio con 500 mgr/día de calcio y 400 mgr/día de vitamina D, comparado con placebo (43). Un metaanálisis ha encontrado 12-13% menor recurrencia de adenomas en pacientes aleatorizados a suplementos calcio, comparados con los no suplementados [(44,45). 2) En cuanto al cáncer de próstata (CAP), tanto los estudios de casos control, como estudios prospectivos realizados sobre la relación de calcio y cáncer de próstata han dado resultados inconsistentes (46); tres estudios de cohorte encontraron aumento del riesgo de CAP (47,48,49)], pero otros nos no encontraron asociación (50,51). Ante dichos resultados, ha sido señalado que un nivel mínimo de toma de calcio 700 mgr/día puede conferir protección sobre cáncer CCR sin elevar el riesgo de CAP, pero no ha sido confirmada.

3.1.2. El Hierro. 

No existen estudios que relaciones el suplemento de hierro, o sus concentraciones sanguíneas, con el riesgo futuro de cáncer. Solo un estudio observacional sugiere que el aumento de depósitos hepáticos de hierro, primarios o secundarios, pueden asociarse con riesgo aumentado de cáncer hepático (52), lo que no es de extrañar dado el potencial oxidativo de este mineral. Esto sugiere el posible beneficio de dietas bajas en hierro o el uso de donaciones de sangre en estos pacientes.

3.1.3. El Selenio.

Los primeros datos epidemiologicos sugerían que el selenio podía disminuir el riesgo futuro de cáncer (54). Esta fue la base para que se realizaran estudios que aclararan esta afirmación. Sin embargo, los ensayos realizados en humanos no han encontrado ningún beneficio de este mineral en la incidencia de cáncer (54-58), incluyendo dos grandes revisiones de la base de datos de Cochrane (57,58).

3.2. Suplementos de Vitaminas y cáncer

Los estudios que relacionan la toma de vitamina D (59) o los valores sanguíneos de esta vitamina (60) con el riesgo futuro de cáncer han dado resultados inconsistentes. Por consiguiente, no se recomiendan suplementos de esta vitamina para prevenir el cáncer.

Existe alguna evidencia que sugiere que los suplementos de vitamina E en la dieta pueden incrementar el riesgo de cáncer de próstata (61,62). Por este motivo en 2014, el US Preventive Services Task Force (USPSTF) recomendó no usarla para la prevención del cáncer, aunque señala que dicho suplemento tiene pocos peligros para la salud y no sustanciales (63). Tampoco fue eficaz en disminuir el cáncer en un estudio que asoció la vitamina E a suplementos de vitamina A y vitamina C (64).

Los ensayos con suplementos de vitamina B6, B12 y ácido fólico no han informado modificaciones del riesgo de cáncer (65, 66). Tampoco han dado resultados beneficiosos los suplementos de múltiples vitaminas, en los dos grandes estudios de enfermeras (NHS) (66) y de médicos (FHS) realizados en Estados Unidos.

4. Consumo de no nutrientes y riesgo de cáncer

4.1. Fibra y riesgo de cáncer

La toma de fibra se ha asociado con reducción del cáncer de colon y recto. Un metaanálisis de 15 estudios (69) que incluyeron un total de 14.876 sujetos,  demostró un 9% menor riesgo de cáncer por cada 10 gramos de incremento de la toma de fibra al día y la diferencia fue significativa (RR 0.91, IC del 95%, 0.88-0.94). Similar asociación se encontró en sujetos norteamericanos (RR 0.92, IC del 95%, 0.88-0.96) y europeos (RR 0.90, IC del 95%, 0.85-0.96). Sin embargo, un metaanálisis de riesgo de cáncer de colon no encontró asociación con la toma de frutas vegetales y legumbres, todos ellos ricos en fibra, (70) (102) y este tipo de cáncer. Dado los resultados recomendamos la toma diaria de 25 a 30 gramos de fibra día.

4.2. Café, cafeína y riesgo de cáncer

La toma de café ha sido asociada con menor riesgo de ciertos canceres, incluyendo el cáncer de endometrio y el de hígado, y la relación fue dosis dependiente (71,72). Un metaanálisis de varios estudios encontró por cada taza de café tomada al día 7% menos riesgo de cáncer de endometrio (RR 0.93, 95% CI 0.91-0.96) (incluido el descafeinado) y 14% menos de cáncer de hígado (RR 0.86, 95% CI 0.81-0.90) por consiguiente recomendamos la toma de tres tazas de café al día.

Recomendaciones dietéticas finales.

Patrones dietéticos:

  1. Huiremos del perfil dietético occidental, rico en carnes rojas y procesadas para mayor conservación, ricas en grasas saturadas y grasas tipo trans.
  2. Recomendaremos los patrones dietéticos mediterráneo, vegetariano o vegano de las características señaladas.

Componentes de la dieta:

  1. Tomar cantidades elevadas de fruta (4 o 5 piezas) y verdura (aproximadamente 800 gramos día). en aquellos con antecedentes o riesgo de cáncer de próstata, los datos recomiendan la toma de tomate.
  2. Proscribir la toma de carne roja y la leche entera. Recomendar la carne blanca y la toma de leche semi-desnatada o desnatada
  3. Recomendar la toma de calcio 700 mgr cada día, que puede conferir protección sobre cáncer de colon, sin elevar el riesgo de CAP y seria la recomendable.
  4. No usar suplementos de vitaminas en la dieta para prevenir el cáncer
  5. Tomar 25 a 30 gramos de fibra al día.
  6. Tomar de tres tazas de café al día, sin azúcar ni edulcorantes artificiales.

Nutrición en la prevención del cáncer. Primera parte.

Introducción.

