Mes: marzo 2018

¿Cómo afectan las bebidas azucaradas a los niños?

Estudios realizados en varios países están demostrando un fuerte incremento en la prevalencia de obesidad entre niños y adolescentes. Este incremento  es muy preocupante debido a que la obesidad aumenta el riesgo de desarrollar patología metabólica (obesidad, síndrome metabólico e hiperglucemia) y arteriosclerótica futura; coronaria, carotidea y periférica.

Por otra parte, el consumo de bebidas azucaradas en los jóvenes está incrementando de forma paralela al incremento de la obesidad infantil, de tal forma que ha sido señalado que en EEUU ambos, la prevalencia de obesidad y el consumo de bebidas azucaradas, se han doblado desde 1970 (4.a). Dado este incremento paralelo se ha sugerido un papel causal del consumo de bebidas azucaradas en el desarrollo de obesidad infantil (4.b). Confirmar esta hipótesis es importante ya que, actualmente, la mayoría de los estudiantes de la escuela de segundo grado, como los niños, consumen bebidas azucaradas de forma habitual, incluyendo bebidas carbonatadas, sobre todo colas, bebidas deportivas, bebidas energéticas y bebidas altamente azucaradas de café y té (6) que deberían restringirse.

Ha sido señalado que la responsabilidad de las substancias azucaradas en el desarrollo de obesidad probablemente sea debido a que, a diferencia de los carbohidratos complejos (ricos en fibra que producen saciedad), las bebidas azucaradas son nutrientes pobres que producen escasa saciedad y, además, suelen consumirse con alimentos grasos y salados; luego añaden a la dieta calorías superfluas que favorecen la obesidad. Algunos autores han señalado que de entre todas las sustancias azucaradas, la fructosa es la principal responsable de la obesidad en niños y jóvenes. Los autores basan esta afirmación en que ha sido demostrado que este azúcar promueve la lipogénesis (formación de grasa), la esteatosis hepática y la Diabetes Mellitus. Además afirman que la fructosa es capaz de evitar la enzima reguladora de la glucosa en la entrada en el ciclo tricarboxílico y, por tanto, a más consumo de fructosa, más se metaboliza.

Los sustentos más importantes de la hipótesis de que el consumo de bebidas azucaradas produce obesidad  han sido de tres tipos:

• Primero, la confirmación epidemiológica de que las bebidas azucaradas aumentan el riesgo de desarrollar ganancia de peso y obesidad
• Segundo, la demostración de que el consumo de bebidas azucaradas propicia más ganancia de peso que el consumo de bebidas conteniendo edulcorantes artificiales como aspartamo
• Tercero, la demostración de que sujetos sometidos a restricción de bebidas azucaradas mejoran su índice de masa corporal (IMC) más que los sujetos sin ningún tipo de restricción.

Los argumentos más sólidos son los multiples estudios de restricción realizados que, aunque no todos consiguen demostrar la hipótesis, tomados todos juntos constituyen un buen soporte de la misma. En este sentido, James y colaboradores fueron de los primeros en comprobar que la reducción de bebidas con gas azucaradas prevenía el desarrollo de la obesidad en niños. Estos datos fueron corroborados por Sichieri y colaboradores cinco años más tarde. Después, en el año 2012, se publicaron tres estudios que fueron fundamentales para el conocimiento de la relación entre consumo de bebidas edulcoradas, obesidad y susceptibilidad genética a dicho trastorno. Dado su interés los revisamos a continuación.

En primer lugar, Ebbeling y colaboradores, realizan un estudio para constatar el efecto sobre la ganancia de peso de una intervención que incluye la provisión de bebidas no calóricas en el domicilio de 224 adolescentes obesos que consumen regularmente bebidas azucaradas. El grupo experimental recibió un año de intervención diseñado para no beber bebidas azucaradas, seguido de otro año sin intervención. Este grupo se comparo con un grupo de sujetos similares que no recibieron intervención.  El grupo experimental descendió el consumo de bebidas azucaradas prácticamente a cero el primer año y el consumo fue menor durante el segundo año que el encontrado en el grupo control. EL BMI medio al año fue menor en el grupo experimental; -0,57 (p = 0,045) con un pesor menor de 1,9 Kg (p = 0,04) Sin embargo,  a los dos años no tubo diferencias significativas (p=0,46) en el grupo total, aunque las diferencias fueron significativas en el grupo de hispanos al año y a los dos años (p= 0,007 y p= 0,01) respectivamente, pero no lo fueron en sujetos no hispanos (P> 0,35 en ambos años). Los autores concluyeron que la intervención dirigida a limitar el consumo de bebidas azucaradas redujo el IMC medio y el peso en el primer año, pero no en el segundo, aunque existió diferencias entre hispanos y no hispanos.

