Puntos Clave para el Paciente:

La evaluación del varón infértil busca identificar causas médicas reversibles (hipogonadismo hipogonadotrópico, infecciones, tóxicos o abuso de esteroides anabolizantes) antes de recurrir a reproducción asistida.
El análisis del semen en dos muestras separadas junto con la determinación de FSH, LH, testosterona y prolactina permiten diferenciar el fallo testicular primario del déficit hipofisario.
En varones con oligozoospermia severa (< 5 millones/ml) o azoospermia no obstructiva está indicado realizar cariotipo y estudio de microdeleciones del cromosoma Y.

La evaluación inicial de la infertilidad masculina

Se realizará antes de iniciar tratamiento y requiere: primero, determinar el mecanismo responsable de la infertilidad y la causa específica de la misma, sobre todo del pequeño porcentaje de causas reversibles tras terapéutica apropiada. Segundo, saber que parejas con factores de infertilidad masculinos puede beneficiarse de tecnologías reproductivas asistidas (ART) para recomendarlas y enviar el paciente a grupos especializados.

Los mecanismos productores de la infertilidad masculina

Son solo cuatro, se deben conocer pues ayudan al tratamiento:

Defectos testiculares primarios de la espermatogénesis. Justifican el 70-80% de los casos de infertilidad, pero entre el 90-95% de este grupo tiene un defecto aislado de la espermatogénesis, sin causa identificable que impiden el tratamiento.
Alteraciones sistémicas y endocrinas con hipogonadismo hipogonadotrófico, justifican entre el 5 y 15% de los casos y pueden ser corregidas.
Infertilidad masculina idiopática tienen del 10 al 20%, cursan con semen normal que la diferencia de la disespermatogénesis idiopática que tiene alteraciones del semen. No tienen tratamiento específico.
Alteraciones del trasporte del semen en solo el 2 al 5% de casos.

Las causas frecuentes tratables de infertilidad masculina

Siempre las buscaremos en primer lugar, sobre todo porque tienen tratamiento eficaz. Las más frecuentes son:

Oligoespermia: un número de espermatocitos en la eyaculación disminuidos.
Azoospermia: ausencia de espermatozoides en el eyaculado.
Alteraciones cualitativas con cuenta normal: mala calidad o alteraciones de la morfología o de la motilidad de los espermatozoides.

La investigación de las causas de infertilidad

El diagnóstico de las causas de infertilidad incluye la realización de los siguientes apartados:

Historia clínica general y dirigida.
Examen físico general y dirigido.
Análisis de semen que, cuando es anormal debe ser repetido para confirmar el resultado. Otras técnicas se realizarán según los resultados de las señaladas (evaluación adicional).

Historia clínica completa y dirigida

Será detallada y enfocada a diagnosticar las posibles causas de infertilidad, como son:

Investigar síntomas, enfermedades previas, traumas, intervenciones quirúrgicas y toma de toxinas testiculares que puedan relacionarse con hipogonadismo e infertilidad.
Historia de desarrollo puberal y descenso testicular.
Antecedentes de irradiación o infecciones de transmisión sexual previas y prostatitis.
Drogas con efectos sobre el eje hipotalámico hipofisario (alcohol, tabaco, marihuana, opiáceos, esteroides anabólicos, corticoides y drogas citotóxicas).
Historia sexual incluyendo libido, frecuencia de coitos y valoraciones previas de infertilidad.
Historia de la pareja (menstruación, embarazos previos y tratamientos de infertilidad).

El examen físico

Debe incluir un examen general para descubrir signos de endocrinopatías que causan infertilidad (disfunción tiroidea y síndrome de Cushing, hipoandrogenismo). La piel que puede evidenciar hiperpigmentación, piel fina, equimosis y estrías abdominales sugerente de Cushing; pérdida del vello sexual que sugiere déficit de testosterona. Los genitales externos con testículos pequeños u otros rasgos de incompleta maduración puberal, o bien ausencia de vasos escrotales o varicocele. El volumen decrecido de los túbulos seminíferos puede ser detectado midiendo el tamaño testicular por el orquistómetro de Prader. En el adulto un volumen < de 15 cc o una longitud testicular de < 3,5 cm se considera un tamaño bajo. Una revisión confirmó que la ultrasonografía es mejor que el orquistómetro de Prader para medir el tamaño testicular.