Brennan y colaboradores (1) en el año 2010 realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis de la relación entre los diferentes patrones dietéticos seguidos por los sujetos incluidos en los estudios y el riesgo futuro de cáncer. En resumen, encontraron que algunos patrones asociaban disminución del riesgo de algunos canceres, mientras que otros asociaban un riesgo nulo, e incluso mayor. En 2017, Grosso y colaboradores (2) en una revisión sistemática, informaron que además de la influencia de ciertos patrones dietéticos, la ingesta en la dieta de algunos componentes muy específicos, particularmente los micronutrientes (vitaminas y minerales), también pueden ofrecer protección, o no, contra algunos tipos de canceres. Por consiguiente, el conocimiento de los patrones dietéticos y de los componentes de la dieta nos parece de gran importancia sanitaria, pues pueden ayudar a la prevención de cáncer. Primero estudiaremos los patrones dietéticos y después los componentes de la dieta.

1.- Patrones dietéticos e incidencia de cáncer.

Tres de los múltiples patrones dietéticos existentes han sido relacionados con el riesgo de desarrollar cáncer. Dos de estos patrones, el de estilo mediterráneo y el vegetariano (o su similar el vegano) pueden disminuir el riesgo de cáncer, aunque los datos no son concluyentes, mientras que él tercero, la dieta de tipo occidental, probablemente, aumenta la incidencia de algunos cánceres. Los hallazgos de los ensayos clínicos disponibles se especifican seguidamente.

1.1. Dieta mediterránea.

La dieta mediterránea más que una dieta rígida es un patrón dietético consistente en el cumplimiento de unas recomendaciones generales, como son: 1) ingesta alta de fruta, vegetales, nueces, legumbres, grano completo, pollo y pescado; 2) toma de cantidad controlada de aceite de oliva virgen; 3) pobre en derivados lácteos enteros y carne roja y 4) ingesta controlada de alcohol y frutos secos (15 gramos día). En un gran estudio, Benetou y colaboradores (3) siguieron pacientes que fueron incluidos en dieta mediterránea y encontraron que disminuía la incidencia futura de algunos canceres. Además, en el estudio relacionaron el nivel de cumplimiento de la dieta con la disminución del riesgo. Observaron que aquellos pacientes que cumplieron mejor dicha dieta (tenían dos puntos más en una escala del 0 a 10 puntos) asociaron un riesgo de desarrollar cáncer del 4 al 12 % menor que los que tenían peor cumplimiento.  Concluyeron que el beneficio de la dieta dependía del mejor cumplimiento. Después, el estudio EPIC (4) confirmo los resultados al demostrar que los sujetos sometidos a una dieta mediterránea tenían una incidencia de cáncer significativamente menor que los pacientes que tomaban su dieta habitual. Estos estudios dejaron claro el beneficio de la dieta mediterránea para prevenir el cáncer.

1.2. Dieta vegetariana o vegana.

la dieta vegetariana se caracteriza por la toma preferente de frutas y vegetales (de coloración verde obscura, roja o naranja). La dieta vegana además permite la toma de legumbres ricas en fibra y grano completo. Ambas dietas proscriben los huevos, la carne y el pescado. Aunque los datos son escasos, en un ensayo que estudió la relación de la dieta vegetariana y la mortalidad por cáncer y por todas las causas, los autores encontraron que los sujetos sometidos a dieta de tipo vegetariano (5) típica tuvieron una mortalidad 17% menor que los sujetos que realizaban dieta no vegetariana. Pero existen otros muchos que detallaremos después con resultados discordantes.

1.3. Dieta de tipo occidental.

Una dieta típica occidental se caracteriza principalmente por la toma de cantidades altas de carnes rojas y alimentos procesados por la industria, que incluyen: panes empaquetados, alimentos empaquetados, sodas, alimentos con nitritos para conservación prolongada, sopas instantáneas, alimentos congelados y otros similares. Fiolet y colaboradores, en un estudio de cohortes, (6) encontraron que los sujetos sometidos a una dieta típica occidental (con las caracterizadas señaladas) asociaron un incremento del 10% en el riesgo de todos los canceres y en especial del cáncer de mama.

Conclusión: Recomendamos realizar siempre un patrón de dieta saludable de estilo mediterránea, vegana o vegetariana y huir de las dietas de características occidentales.

2.- Componentes dietéticos macronutrientes y cáncer.

2.1. Consumo de frutas y vegetales.

Las frutas y los vegetales (7,8) han sido estudiados en relación con el riesgo futuro de cáncer, pero la mayoría no han demostrado relación consistente con dicho riesgo (7,8). Algunos estudios señalaron que la evidencia soportando que la toma de frutas y vegetales disminuye el cáncer es inconsistente (9- 14). Sin embargo, otros encontraron cierto beneficio (9- 15), incluidos dos estudios con suplemento de tomate y licopeno (16,17). Los fundamentales hallazgos de estos últimos fueron: 1) El estudio “European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition” (EPIC) siguió, durante nueve años, un grupo de individuos incluidos en dieta de fruta y verdura y encontró una relación leve entre dicho consumo y cáncer, comparados con los de dieta normal (13). 2) Un análisis de 14 estudios de cohorte (que incluían 750.000 participantes) (14), concluyo que la toma de más de 800 gr/día de frutas y vegetales comparado con toma de menos de 200 gr/día disminuye el riesgo de cáncer de colon distal (RR 0,74), pero no el proximal. Un metanálisis subsiguiente encontró beneficio débil del consumo superior a 100 gr/día, al consumo menor. 3) En un análisis del “Pooling Project of Prospective Studies of Diet and Cancer”, la toma total de frutas y vegetales tuvo relación inversa con el cáncer de mama negativo para receptores de estrógenos. El riesgo entre el mayor y el menor cuartil de toma fue un 18% menor en el primero (15).