En segundo lugar, Qi y colaboradores (12) examinan la interacción entre la toma de bebidas azucaradas y la predisposición genética a la obesidad. Esta predisposición fue calculada según un score de 32 polimorfismos genéticos (loci) del IMC corporal asociados con obesidad, de dos cohortes prospectivas de hombres y mujeres. Encontraron evidencia de que existe interacción entre un factor dietético importante (la toma de bebidas azucaradas) y el score genético del riesgo de obesidad y el porcentaje de la misma. Por consiguiente, los participantes con predisposición genética pueden ser más susceptibles al desarrollo de obesidad que los que no tienen esta predisposición. El estudio no aporta los mecanismos responsables de la interacción. Sin embargo, soporta la necesidad de estudiar si la reducción de las bebidas azucaradas es más eficaz en las personas predispuestas. Un hecho que también sugiere el estudio anterior en relación con las diferencias étnicas.

En tercer lugar, Ruyter y colaboradores (13) en niños no obesos en un estudio bien diseñado, doble ciego, encuentran resultados que sugieren que el reemplazamiento enmascarado de bebidas conteniendo azúcar (104 cal) por una bebida libre de azúcar reduce significativamente la ganancia de peso y la ganancia de grasa en niños con peso normal. La única limitación del estudio es que por razones no bien determinadas el 26% de los participantes no completaron el estudio.

Despues, Morenga y colaboradores realizaron un metaanalisis de 22 estudios que analizaron el riesgo de desarrollar sobrepeso, entre niños consumiendo 1 o más bebidas azucaradas al día (o zumo en tres estudios) comparándolos con los niños que no consumían ninguna bebida. Encontraron una razón de riesgo, significativa estadísticamente, de 1,55 (intervalo de confianza de 1,32 a 1,82) para ganancia de IMC más elevado. Es decir, que tenían un riesgo mayor (poco más de una vez y media más) de desarrollar sobrepeso los que consumían bebidas azucaradas.

Finalmente, Zheng y colaboradores realizan un estudio prospectivo en jóvenes y encuentran que el consume de bebidas azucaradas se asocia con cambios  en la grasa corporal en niños a largo plazo, pero lo más importante es que el cambio de bebidas azucaradas por agua o leche, pero no por zumo de fruta al 100%, se relaciona inversamente con el desarrollo de obesidad.

Los resultados de estos trabajos sugieren que las bebidas azucaradas juegan un papel importante en la obesidad de niños y adolescentes, sobre todos en los que tienen predisposición genérica. Esto hace recomendable la puesta en marcha de decisiones políticas que limiten la accesibilidad y consumo de estos productos, pero dichas medidas no deben ser tomadas de forma aislada. Es importante que los padres, los colegios, los profesores, los medios y cualquier institución se impliquen en el control, según recomendaciones de las sociedades académicas, para controlar la prevalencia creciente de la obesidad.

A pesar de las campañas realizadas a nivel nacional para disminuir el consumo de bebidas azucaradas, un estudio reciente en EEUU ha encontrado una ingesta elevada de calorías dependiente de dichas bebidas que, además, es mayor cuanto mayor es la edad, así: niños de 2 a 5 años consumen de 125 a 139 Kcal por día; los que tienen entre 6 y 11 años consumen de 176 a 220 Kcal día; y los de 12 a 19 años consumen 290 a 298 Kcal por día. Esos datos demuestran que las campañas han sido poco eficaces y deben complementarse con acciones individuales. En nuestra opinión, a nivel individual, son los padres los que deben controlar la ingesta de calorías azucaradas superfluas, sobre todo en los niños con predisposición genética a ser obesos, como serían aquellos con familiares de primer grado obesos, o bien los que han tenido en alguna etapa de su desarrollo sobrepeso.

