Estado corporal de la vitamina D.-
En sangre pueden medirse las concentraciones de vitamina D2 o calcifediol y las de calcitriol (o vitamina D activa). El calcifediol es el más estable en sangre, por tanto, su medida es el parámetro empleado para medir el estado corporal de la vitamina D. Además, su determinación se ha facilitado desde el desarrollo de la técnica de ELISA, de gran precisión y reproductibilidad.
Diagnóstico de niveles subóptimos de vitamina D.
Los niveles sanguíneos de vitamina D constituyen una constante biológica. Consecuentemente, es un continuo de valores que no permiten diferenciar entre niveles normales y patológicos. Por tanto, sobre la base de hallazgos clínicos, han tenido que ser acordados varios niveles diagnósticos, a saber:
- Deficiencia severa: niveles de vitamina D2 < 10 ng/ml
- Deficiencia moderada: niveles de vitamina D2 entre 10 y 20 ng/ml
- Insuficiencia: niveles de vitamina D2 entre 20 y 30 ng/ml
- Nivel Optimo: niveles de vitamina D2 > de 30 ng/ml
Otros autores señalan Niveles diferentes, a saber:
- Deficiencia: niveles de vitamina D2 < 15 ng/ml
- Insuficiencia: niveles de vitamina D2 entre 15-31 ng/ml
- Suficiencia: niveles de vitamina D2 entre 32-60 ng/ml
- Excelencia: niveles de vitamina D2 > 60 ng/ml
Importancia sanitaria del déficit de calcifediol.
En la actualidad es grande y reposa en tres hechos clínicos, a saber: 1) la Prevalencia elevada, 2) la asociación a patología múltiple y 3) la posibilidad de fácil terapéutica
1.- Prevalencia elevada de los estados inadecuados de calcifediol
El déficit de calcifediol afecta a > 50% de la población, aunque ha sido señalado que en Estados Unidos esta sobreestimado. Acontece en todas las edades, aunque es más en la edad avanzada y en sujetos con osteoporosis.
Prevalencia en España
Se han informado concentraciones de vitamina D bajas, incluso inferiores a los países nórdicos, con menos sol. Esta paradoja aún está sin explicación. en resumen, podemos decir que:
- En España son frecuentes los niveles menores de 30 ng/ml de calcifediol, observándose en:
- El 76% de mujeres postmenopausicas no tratadas
- El 63% de mujeres tratadas (probable incumplimiento)
- En Asturias Gómez Alonso y colaboradores encontraron la prevalencia de niveles de calcifediol < 18 ng/ml (en verano- otoño) siguiente:
- Los menores de 65 años tenían un 48% < de 18 ng/ml
- Los de 65 a 75 años 58%
- Los mayores de 75 años 75%
- En España Mezquita y colaboradores informaron una prevalencia de niveles menores de 15 ng/ml del 39,1%. Además, los pacientes con niveles > 15 ng/ml de vitamina D tenían un 36% de osteoporosis, mientras que los que tenian niveles < de 15 ng/ml tenian 68,3%.
Prevalencia en EEUU
En EEUU, Lim SK y cols. En Poster presentado en ISCD, 16-19 feb, 2005. New Orleans, informaron que la prevalencia de déficit de calcefediol en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis, variaba según el país de origen y oscilaba del 5.9 en Europa al 80,6 en oriente próximo
Lips y colaboradores en un trabajo presentado en 2006, en mujeres con osteoporosis sometidas a tratamiento, ofrecieron resultados similares. Curiosamente el tratamiento siempre asocia suplementos de vitamina D
Alteraciones clinicas secundarias al deficit de calcifediol
El déficit de calcifediol puede producir déficit de la producción renal (endocrino) de calcitriol (1,25 dihidroxivitamina D) disminuyendo su concentración en sangre. Dicha disinución se sigue de disminución de la absorción de calcio, con tendencia a la hipocalcemia. Esta, produce hiperparatiroidismo que, a su vez, produce alteración del metabolismo óseo mineral. En la actualidad está bien establecida la relación entre el déficit de calcifediol y la incidencia elevada de alteraciones óseas, incluyendo la incidencia aumentada de fracturas de fragilidad.