Solo ha sido estudiado el efecto de una fruta asilada, el tomate. Se encontró una evidencia limitada entre el consumo de tomate y el cáncer de próstata y otros canceres (ovario, estómago y páncreas) (16). Del mismo modo, dietas con toma aumentada de alimentos ricos en flavonoides, tales como el tomate, pimientos verdes, frutas del bosque y frutas cítricas se han asociado con disminución modesta del riesgo de cáncer en poblaciones occidentales (17) . Finalmente un análisis del HPF de 51,529 hombres sugirió que la toma diaria de licopeno se asoció con menor incidencia de CAP y de cáncer letal (18).

2.2. Consumo de grasas y riego de cáncer.

También los ensayos realzados con las grasas (saturadas, insaturadas y trans) han dado resultados controvertidos, tanto positivos como negativos que, fundamentalmente, dependen del tipo de grasa y que conviene conocer.

2.2.1. Grasas insaturadas.

Están compuestas por ácidos grasos insaturados (con un doble enlace por lo menos en su cadena). Los ácidos grasos omega-3 son abundantes en la dieta de pescados azules). Aunque se han señalado ciertos beneficios cadiovasculares, no existe evidencia de su relación con la prevención de cáncer (19), aunque un estudio señalo riesgo aumentado de este en mujeres, pero no en hombres (20). Ha sido encontrada una relación entre la toma de grandes cantidades de ácido alfa linoleico y bajas de linolénico, con el incremento del cáncer de próstata, pero la relación no esta aún confirmada.

2.2.2. Grasas saturadas.

A diferencia de las anteriores, el consumo elevado de carne roja (21), rica en grasas saturadas y de carnes procesadas (21,22,23), rica en grasas saturadas y en ácidos grasos trans, se asocia a riesgo aumentado de cáncer de colon y recto, así como de cáncer de próstata avanzado. Incluso Bouvard y colaboradores (24) han revisado los mecanismos responsables posibles, aunque no encuentran ninguno definitivo.

2.3. El consumo de productos lácteos.

La leche normal contiene grasas saturadas, por tanto, disponemos de leche semidesnatada y desnatada que contiene porcentajes menores de grasa saturada que pueden ser más saludables. Varios estudios sugieren que la toma de lácteos, con bajas concentraciones de grasas protegen del cáncer de mama, sobre todo en las mujeres menopáusicas (25,26,27). Así, en 88.000 enfermeras seguidas en el “Nurses’ Health Study” (NHS) hubo una asociación inversa entre el riesgo de cáncer de mama y la toma de lácteos bajos en grasa, también la toma diaria de calcio y vitamina D disminuyo el riesgo en las mujeres premenopáusicas, pero no en las postmenopáusicas (25) (109). Esto fue confirmado por Knekt y colaboradores (26) y en un metaanálisis previo (27). Por el contrario, un análisis de 8 estudios prospectivos principalmente de mujeres postmenopáusica no encontró asociación entre la toma de lácteos y el riesgo de cáncer de mama (28) (113). Por consiguiente, continúa controvertida la utilidad de la leche baja en grasas y el riesgo de cáncer.

También ha sido estudiada la relación de la toma de productos lácteos con la incidencia de cáncer de ovario, pero la relación es también incierta según los resultados de varios estudios, los principales son: 1) un análisis de 12 estudios de cohorte (29), 2) un metanálisis de varios estudios epidemilógicos (30) y 3) el “Netherlands Cohort Study on Diet and Cancer”. Ninguno de los tres encuentra asociación (30, 31) entre el consumo de lácteos semidesnatados y la incidencia de cáncer.

2.4. Consumo de isoflavonas.  

En un metanálisis en Asia se encontró que el consumo de 20 mgr/día de isoflavonas asoció menor incidencia de CA de mama, comparadas con mujeres cuyo consumo fue menor de 5 mg/día (32). Sin embargo, este hallazgo no ha sido confirmado.

En una segunda parte revisaremos los micronutrientes y los productos no nutrientes y el riesgo de cáncer y concluiremos con unas recomendaciones generales

Fibromialgia.

Concepto.

Es un síndrome clínico de etiología desconocida, caracterizado por la presencia de dolores musculares locales generalizados, fatiga física y trastornos del sueño que duran, por lo menos tres meses y no están justificados por ninguna otra alteración subyacente.

La prevalencia de la fibromialgia.

Es una situación clínica relativamente frecuente; la padece aproximadamente el 2 o 3% de la población general. La frecuencia aumenta con la edad, es 6 veces más común en mujeres que en hombres y ocurre tanto en niños como en adultos. En la revisión realizada por el National Health Service (UK) parece haber aumentado la frecuencia en el periodo de 2001 a 2013, con respecto a la década anterior.

Los síntomas clínicos.

Por su frecuencia pueden dividirse en dos grupos: 1) frecuentes (definitorios y no definitorios del síndrome) y 2) ocasionales.

1. Síntomas frecuentes definitorios del síndrome:

Dolor muscular generalizado.

Típicamente, el dolor afecta por lo menos 6 sitios del cuerpo de los señalados a continuación: la cabeza, cada brazo, el tórax, el abdomen, cada pierna, la espalda superior, la columna y la baja espalda, incluyendo los glúteos. A veces los pacientes describen su cuadro diciendo “me duele de todo el cuerpo” o como “si tuviera una gripe continua” Los dolores tienen localizaciones especifica múltiples, como: trapecio superior y medio, epicóndilo lateral (el codo del tenista) la segunda unión costocondral y el trocánter mayor. Sin embargo, no tienen dolor en las articulaciones, eritema ni hinchazón a su nivel.

Fatiga.

La fatiga puede ser física o emocional. Es permanente y se agravan por las actividades mínimas, así como el dolor, aunque estos síntomas también pueden agravarse con la inactividad prolongada. Los pacientes tienen rigidez matutina difícil de diferenciar de la que aparece en procesos reumáticos específicos como en la artritis reumatoide (AR) y en la polimialgia reumática (PR). Además, al levantarse por la mañana se sienten poco frescos (reanimados), incluso aunque hayan dormido 8 a 10 horas

Trastornos del sueño.

