Concepto de fragilidad.
La fragilidad es un estado corporal vulnerable a los insultos ambientales producido por el paso de los años (envejecimiento). Se caracteriza por la alteración de los los tejidos de sostén y recubrimiento y la disminución de la función de múltiples órganos y sistemas. Estos deterioros asociados a la edad, que aumentan la vulnerabilidad del anciano, conducen frecuentemente al desarrollo de síndromes geriátricos específicos así como y patologías crónicas específicas del anciano.Todo lo cual puede deteriorar la calidad de vida, producir incapacidad y finalmente llevar a la muerte.
Prevalencia de la fragilidad.
La prevalencia es elevada y varía según la edad de los sujetos incluidos, la población estudiada, las patologías subyacentes y las escalas diagnósticas empleadas. En Estados Unidos la prevalencia de fragilidad en sujetos mayores de 65 años, de ambos sexos, que viven en la comunidad, oscila desde el 4% al 16 %. Es mas frecuente después de los 90 años (de 90 a 94 años fue del 24% y en los mayores de 95 años del 39,5) (9) y en los sujetos con cáncer (hasta el 43% en los sujetos con cáncer (1-5) en un estudio en USA). se influencia con el tipo de medida, así una revisión sistemática realizada en 2.012 de 15 estudios (44.894 pacientes) que definieron la fragilidad sobre la base de aspectos físicos solo, encontraron prevalencia del 9,9%, mientras que en ocho estudios (24.072 participantes) (7) que incluyeron en la medida aspectos psicosociales fue del 13,6%. El estudio Europeo “the Survey of Health, Ageing, and Retirement in Europe” [SHARE]) que comparo 8 escalas diagnosticas de fragilidad encontró una prevalencia que osciló entre 6 a 44 % en sujetos de 50 a 104 años (8). Aún es más elevada la prevalencia de la prefragilidad que oscila entre el 28% al 44 %. Por tanto, la fragilidad es una situación muy frecuente del anciano, de gran importancia sanitaria que, por consiguiente, debe conocerse.
Causas de la fragilidad.
La causa de la aparición de la fragilidad y de su diferente progresión de un sujeto a otro es desconocida. Algunos autores consideran que el déficit de hormonas sexuales de la hormona de crecimiento y de la hormona estimulante del tiroides (TSH) puede jugar algún papel en el desarrollo de la fragilidad, pero esta aun por demostrar.
Manifestaciones clínicas de la fragilidad.
Los pacientes frágiles se presentan en la clínica frecuentemente con síntomas poco específicos, incluyendo: debilidad, fatiga. Además, así como tolerancia reducida a las intervenciones médicas y quirúrgicas, las cuales suelen evolucionar de forma desfavorable. Estos pacientes desarrollan frecuentemente síndromes geriátricos y patologías crónicas específicas de la edad avanzada que deterioran la capacidad funcional y la calidad de vida. Por lo general, él deterioro es progresivo (en mayor grado cuanto mayor es el número de alteraciones subyacentes) y lleva a la incapacidad del sujeto y finalmente a la muerte. Por consiguiente, es fundamental estar alerta de la presencia de fragilidad y conocer sus riegos asociados, ya que el cuidado apropiado de esta clase de pacientes vulnerables puede mejorar el pronóstico.
Riesgos asociados a fragilidad.
Tras ajustar para la presencia de co-morbilidades subyacentes, la fragilidad predice el aumento de fracturas de cadera, la incapacidad y las hospitalizaciones futuras. También predice el pobre desenlace de los trasplantes renales, la evolución de la cirugía general y de la cardiovascular. La fragilidad es el marcador de la aparición de otros síndromes geriátricos incluyendo: caídas frecuentes, fracturas, delirio, deterioro cognitivo e incontinencia. Además, la fragilidad se asocia a mortalidad aumentada y a un mayor número de intentos de suicido que los pacientes sin este diagnóstico.