Por otra parte el déficit de calcifediol, puede disminuir la síntesis local (paracrina) de calcitriol en muchas celulas del organismo. Y ha sido señalado que este déficit puede disminuir funciones corporales Inmunomoduladora, Cardiovasculares, metabólicas, Antiproliferativas y otras. Aunque estas consecuencias del deficit de vitamina D no están tan bien establecidas como las musculo-esqueléticas. Por tanto, no serán estudiadas.
Las alteraciones musculo-esqueléticas del déficit de vitamina D
Estas alteraciones están totalmente establecidas, son varias y debemos tener claro que dependen de la intensidad del déficit de vitamina D y del terreno donde ocurren. Así:
- Cuando el déficit es Leve: se sigue de hiperparatiroidismo leve con reabsorción aumentada de calcio en los huesos que favorece la osteoporosis
- Cuando el déficit es intenso: seproduce hiperparatiroidismo importante. Este produce fosfaturia e hipofosforemia con alteración del producto calcio-fósforo. Esto conlleva defectos de mineralización que produce:raquitismo en niños y Osteomalacia en adultos
El hiperpartiroidismo secundario a la hipocalcemia.
El hiperparatiroidismo es el prinipal responsable de la alteraciones músculo esqueléticas observadas en el deficit de vitamina D. El mecanismo de producción del hiperparairoidismo se debe a que las células de la glándula paratiroides, en su membrana citoplasmática, tienen un sensor para el calcio circulante. Este es un receptor de membrana acoplado a la proteína G. El receptor consta de un dominio externo que se une al calcio y un dominio interno unido a moléculas intracelulares transmisoras. Cuando el calcio sérico aumenta se une a la porción extracelular del receptor y dispara señales intracelulares que suprimen la secreción de la hormona paratiroidea, produciéndose un descenso en la concentración de calcio. Por el contrario, cuando la concentración de calcio sérico disminuye, como ocurre en el déficit de vitamina D, la unión al sensor es menor. por consiguiente, las señales intracelulares disminuyen y se estimula la secreción de PTH que se eleva en sangre.
Las consecuencias de la PTH elevada
Esta hormona aumenta la reabsorción renal de fosforo y calcio. cooperando con la vitamina D, eleva la absorción intestinal de calcio y aumenta la formación de osteoclastos y la reabsorción mineral ósea. Estas funciones, elevan la concentración sanguínea de calcio. Sin embargo, este mecanismo de control tiene un lado oscuro, la desmineralización ósea.
El hiperparatiroidismo secundario sólo se produce en presencia de concentraciones normales de magnesio. Por tanto, buscaremos deficit de magnesio siempre que no encontremos elevación de PTH en el déficit severo de vitamina D.
En conclusión: el deficit de vitamina D produce hiperparatiroidismo. Este, aumenta la transformación de 25 OHD en 1,25 OH2D, aumentando aun más el déficit de vitamina D2. esto implementa la reabsorción ósea y favorece la osteoporosis. Además, el hiperparatiroidismo severo produce fosfaturia elevada que lleva a la hipofosforemia. Esto altera el producto calcio fosforo disminuyendo la mineralización ósea que llevara en niños al raquitismo y en adultos a la osteomalacia
Alteraciones musculares del déficit de vitamina D.-
El músculo esquelético también tiene receptores para la vitamina D y requiere dicha vitamina para conseguir su máxima función. por consiguiente las concentraciones de calcifediol se correlacionan con ciertas alteraciones osteomusculares:
- La densidad de masa ósea con un claro fenómeno umbral
- La incidencia de fractura osteoporótica
La función muscular esta deteriorada en los deficit de vitamina D. Ha sido informado aumento de las caidas en estos sujetos, que disminuyen con reposicion adecuada. esto es de gran importancia en la prevención de fracturas de fragilidad.