Tienen el sueño ligero y se despiertan frecuentemente durante la madrugada, con dificultad de volver a dormirse. Suelen decir, independientemente de lo que haya dormido, al levantarme me siento como si me hubiera atropellado un camión.

2.- Síntomas frecuentes que no definen el síndrome.

Alteraciones cognitivas. Suele sentirse como cerebro nublado o aturdido. Están presentes en la mayoría de los pacientes. En un metaanálisis de 23 estudios estas alteraciones se explicaron por niveles elevados de dolor y depresión.

Síntomas psiquiátricos. En un metaanálisis se informó que la cuarta parte de los pacientes tenían depresión mayor y la mitad la habían padecido en algún momento. También son más frecuentes que en la población general la ansiedad, el trastorno bipolar y los trastornos psíquicos postraumáticos.

Cefalea. Está presente en más del 50% de los pacientes, suele ser de tipo migraña o de tipo tensional.

Parestesias. Localizadas en ambas manos y pies (adormecimiento, pinchazos, quemazón). Sin embargo, los estudios electrofisiológicos no están alterados a no ser que exista túnel del carpo o radiculopatía cervical.

    3. Síntomas ocasionales.

    Algunos pacientes con fibromialgia (FM) tienen estos síntomas con mayor frecuencia que los pacientes sin dicho padecimiento. Los principales son: 1) dolor abdominal, pélvico (con frecuencia y urgencia) o de tórax; 2) síndrome de intestino irritable; 3) reflujo gastroduodenal y 4) síntomas autonómicos como son sequedad de ojos (14 veces más frecuente), hipotensión ortostática, variabilidad de la frecuencia del pulso

    Diagnóstico.

    No disponemos de pruebas confirmatorias de FM, por tanto, es un típico diagnóstico de exclusión. Para realizar el diagnóstico es fundamental estar familiarizado con el cuadro y pensar en él. En realidad, el diagnóstico reposara en confirmar una clínica compatible, lo cual sólo se consigue realizando HC completa y descartando los padecimientos que lo simulan, mediante pruebas complementarias adecuadas.

    1.- La historia clínica típica.

    Es la base del diagnóstico y comprende, como hemos señalado la presencia de dolor muscular múltiple (en la actualidad no se buscan los puntos de dolor localizado clásicos como base del diagnóstico), la fatiga continuada que se acompaña de rigidez matutina y lo trastornos del sueño.

    2.- La exploración física.

    En la actualidad no se recomienda, como se hacía clásicamente, la palpación de los grupos de músculos dolorosos, sino más bien confirmar la localización generalizada de los dolores. Además, permite confirmar o descarar alteraciones que sugieran trastornos subyacentes

    3.- Los estudios complementarios.

    Son normales en la fibromialgia y, por tanto, no ayudan a establecer el diagnóstico, pero al ser un diagnóstico de exclusión son útiles para descartar otras enfermedades con clínica similar (diagnostico diferencial). A dicho fin, recomendamos realizar en todos los casos:

    1. Hemograma completo con VSG y PCR que serán normales, a no ser que existen otros procesos inflamatorios que las eleven.
    2. Estudio de enfermedades inflamatorias e inmunológicas. Solo se realizará ante síntomas de sospecha de dichos trastornos. Las principales son: Artritis reumatoide (AR) se solicitará factor reumatoide (FR) y Ac anti PCC, lupus eritematoso diseminado (LED) se solicitaran ANA, Ac anti-Ro y La, AC anti RPN, inmunocomplejos circulante (ICC) y Dermatomiositis Ac anti Jo-1.
    3. Enfermedades musculares específicas CPK y aldolasa para descartarlas
    4. Alteración de la función tiroidea. para descartarlas se solicitarán PFT
    5. No se recomienda realizar sistemáticamente serología viral y niveles de vitamina D
    6. Evaluación del sueño. Solo se realizarán en aquellos que tengan apnea del sueño o síndrome de piernas inquietas.

    Diagnostico diferencial.

    Se descartarán las alteraciones que pueden simular FM antes de realizar este diagnóstico, como son: 1) Síndrome de fatiga crónica que se caracteriza por sensación de fatiga persistente o recurrente, inexplicada, durante 6 meses, pero que a diferencia de la fibromialgia tiene menos dolores musculares y sin alteraciones del sueño. 2) Intestino irritable que puede cursar con dolores abdominales, como la fibromialgia, pero acompañados con diarrea o estreñimiento y que se ha mantenido durante tres o más meses en el último año, descartados padecimientos orgánicos mediante estudio de heces y colonoscopia con biopsia. 3) Cefalea de tensión o migrañosa cuyo diagnostico se establece ante 10 episodios de la primera o 5 de la segunda de al menos 30 minutos de duración que ocurre durante los últimos seis meses.4) Síndromes de dolor crónico pélvico o de vejiga. presentan además de dolores en dichas localizaciones urgencia con incontinencia y urocultivos negativos

    Tratamiento

    Objetivos terapéuticos.

    El tratamiento de la fibromialgia debe tener como objetivos: 1) mejorar los síntomas principales del paciente, incluidos el dolor crónico múltiple, la fatiga permanente, el insomnio y la disfunción cognitiva, y 2) la Educación del paciente. Para que conozca mejor su enfermedad y aprenda a sobrellevarla. Las medidas recomendadas son:

    1. Ejercicio físico mantenido.

    Evidencia científica de la eficacia el ejercicio. Según los resultados de ensayos aleatorizados y revisiones sistémicas realizados, el ejercicio puede ser de beneficio significativo para mejorar el dolor, la fatiga y el sueño

    Una revisión sistemática en 2.017 (EULAR) encontró fuerte evidencia de que el ejercicio mejora la calidad de vida relacionada con la salud y una evidencia débil sugiere que también mejora el dolor y la función física. El ejercicio aeróbico fue bien tolerado y fue la única recomendación fuerte para el tratamiento de la fibromialgia. La mínima intensidad de ejercicio recomendada será realizarlo un tiempo entre 35 minutos a 60 minutos a una velocidad de 6 Km hora o su equivalente, durante 4 o 5 días en semana.