Terminamos afirmando que la disminución de bebidas azucaradas, a pesar de ser importante, no debe ser una medida aislada sino parte de un conjunto amplio de medidas, ya que la obesidad en un problema multifactorial que depende de la interacción de factores genéticos y ambientales muy diversos. De tal forma que, aunque tiene mucha importancia la labor de los padres, el problema es de toda la sociedad, así como del gobierno. En este sentido un informe de hace más de cinco años nos continúa pareciendo adecuado e incluye una estrategia con cinco puntos:

1. Convertir la actividad física en una parte integral y rutinaria de la vida del sujeto.
2. Crear ambientes de bebidas y alimentos que aseguren que las elecciones de más fácil elección serán los saludables.
3. Transformar los mensajes sobre actividad física y nutrición
4. Aumentar el papel de los proveedores de salud, aseguradoras y empleados en la prevención de la obesidad
5. Hacer de las escuelas un punto nacional de la prevención de la obesidad.

No queremos dejar de enfatizar que independiente de lo acertado de la estrategia anterior, los padres en primer lugar, y los educadores en segundo, tienen un papel fundamental en evitar la obesidad de su hijo o alumno, respectivamente. Utilicen el peso periódica o diariamente. Solo esto evitara la obesidad.

Dieta y ejercicio para rebajar la mortalidad

JW Rankin señala en un artículo reciente que está firmemente establecido que la grasa corporal elevada y la masa magra disminuida se asocian a un exceso de morbilidad y mortalidad del individuo portador de las mismas. Por tanto, los cuidadores de la salud necesitan recomendaciones, basadas en la evidencia científica, que permitan aconsejar a sus pacientes cambios en su dieta y estilo de vida que mejoren su composición corporal. Según el autor,  las principales son:

1.- La combinación de ejercicio con dieta restrictiva causa un 20% más de pérdida de peso y grasa, que la modificación aislada de la dieta y, además, la asociación disminuye la pérdida de masa magra y mejora mas la función corporal. Luego ejercico y dieta deben contemplarse unidas en el tratamieto de la obesidad.

2.- La dieta optima para desarrollar una composición corporal delgada y magra, es aquella que reduce la ingesta calórica y contiene un menor contenido de grasas y mayor de proteínas, con normal cantidad de hidratos de carbono que el autor especifica. De todas formas, señalamos en un escrito previo que la composición de nutrientes de la dieta, tiene una influencia menor en la perdida de peso que la conducta del individuo. Un hallazgo que seguimos.

3.- El ejerció aeróbico aislado causa cambios mínimos en el peso corporal (1 -3%) y solo disminuye la grasa, si se realiza en una cantidad mayor de 250 minutos en semana (un poco mas de una hora, cuatro días en semana) Duraciones más prolongadas del ejercicio causan mayor pérdida de grasa, pero tiene un bajo cumplimiento y, sobre todo, pueden lesionar su aparato locomotor y sentarle en el banquillo, haciéndole perder la mayor parte del beneficio obtenido.

4.- El ejercicio de resistencia mejora la masa magra corporal y mejora algunos indicadores de salud, pero no logra perdida de grasa. Recientemente, ha sido señalado que el resultado es mejor cuando se realiza una mezcla de ambos ejercicios, pero el grupo de mezcla de ejercicio, hacia una cantidad de ejerció mayor que los que hacían solo ejercicio aeróbico. Por tanto, se requieren estudios equilibrados que confirmen esta afirmación.

El autor concluye que el consumo de una dieta baja en grasas (20-25%) moderadamente alta en proteínas (> 1,2 g/Kg de peso, día) con reducción modesta de las calorías diarias ingeridas (reducción de 500 a 1000 Kcal/día) combinada con ejercicio aeróbico, igual o mayor de 250 minutos semana, pueden mejorar la composición corporal y reducir riesgos clínicamente importantes relacionados con la obesidad (Janet Walberg Rankin. (2015) Effective Diet and Exercise Interventions to Improve Body Composition in Obese Individuals. American Journal of Lifestyle Medicine 9:1, 48-62.)