Evidencia medica del riesgo
En el estudio longitudinal Women’s Health Initiative Observational la mortalidad fue significativamente mayor en aquellos que basalmente tenían fragilidad comparados con los que no la padecían (Razon de riesgo (RH) = 1.71). En un estudio en hombres la mortalidad fue el doble en hombres frágiles que robustos (RH 2.05). Otro estudio europeo encontró tasas de mortalidad de 3 a 5 veces mortalidad más elevada en los sujetos clasificados como frágiles que los que no tenían este diagnóstico. En el análisis de datos del estudio Longitudinal Aging Study Amsterdam que incluyó 2.874 adultos de 64 a 84 años, seguidos durante 21 años, los pacientes con un índice de fragilidad ≥ 0.25 de los 32-puntos, se asoció con mayor mortalidad a los cuatro años que aquellos que tenían menor índice [RR] 2.79. En un estudio de cohortes de dos millones de veteranos de 65 años o mayores, el índice de suicidios fue mayor en los pacientes con fragilidad medida por el índice de fragilidad que en los que no tenían este diagnóstico
Tipos de fragilidad.
Se admiten dos clases de fragilidad que han tenido influencia en las múltiples herramientas de medida de este proceso.
- Fragilidad física. Este tipo se desarrolló para incluir síntomas y sinos representativos (como fatiga, baja actividad, pérdida de peso y marcha lenta) de los adultos viejos de la comunidad que eran más vulnerables y sometidos a problemas adversos de salud.
- Fragilidad por acumulación de déficit o índice de fragilidad. este tipo identifica los adultos más frágiles y vulnerables a través de co-morbilidades y enfermedades crónicas acumuladas.
En ambos casos la fragilidad avanzada es consistente con avanzada vulnerabilidad.
El diagnóstico de sospecha de fragilidad.
Debe establecerse ante la constatación en el sujeto de ciertos indicadores que sugieren su presencia. Son de dos tipos:
- Clínicos: la edad extrema (> 80 años), la presencia de síndromes geriátricos específicos y/o co-morbilidades subyacentes previamente (señalados seguidamente), la inestabilidad de la marcha y las caídas frecuentes, el sedentarismo, la perdida de altura, la hipotermia.
- Analíticos: la albumina menos de 3 g/L. y la pertenencia al grupo de homocigóticos para la ApoE4.
Los síndromes geriátricos específicos.
Losprincipales son: 1) Alteración del estado general (anorexia, pérdida de peso) 2) Sarcopenia (disminución de la masa y fuerza muscular), 3) Capacidad funcional disminuida, 4) Síndromes dolorosos variados, 5) alteraciones digestivas (regurgitación, Incontinencia y estreñimiento), 6) alteraciones de la marcha, caídas, inmovilidad, 7) deterioro cognitivo, delirium, depresión, 8) Alteraciones sensoriales (vista y oído) y 9) ulceras de presión.
Las enfermedades crónicas frecuentes.
Las principales son: Enfermedad Pulmonar obstructiva Crónica (EPOC), Arteriosclerosis asintomática y sintomática, Depresión y ansiedad, Demencia y enfermedad de Parkinson, Diabetes mellitus tipo 2, Insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular, Insuficiencia renal, Osteoporosis, Anemia no refractaria. Son de fácil diagnostico pues sus criterios diagnósticos están bien establecidos.
El diagnostico de fragilidad.
Se establece tras la realización de las pruebas que en los ensayos clínicos bien diseñados han sido validadas para el diagnóstico de dicho síndrome. Especificamos a continuación las que empleamos en consulta.
1. Prueba de levantarse, andar y volverse a sentar (time up and go) (TUG).
Esta prueba permite medir la fragilidad de los sujetos y su riesgo de caídas. Consiste en cronometrar el tiempo que tarda una persona en levantarse de una silla con reposabrazos, caminar 3 metros, girarse, regresar a la silla y sentarse de nuevo. La prueba se realizará una vez como ensayo a fin de que la aprenda el paciente. Después se repetirá en dos ocasiones, recogiendo el menor tiempo de las dos pruebas. Se diferencian las siguientes categorías diagnósticas:
- Prueba normal ………………………….……………. tarda < de 10s
- Fragilidad presente ………………..…………………. tarda de 10 a 19 s
- Riesgo de caídas ……………………….……..……… tarda de 20 a 29 s
- Fragilidad y riesgo de caídas …………………………..tarda > 30 s
2. Velocidad de la marcha.
Consiste en pedir al sujeto que recorra 4, 5 o 6 metros a su marcha habitual y se cronometra el tiempo que tara en el recorrido. Deben recogerse dos intentos y elegiremos el de más velocidad. Se considera:
- Marcha normal una velocidad > 0,8 metros segundo
- Marcha de fragilidad la velocidad menor de 0,8 metros por segundo.