    Los ejercicios de fuerza y flexibilidad han sido poco estudiados, pero existe evidencia en pequeños estudios de que los ejercicios de resistencia son de beneficio, con programas diferentes. Y una revisión sistemática de ejercicios realizados en el agua fue efectiva en pacientes con fibromialgia; un estudio aleatorizado que nadar contra no hacerlo informo que nadar descendía el dolor y mejoraba la función de las pacientes con fibromialgia.

    El mal cumplimiento del ejercicio.

    A pesar de que la mejoría con el ejercicio parece demostrada, resulta difícil conseguir que los pacientes con fibromialgia realicen ejercicio de intensidad moderada mantenido, por tanto, es preciso enfatizar su importancia terapéutica, recalcando que incluso incrementos modestos de ejercicio pueden asociar mejoría clínica.

    Para mejorarlo el cumplimiento pueden ser útiles las siguientes recomendaciones: 1) El programa de ejercicio se adaptará a las preferencias del paciente y a su capacidad funcional que se calculará (mediante la distancia caminada en seis minutos o una prueba de esfuerzo) siempre antes de programarlo; 2) Los ejercicios aerobios como caminar, bicicleta, nadar son los mejores en los estudios realizados y; 3) La mayoría de los pacientes son sedentarios y necesitarán comenzar con ejercicios de baja intensidad que subiremos lentamente.

    2. Medicación.

    Corresponde al medico y consiste en analgésicos y antidepresivos tricíclicos, por tanto, no nos ocuparemos de ello, pero queremos reseñar que a pesar de que la eficacia de estos últimos medicamentos ha sido comprobada en ensayos clínicos, los pacientes son reacios a tomarlos. Es muy importante que olvide los tabús clásicos que mantienen este negativísmo

    La fatiga crónica

    Concepto.

    Los pacientes que acuden a consulta usan el termino fatiga para describir varias sensaciones clínicas, a saber: 1) dificultad o incapacidad para iniciar la actividad normal (sensación subjetiva de debilidad); 2) capacidad reducida para mantener la actividad habitual (fácil fatiga; 3) dificultad para concentrarse, memorizar o mantener la estabilidad emocional (fatiga mental) y 4) somnolencia o una necesidad incontrolable de dormir.  Estas sensaciones pueden aparecer solas, combinadas, o bien en conjunción con síntomas localizados. Todas ellas pueden ser consideradas formas de fatiga

    Epidemiología.

    La fatiga es un síntoma que reúne todos los pilares que convierten una situación clínica en importante desde el punto de vista sanitario. 1) La frecuencia es elevada, entre el 21 y 33 % de los pacientes que acuden a consulta de atención primaria, presentan fatiga como un síntoma relevante o principal. La prevalencia en la población general en Estados Unidos y en el Reino Unido oscila entre el 6 y 7,5%, y es más elevada en mujeres que en hombres. 2) El coste sanitario alto, relacionado principalmente con un número muy alto de visitas (7 millones de visitas cada año en Estados Unidos) y pérdida de productividad elevada (un estudio trasversal en E.U. en sujetos trabajadores encontró una pérdida de producción de 136 billones de tiempo trabajado). 3) Asocia morbilidad elevada, aunque su mortalidad es baja y depende de la causa y del grado de disnea; en un estudio el mayor grado de fatiga comparado con el menor, el riesgo relativo de muerte fue, significativamente mayor (de 1,40) en el primero. 4) Finalmente, el pronóstico puede ser mejorado con tratamiento adecuado. Por consiguiente, estos datos soportan la conveniencia de que este síntoma sea conocido por la población general.

    Los tipos de fatiga.

    1.- Según la duración de la fatiga distinguimos tres tipos: 1) Aguda, cuya duración es menor de un mes; 2) Subaguda, cuya duración es entre 1 y seis meses y; 3) Crónica de duración mayor de seis meses.

    2.- Según su causa puede ser: 1) secundarias, cuando se deben a trastornos médicos (agudos, subagudos y crónicos) condiciones psíquicas, toxicidad medicamentosa y abuso de drogas ilícitas y 2) primarias o idiopáticas, cuando no existen procesos subyacentes que las justifiquen. entre ellas se encuentra el Síndrome de fatiga crónica (SFC) que siempre debe ser considerado.

    Las causas de fatiga

    Las causas de la fatiga aguda.

    Esta forma de fatiga por lo general se une a una causa aguda común, generalmente conocida, como la gripe, la mononucleosis infecciosa, la neumonía, etc. Habitualmente la fatiga cede espontáneamente días después de remitido el proceso (la clásica convalecencia). Por consiguiente, no suele asociar problemas ni necesita evaluación posterior.

    Las causas de las formas subagudas y crónicas.

    Se estudian juntas pues son  alteraciones subyacentes múltiples, menos evidentes que las agudas, muchas de ellas severas. Por consiguiente, siempre deben buscarse, aunque solo puede ser identificada en dos terceras partes de los casos. Sin duda, conocerlas ayuda a su diagnóstico, por lo cual, las principales se detallan a continuación, a saber:

    1.- Cardio-pulmonares: insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS)

    2.- Endocrinas: hipo e hipertiroidismo, , insuficiencia suprarrenal y alteraciones hidroelectrolíticas.

    3.- Insuficiencia renal crónica (IRC,) insuficiencia hepática crónica (IHC)

    3.- Hematológicas. Anemia, síndromes mielodisplásicos

    4.- Oncológicas; tumores sólidos y hematológicos

    5.- Infecciosas: hepatitis virales crónicas, infección VIH, endocarditis subaguda bacteriana, Tuberculosis, Brucelosis.

    6.- Reumatológicas. Fibromialgia, polimialgia reumática, lupus eritematoso sistémico (LES) artritis reumatoide (AR) espondilitis anquilopoyética (EA), síndrome de Sögren (SS).