Personalmente, recomendamos a nuestros pacientes dieta con restricción calórica inicial de 500 calorías y ejercicio aerobio, por lo menos de mediana intensidad, 1 hora 5 días en semana. Somos más laxos en los nutrientes de la dieta, pues creemos más adecuado ajustarlos a la cultura y conducta preferente de los pacientes que establecer  proporciones fijas. De todas formas, hacemos mucho más énfasis en la importancia de los controles estrechos, como ha sido señalado, que  en la composición de la dieta. En realidad, seguimos un programa de visitas frecuentes, con psicoterapia de la conducta alimenticia y de la actividad física de los sujetos, ya que esto nos parece lo más apropiado a la luz de la evidencia médica. En el programa también consideramos medicación y cirugía bariatrica que en otro momento comentaremos.

¿Cómo de eficaz es cada tipo de dieta?

Durante las últimas décadas, el tratamiento de la obesidad ha suscitado la creación de un número muy elevado de dietas. Todas ellas tienen sus fervientes  seguidores, que suelen  defenderlas con gran énfasis. Sin embargo, lo cierto es que los datos cientificos sobre la eficacia de todas ellas, son muy escasos. Todos los tipos de dieta posibles se pueden agrupar en tres clases:

1. Dietas bajas en hidratos de carbono (carbohidratos) y ricas en grasas
2. Dietas altas en hidratos de carbono y bajas en grasas
3. Dietas  altas en proteínas y bajas en hidratos de carbono y grasas

Las dietas ricas en carbohidratos y bajas en grasas se popularizaron hace 30 años, pues entonces se creía que las calorías proporcionadas por los carbohidratos, engordaban menos que el calorías proporcionadas por las grasas, tomadas, obviamente, en el mismo número. No encuentro un soporte claro para dicha creencia, aunque la combustión de los hidratos de carbono gasta calorías, que pueden ser consideradas negativas, mientras que las grasas no consumen calorías al quemarse.

En los años 1970, el doctor Robert Atkins popularizo una dieta baja en hidratos de carbono y alta en grasas, sobre la base de que la ingesta de grasas no eleva la secreción de insulina, una hormona lipogénica (formadora de grasa) que favorece la acumulación de la grasa. Esto, que parece un argumento razonable, es mucho más complicado de lo que parece, pues la obesidad parece más relacionada con la resistencia a la insulina (en algún momento la revisaremos) que con la secreción de insulina. Curiosamente, de una forma demasiado alegre, este tipo de dieta se ha resucitado en los últimos años.

Finamente, las recomendaciones de dieta altas en proteínas se basaron en la consideración, no demostrada, de que las calorías proteicas proporcionan más satisfacción, por caloría, que las calorías obtenidas de carbohidratos y grasas. Lo único positivo demostrado es que su metabolismo, como en el caso de los carbohidratos, las proteínas gastan calorías que pueden ser consideradas negativas.

Ensayos clínicos sobre las dietas

Hace ya diez años, Sacks y colaboradores realizaron un largo ensayo clínico, cuyo objetivo fue comparar la eficacia de dietas altas o bajas en carbohidratos, altas o bajas en proteína y altas o bajas en grasas. Los autores aleatorizaron 811 adultos, con exceso de peso, a una de cuatro dietas especificadas. El porcentaje de calorías derivadas de grasas, proteínas y carbohidaratos fue:

• Dieta alta en carbohidratos, compuesta por 20% de calorías procedentes de grasas, 15% procedentes de proteínas  y 65% procedentes de carbohidratos
• Dieta alta en proteínas, compuesta por 20% de grasas, 25% de proteínas y 55% de carbohidratos
• Dieta alta en grasas, compuesta por 40% de las grasas, 15 % de proteínas y 45 % de carbohidratos
• Dieta baja en carbohidratos, compuesta por 40% de grasas, 25% de proteinas, 35% de carbohidratos

Todas las dietas empleadas consistieron en alimentos similares y cumplieron las guías de salud cardiovascular. Se ofreció a todos los participantes  poder participar, durante 2 años, en sesiones informativas de instrucción culinaria, por grupos o individuales. El punto primario del estudio fue el cambio de peso después de dos años de seguimiento y se realizaron  comparaciones de los resultados, dos a dos, de los grupos alta y baja grasa, promedio proteico y alto proteico y alta y baja ingesta de carbohidratos.