3. Escala de FRAIL.
Este autor estableció una escala de puntos para facilitar el diagnóstico de fragilidad que es muy útil en la práctica diaria. Mide y puntúa los siguientes parámetros:
- Fatiga. Cuando ha sentido fatiga la mayoría, o todos los días, durante el último mes se dará un punto, de lo contrario 0 puntos
- Resistencia. Si es capaz de subir sin ayuda 10 escalones 1 punto, si no 0 puntos.
- Deambulación. Si puede caminar 200 metros sin ayuda 1 punto, si no 0 puntos.
- Comorbilidades. Si tiene 5 o más de las siguientes enfermedades crónicas siguientes (hipertensión, diabetes, canceres no cutáneos, EPOC, angina o infarto de miocardio, fallo cardiaco congestivo, asma, artritis, Ictuc e insuficiencia renal crónica) 1 punto. Cuando tiene menos de cinco enfermedades 0 puntos
- Pérdida de peso. Si ha tenido pérdida de peso mayor del 5 % de su peso habitual, durante el último año 1 punto, si no cero puntos.
La puntuación de la escala de FRAIL.
- Estado de salud robusto: 0 puntos
- Prefragilidad: de 1 a 2 puntos
- Fragilidad: de 3 a 5 puntos.
4. Batería de función física corta (Short Physical Performance Battery).
Es la prueba más completa de la valoración del anciano. Valora el equilibrio, la marcha, y la movilidad. Es muy útil en clínica, ya que predice la robustez del paciente, su fragilidad y el riesgo de caídas.
1.- Pruebas de equilibrio (pies juntos, semi-tándem y tándem)
1.- Posición en pies juntos. mantenido durante 10 segundos….….….…1 punto
2.- Posición en semitándem. mantenido durante 10 segundos ……..… 1 punto
(semitándem: talón de un pie a la altura del dedo gordo del otro)
3.- Posición en tándem (un pie delante del otro tocándose punta-talón) mantenida durante:
10 segundos ……………….…………….………………………. 2 puntos
3 a 9,99 segundos ………………………….………….…….. 1 punto
< 3 segundos ……….……….………..………………………….. 0 puntos
2.- Prueba de velocidad de la marcha.
Consiste en medir el tiempo empleado por el sujeto en caminar 4 metros, diferenciando las siguientes categorías de tiempo:
Tiempo empleado < 4,82 s ……………………………..……….………… 4 puntos
Tiempo empleado de 4,82 a 6,2 s …………………….…………..…….. 3 puntos
Tiempo empleado de 6,21 a 8,70 s …………………………………..….. 2 puntos
Tiempo empleado > 8,70 s …………………………………….……………… 1 punto
No puede realizarlo ………………………………………….……………………. 0 puntos
3. Prueba de levantarse de la silla.
Se pide que el sujeto cruce los brazos sobre el pecho e intente levantarse de la silla. Cuando puede realizarlo, se pide que se levante cinco veces, lo más rápido que pueda y se cronometra el tiempo que tarda en realizarlo. Debe realizarse en dos ocasiones y se recogerá el menor tiempo registrado
Tiempo < 11,19 s ……………………………… .…… 4 puntos
Tiempo entre 11,2 – 13,69 s………..…… ……. 3 puntos
Tiempo entre 13,7 -16,69 s ………… …..……. 2 puntos
Tiempo > 16,7 s …………………………… ………… 1 punto
Mas de 60 segundos, no puede realizarlo.. 0 puntos.
La puntuación oscilará entre 0 y un máximo de 12 puntos, sumando los alcanzados en las tres pruebas.
Menos de 10 puntos indica fragilidad y menos aún riesgo elevado de discapacidad y de caídas. Así como de mortalidad elevada.
Comentario final.
Estas pruebas son fáciles de realizar, incluso pueden ser realizadas por los familiares y cuidadores. Por consiguiente, nos parece muy importante que los familiares o cuidadores de pacientes de edad avanzada las conozcan y las realicen periódicamente. Sobre todo siempre que encuentren las alteraciones que sugieran fragilidad como son: clínica nueva inespecífica, aparición de síndromes geriátricos o acumulación de enfermedades crónicas. Cuando las pruebas de fragilidad sean equivocas o positivas acudirán al Internista o Geriatra. Esta estrategia pueden ser muy importantes en el diagnóstico precoz de fragilidad de estos pacientes que deberá iniciar las medidas preventivas pertinentes, las cuales mejoraran o disminuirán la progresión.