    7.- Psíquicas: ansiedad, depresión somatización.

    8.- Neurológicas: Esclerosis múltiple.

    9.- Medicación tóxica. Benzodiazepinas, antidepresivos, relajantes musculares, antihistamínicos, beta-bloqueantes y opiáceos

    10.- Uso de sustancias toxicas. Alcohol, mariguana, cocaína estimulantes y opiáceos.

    Evaluación de la fatiga subaguda y crónica.

    Lo que sigue a continuación es función estricta del medico que debe realizar una evaluación inicial en todos los casos y una evaluación avanzada dirigida sobre la base de los datos encontrados en la evaluación inicial y finalmente una evaluación final superespecializada.

      A.- La evaluación inicial de este tipo de fatiga incluye:
      1.- Historia clínica completa y exploración física.

      Antecedentes personales y familiares e interrogatorio exhaustivo del comienzo, la intensidad de la fatiga y las causas con as que la relaciona. Exploración física completa que debería enfocarse hacia: 1) apariencia general del paciente: nivel de alerta, agitación o retraso psicomotor; 2) evidencia de enfermedad tiroidea como: bradicardia, taquicardia, bocio, cambios dérmicos, oftalmopatía; 3) presencia de adenopatías y organomegalias; 4) exploración cardiopulmonar buscando signos de ICC o EPOC, con o sin SAOS y 5) examen neuromuscular que incluya tono y masa muscular, reflejo, pares craneales, alteraciones motoras y sensitivas, estado cognitivo.

      2.- Estudios iniciales de laboratorio:

      Incluirán Hemograma completo con VSG y PCR; Bioquímica (glucosa, electrolitos, calcio, fósforo, creatinina, pruebas hepáticas y cretinfosfokinasa CPK) y pruebas funcionales tiroideas

      3.- Cribado de cáncer actualizado.

      De acuerdo a la edad y sexo el sujeto. 1) Mama con mamografía a partir de los 45 años; 2) Pulmón en fumadores de > de 30 paquetes año, entre los 50 y 75 años; mediante TAC con bajo contraste; 3) Colon a partir de los 45 años o antes en presencia de antecedentes familiares, mediante colonoscopia u otra técnica fiable; 4) cáncer ginecológico a partir de los 45 años con exploración periódica que incluya Papanicolau y eco genital; 5) Próstata, a partir de los 50 años o antes si tiene síntomas prostáticos, con PSA y eco prostático; 6) Tiroides en presencia de nódulos o alteración de hormona estimulante del tiroides (TSH) y otras pruebas funcionales tiroideas

      B.- La evaluación avanzada.

      Consistirá en realizar intervenciones específicas ante la sospecha clínica de alteraciones subyacentes. Las alteraciones más frecuentemente son:

      1. ICC: Radiografía de tórax, ECG, péptidos natriuréticos, ecocardiograma y respuesta terapéutica.
      2. EPOC: gasometría, espirometría con difusión de CO2 y respuesta a broncodilatadores.
      3. SAOS: polisonnografía
      4. Ante sospecha de tumor: TAC corporal total, resonancia magnética, gammagrafía y PET/TAC
      5. Ante sospecha de infección: elevación de la velocidad de sedimentacion globular (VSG) y/o proteina C reactiva (PCR), fiebre con foco cultivos de foco y hemocultivos y en su ausencia serología y descartar tuberculosis y brucelosis.
      6. Ante sospecha de trastornos inmunes: Estudio inmunológico: ANA, ANCA, FR, Ac anti-Proteína Citrulinada Cíclica (PCC), Ac anti-Ro y La, Ac anti RNP, CPK y aldolasa
      7. Criterios de ansiedad y depresión
      8. Investigación de tóxicos y sustancias ilícitas
      9. Descartar criterios de síndrome de fatiga crónica (SFC) .
      10. No recomendamos la realización de estudios profundos en pacientes sin datos (en 100 pacientes estudiados solo se lego al diagnóstico en cinco casos.

      Criterios establecidos de SFC

      Tener los tres síntomas siguientes:

      1.- Reducción substancial en la capacidad de soportar los niveles de ocupación, educación, relaciones sociales y actividades personales que mantenía antes de la enfermedad, durante más de seis meses, acompañados de fatiga con comienzo precisado, ocasionalmente profunda que no es resultado del ejercicio excesivo ni mejora con el reposo.

      2.- Malestar tras el ejercicio que empeora los síntomas y la función del paciente, o bien tras situaciones de estrés físico o psíquico que antes eran bien tolerados.

      3.- Sueño no reparador.

      Tener además uno de los dos siguientes:

      1.- Deterioro cognitivo. Problemas de pensamiento o de ejecución de las funciones que se exacerban por el esfuerzo, el estrés o las situaciones de presión

      2.- Intolerancia ortostática. Empeoramiento de los síntomas al adoptar o mantener la posición erecta. Los síntomas son mejorados, aunque no necesariamente abolidos al tumbarse de espaldas elevando los pies

      C.- Evaluación final

      Sera dirigida por la presencia o ausencia de alteraciones subyacentes encontradas en la evaluación. Se debe mandar a equipos especializados en este problema, pues suelen ser muy específicas.

      Diagnostico final del síndrome de fatiga:

      1.- Fatiga secundaria. En presencia de causa que la justifique

      2.- Fatiga crónica idiopática. No existe evidencia de causa subyacente ni criterios diagnósticos de SFC

      3.- Síndrome de fatiga crónica. Cuando existen criterios diagnósticos

        Tratamiento de la fatiga crónica idiopática.

        1. Medidas generales.

        Establecer una Buena relación con el paciente. Aceptando siempre sus síntomas como reales y potencialmente debilitantes. Sobre esta base estableceremos los objetivos terapéuticos previamente consensuados con el paciente, que incluirán: 1) Adecuar las actividades de la vida diaria a sus posibilidades; 2) Procurar mantener las relaciones interpersonales habituales y; 3) valorar el retorno al trabajo de forma consensuada.