Los resultados no sorprendieron. A los 6 meses los participantes asignados a cada dieta perdieron 6 Kg de media, que representó el 7% de su peso inicial; después de 12 meses comenzaron a reganar peso y a los 12 meses la pérdida de peso fue similar en todos los grupos. La perdida en los asignados a 15% de proteínas y 25% de proteínas fue 3 y 3,6 Kg, respectivamente; en los asignados a 20% de grasas o 40% de grasas fue 3,3 Kg en ambos grupos y; en los asignados a 65% y 35% de carbohidratos fue 2,9 y 3,4 Kg, respectivamente. Por otra parte, el 80% de los participantes completaron el estudio y  la pérdida media de peso entre ellos fue de 4 Kg. Sin embago, un 15% de sujetos perdieron más del 10% de su peso.

La satisfacción con la dieta, la sensación de saciedad o hambre fue similar en todos los grupos. La pérdida de peso se correlaciono con la asistencia a las sesiones (0,2 Kg por asistencia a sesión). Todas las dietas mejoraron los perfiles lipídicos, pero es remarcable que la dieta baja en carbohidratos  elevo mas las HDL que la alta en carbohidratos (9% contra 6%, p = 0,02) y todas las dietas disminuyeron los triglicéridos entre 12 y 17%. También todas disminuyeron los niveles de glucemia en ayuno.

En cuanto al estudio algunos comentarios parecen relevantes:

1. La calidad del estudio es alta
2. Los objetivos dietéticos establecidos “a priori” fueron alcanzados solo parcialmente. Por ejemplo, la diferencia de la ingesta proteica entre grupos solo fue del 1 -2 %. Tampoco las dietas altas en carbohidratos alcanzaron los objetivos los resultados son compatibles con diferencias del 6%, cuando lo planeado era una diferencia del 30%
3. La reducción de ingesta calórica tampoco fue sostenida; la pérdida de peso promedio a los 6 meses fue de 6 kg, lo que cuadraba con el déficit planeado de una toma de  750 kilocalorías menos al día. Sin embargo, después de los 12 meses de inclusión, los sujetos comenzaron a ganar peso
4. Finalmente, el peso perdido después de dos años solo fue de 3 a 4 kilos, aunque es importante recordar que incluso esta pequeña pérdida de peso corporal tiene un efecto clínicamente relevante, ya que puede enlentecer el desarrollo de Diabetes Mellitus tipo 2.

Es muy importante saber que los sujetos que más peso perdieron asistieron más a las sesiones de control y tuvieron unos parámetros mejores de adherencia a la dieta. Estos hallazgos llevaron a los autores a concluir que los factores del comportamiento de los sujetos fueron más importantes para perder peso que la composición en macronutrientes de la dieta. Esta hipótesis había sido previamente sugerida, pero los resultados de este estudio no permiten demostrarla, dado que las diferencias en macronutrientes entre los tipos de dieta fueron pequeñas. Incluso si las diferencias hubieran sido alcanzadas, la ausencia de un diseño ciego habría hecho difícil asignar la diferencia conocidas a una de las dietas.

Dado qué los estudios sobre la pérdida de peso requieren que los participantes coman menos calorías, son verdaderos estudios sobre la conducta. Los pacientes pueden comer menos, no solo porque la dieta sea superior en algún macronutriente, sino por sus creencias de la bondad de cada nutriente, el sabor y el look de las dietas determina su conducta frente a las diferentes dietas. Durante los últimos años, se han realizado estudios que controlen estos aspectos conductuales administrando dietas de iguales propiedades organolécticas, e igual apariencia de los distintos macronutrientes, pero han sido estudios a corto plazo. Por tanto, no ha podido ser obtenida la influencia de estos factores en la conducta culinaria y es difícil que lo sea pronto, ya que  es difícil programar estudios programados con este tipo de dietas preparadas.

Para terminar concluimos, como sugiere el actual estudio, que la conducta del sujeto es la llave de la pérdida de peso. Los macronutrienes consumidos pasan a un segundo término y pierden importancia. En este sentido, la dieta de cada individuo puede ser confeccionada sobre la base de sus costumbres y preferencias, lo que puede mejorar el cumplimiento a largo plazo. Lo importante es el número de calorías no su procedencia. esta es una recomendación que seguimos en nuestra estrategia para adelgazar. mas adelante hablaremos de otras, no menos importantes.