        2. Instaurar ciertas medidas eficaces.

        Estas dependen del diagnóstico de la evaluación final. 1) En los pacientes con una causa identificada en la evaluación deberían recibir tratamiento específico de dicha causa. Por lo general, si se cura el proceso regresara la fatiga. 2) Los pacientes que tengan criterios de síndrome de fatiga crónica recibirán tratamiento de dicho síndrome. 3) Los demás pacientes sugerimos realizar siempre ejercicio de intensidad por lo menos moderada y ensayos terapéuticos en ciertas condiciones.

        3. Ensayos terapéuticos recomendados.

        En los pacientes que tengan síntomas depresivos realizaremos un ensayo empírico con tratamiento antidepresivo, pueden recomendarse incluso aunque no cumplan criterios de depresión. No sugerimos adecuado el empleo de estimulantes ni de otras drogas.

        Los que no tengan respuesta a los antidepresivos pueden realizar un ensayo con terapéutica cognitiva del comportamiento (TCC)

        Disfunción eréctil

        Concepto.

        La disfunción eréctil (DE) se define como la incapacidad del sujeto para alcanzar (o mantener) una erección del pene de calidad suficiente, para permitirle realizar un acto sexual plenamente satisfactorio.

        Prevalencia de la DE.

        En el estudio poblacional cruzado más largo realizado, la prevalencia aumenta con la edad. Entre 40 y 49 años, la disfunción eréctil completa o severa fue del 5% y la moderada del 17%, mientras que en los hombres de 70-79 años, los porcentajes fueron del 15% y 34%, respectivamente. La prevalencia claramente incremento con la edad y es muy elevada después de los 70 años . Se estimó que la prevalencia mundial para 2025 podría ser de 322 millones.

        Recuerdo fisiológico de la erección del pene.

        La erección del pene resulta de una combinación de estímulos nerviosos que desencadenan respuestas, tanto del endotelio de los sinusoides como de la musculatura lisa vascular subyacente. Estas respuestas culminan en vasodilatación y flujo arterial aumentado y con retorno disminuido. En síntesis, las neuronas parasimpáticas estimulan las células endoteliales para producir óxido nítrico. Este compuesto resulta en la relajación de la musculatura lisa subyacente con dilatación arterial que aumenta el flujo sanguíneo y dilatación de los capilares cavernosos del glande que ocluyen el retorno venoso, impidiendo la salida de la sangre que entra tras la dilatación arterial,  resultando en erección. Cualquier factor que comprometa cualquier etapa de esta vía puede deteriorar la erección.

        Causa de la disfunción eréctil.

        Durante mucho tiempo este trastorno fue considerada de origen psicógeno y los médicos le prestaron escasa atención. Sin embargo, cada vez más, se considera debida a causas fisiológicas que alteran el mecanismo bioquímico señalado de la erección.

        Las causas asociadas a la disfunción eréctil son:

        1. Hábito tabáquico con prevalencia dos veces mayor en fumadores.
        2. Toma de medicaciones pueden contribuir hasta en u 25% de pacientes.
        3. Síndrome metabólico
        4. Diabetes mellitus. El riesgo incrementa con la duración de la diabetes y los niveles de hemoglobina glucosilada.
        5. Hipogonadismo de la edad avnzada
        6. Hiperprolactinemia
        7. Hiperplasia prostática benigna sintomática
        8. Enfermedades cardiovasculares: arteriosclerosis asociada con disfunción endotelial del pene. >2/3 de los pacientes la presentan antes de los síntomas coronarios.
        9. Enfermedad de Parkinson
        10. Ictus isquémico o hemorrágico.

        Evaluación de la disfunción eréctil.

        Estará dirigida a conocer la causa, la severidad del trastorno, las indicaciones  y contraindicaciones terapéuticas. Esto requiere realizar siempre:

        1. Historia clínica general.

        Investigara eventos que puedan haber influido en la DE como: El uso de tabaco, alcohol y drogas ilícitas. Los Traumatismo, la cirugía o la radiación previa. los síntomas miccionales obstructivos o la irritación miccional que sugiera HPB. los antecedentes de medicaciones asociadas con DE.

        Toma de medicaciones productoras de DE.

        Diuréticos: tiacidas y espironolactona

        Antihipertensivos: calcioantagonistas, betabloqueantes, dopamina, clonidina, reserpina y guanetidina.

        Hipolipemiantes: gemfibrocil y clofibratodigitálicos:

        Digoxina

        Antidepresivos: SSRI, ARC, litio, IMAOTranquilizantes fenotiacinas y butinoferonas

        Antagonistas H2: cimetidina y ranitidina

        Hormonas: estrógenos,progesterona, corticoides, agonistas de hormonas liberadoras de LH, inhibidores de la 5-alfa reductasa y el acetato de ciprosterona.

        Citotóxicos: metotrexateInmunomoduladores: interferón alfa

        Anticolinérgicos: disopirimidina y anticonvulsivantes.

        2. Historia Sexual enfocada a conocer

        1. El comienzo de la disfunción, el ritmo de la instauración. La gradual o progresivo sugiere causas orgánicas, mientras que la súbita y completa sugiere causas psicológicas o sociales.
        2. Se descartarán otros problemas sexuales como son la eyaculación precoz, la orientación sexual, el grado de preocupación del problema y las medidas tomadas.
        3. Emplear cuestionarios para graduar la disfunción el instituto Nacinal de la salud elaboró un cuestionario con cinco puntos para diagnosticas la disfunción eréctil
        1. El comienzo de la disfunción, el ritmo de la instauración. La gradual o progresivo sugiere causas orgánicas, mientras que la súbita y completa sugiere causas psicológicas o sociales.
        2. Se descartarán otros problemas sexuales como son la eyaculación precoz, la orientación sexual, el grado de preocupación del problema y las medidas tomadas.
        3. Emplear cuestionarios para graduar la disfunción el instituto Nacinal de la salud elaboró un cuestionario con cinco puntos para diagnosticas la disfunción eréctil

        3. Examen físico general dirigido.

        1. Signos de hipogonadismo (ginecomastia, testículos pequeños, crecimiento corporal y de mamas reducido).
        2. Examen rectar para ver el tono esfinteriano y el reflujo bulo cavernoso para asegurar el flujo neural.
        3. Palpación de pulsos periféricos e ITB y IPB

        4. Peticiones de laboratorio iniciales.

        1. Hemograma completo con VSG
        2. Bioquímica (Glucemia, creatinina, niveles de lípidos) y PSA.
        3. Hormonas: Testosterona matutina y cuando es baja testosterona libre, prolactina y LH
        4. El estudio de la vascularización del pene se realizará solo si es necesario para débitos o cirugía.

        Tratamiento de la disfunción eréctil.

        1. Cambio de hábitos higiénico dietéticos:

        1. Suprimir tabaco, alcohol, medicamentos productores de DE y las drogas ilícitas.
        2. Realizar cambios higiénico dietético (dieta más ejercicio) para conseguir un IMC y un perímetro de la cintura abdominal normales.
        3. Controlar los factores de riesgo cardiometabólicos.

        2. Prescripción de medicación

        Prescribiremos sólo los medicamentos que han demostrado eficacia en los pacientes con DE, como son: 1) los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5; 2) la administración de testosterona en pacientes con niveles bajos; 3) la psicoterapia y 4) finalmente, los dispositivos para mejorar la función del pene.

        2.1. Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5.

        Se consideran la primera elección terapéutica de la disfunción eréctil. Su mecanismo de acción es incrementar la guanosina monofosfato cíclica (GMPc) del endotelio de los sinusoides cavernosos del pene. Esto relaja las células musculares lisas impidiendo el retorno venoso de la sangre que llega.

        Evidencia científica con sindesmafilo.

        En un metaanálisis de 14 ensayos aleatorizados (2283 hombres) se demostró que el tratamiento con sindesmafilo, a todas las dosis investigadas, aumenta significativamente la proporción de pacientes que tenia al menos un intercurso satisfactorio (83%) al mes, comparado con el grupo placebo que solo fue del 43%. Otro estudio con 100 mg encontró resultados similares, aunque los porcentajes en tratados y placebo de 51% y 30%, respectivamente (0,05) fueron más bajos que en el anterior. No existen datos comparando los diferentes inhibidores (sindesmafil, tadalafil y vardenafil).

        Evidencia científica con otros inhibidores

        Tadalafil, en un metaanálisis de 11 ensayos aleatorizados (2102 pacientes, el tadalafil a dosis de 10 y 20 mg llevo a un incremento significativo de intercurso exitoso; 34% con 10 mg, 46% con 2º mg contra 8% con placebo (P<0.001para todas las comparaciones). Mejorías similares se informaron en un metaanálisis de ensayos aleatorizados con vardenafil con dosis de 5 mg, 10 mg y 20 mg

        Efectos secundarios de estos inhibidores.

        Algunos pacientes no toleran la medicación por tener efectos secundarios inasumibles relacionados con vasodilatación en otros tejidos o inhibición de la fosfodiesterara 6 en la retina. Los principales son:

        Alteraciones oftalmológicas
        1. Visión anormal. Debido al efecto sobre la fosfodiesterasa 6, solo descrito con el sindesnafilo, es de corta duración y sin significado clínico. Se espresa por una visión nublada azul.
        2. Neuropatía óptica isquémica anterior no arteritica, aunque los datos son escasos, es prudente no usar estos fármacos en pacientes con antecedentes de esta condición.
        3. Los pacientes deben ser aisado de la posibilidad de tener deterioro de la agudeza visual y que en tal caso deben acudir al oftalmologo
        Alteraciones coronarias.

        Precipitar isquemia coronaria (IAM por aumento de carga física durante el coito y aumento de la actividad simpática con aumento de la TA y de la FC). Por tanto es conveniente evaluar el estado coronario antes de prescribir esta droga.

        Contraindicaciones.

        Su uso concomitante con nitratos puede producir hipotensión y, por tanto, dicha asociación es absolutamente contraindicada.

        2. Administración de testosterona.

        Se recomienda en pacientes con disfunción eréctil y niveles bajos de testosterona. En un metaanálisis de 16 estudios, la mejoría de la disfunción eréctil fue significativamente más común en hombres con hipogonadismo que fueron tratados con testosterona que los tratados con placebo (57 contra 16,7%). La respuesta fue mayor en los hombres con fallo primario (64%) que en los que el fallo era secundarios (44%). La testosterona transdérmica fue mas eficaz que la intramuscular o la oral (80%, 51,3% y 52,2%, respectivamente.)  

        Evaluación de eficacia de la testosterona

        Los pacientes que reciben testosterona siempre deben ser evaluados tras 1 a 3 meses de tratamiento y posteriormente de forma anual para conocer los niveles sanguíneos, la eficacia y los efectos secundarios (ginecomastia, SAOS, exacerbaciones de los síntomas prostaticos, cáncer de próstata, HDL-c baja, eritrocitosis, elevación de transaminasas y reducida fertilidad. son imprescindibles la analítica general y los niveles de testosterona y de PSA. Los pacientes que no obtienen mejoría a los 3 meses deberán dejar al terapéutuca.

        3. Psicoterapia.

        Es útil sobre todo en los pacientes que tienen un componente psíquico o social, aunque los datos de ensayos son escasos. Valoraremos el envió al psicólogo si no tiene respuesta.

        4. los débitos y las inyecciones peneanas.

        requieren la valoración del urologo y, por tanto, los pacientes que lo soliciten serán enviados de dicho especialista