El análisis de semen

El análisis de semen es el análisis de laboratorio clave para la valoración de la fertilidad del hombre en una pareja infértil. La muestra de semen debería ser coleccionada después de dos a siete días de abstinencia de la eyaculación, a ser posible por masturbación en la consulta del doctor o en casa, pero llevada al laboratorio antes de una hora. El análisis comprende:

Volumen y pH del eyaculado (normal 1,4 mL).
Estudio microscópico del eyaculado que determine: la cuenta de espermatozoides (normal 9 millones por eyaculación) la vitalidad (52% vivos) motilidad total (42% móviles) y morfología (4% normales). La presencia de detritus y de coagulación, la cuenta de leucocitos y células germinales inmaduras. Si se encuentra alguna anormalidad debe ser repetido el estudio para confirmarla.

Interpretación de las alteraciones en el análisis de semen

La mayoría de los hombres infértiles tienen análisis anormales del semen. Las más frecuentes son:

Volumen bajo de semen, con concentración de esperma normal o baja.
Oligozoospermia severa o azoospermia.
Morfología anormal o alteración de la movilidad.

Seguidamente se consideran.

Volumen bajo de semen

El volumen bajo en el eyaculado puede ser:

Con concentración normal de esperma que se debe probablemente a mala colección de la muestra o a eyaculación retrógrada. El paciente debe ser instruido para coleccionar una nueva muestra después de vaciar la vejiga, además de una muestra de orina después de la eyaculación para descartar eyaculación retrógrada.
Con concentración baja de esperma, < 15 millones/ml. Puede acontecer en hombres con deficiencia de testosterona que descartaremos mediante análisis de sangre. Estos hombres pueden ser fértiles o subfértiles. Para la fertilización in vitro satisfactoria es suficiente tener 10 millones/ml.

Azoospermia u oligozoospermia severa

Estos términos, como hemos señalado, significan ausencia de espermatozoides o concentración muy baja de los mismos, respectivamente. No significa que exista falta de formación de espermatozoides: Estas alteraciones sugieren obstrucción del tracto genital, como son:

La ausencia congénita de vasos deferentes y vesículas seminales que se sospecha por la exploración física y se confirma con la ecografía.
La obstrucción de los conductos eyaculadores que se diagnostica por el hallazgo de vesículas seminales dilatadas en la ultrasonografía escrotal o transrectal. Existen técnicas especiales para incrementar la sensibilidad de las técnicas para demostrar esperma en el eyaculado. Son importantes debido a que identificar unos pocos espermatozoides en el eyaculado indica que las tecnologías de reproducción asistida pueden ser eficaces.

Morfología y movilidad anormal

La valoración de la morfología normal es de poco valor clínico. Tampoco tiene valor la pobre movilidad, a no ser que el porcentaje de inmóviles sea muy elevado. La presencia de otras células puede tener algún valor: los leucocitos sugieren infección o inflamación, las células germinales inmaduras sugieren desórdenes de la espermatogénesis, mientras que las células epiteliales degeneradas tienen poca significación diagnóstica. Se ha sugerido que el punto de corte para diagnosticar infección es de 1 millón de leucocitos/ml, aunque tiene poco valor predictivo de infección bacteriana.

Valor predictivo de los análisis de semen en la infertilidad

Los datos descriptivos que proporciona el análisis estándar de semen, previamente señalados, no siempre distinguen los hombres fértiles de los infértiles (38). En 430 parejas estudiadas, aquellas que tenían concentración de espermatozoides ≥40 x 10⁶/mL alcanzaron el embarazo el 65%, mientras que solo lo alcanzaron el 51 % de parejas con menor número de espermatozoides (39). En otro estudio de compañeros varones en 765 parejas infértiles, en las cuales la mujer era fértil, y en 696 controles de parejas fértiles se encontró gran solapamiento en la concentración de esperma, movilidad y morfología entre hombres fértiles e infértiles (30). Sin embargo, los hombres con los tres defectos fueron más probablemente infértiles (38).

Diagnóstico de las causas de infertilidad según concentración de espermatozoides

Podemos encontrar dos niveles de disminución del número de espermatozoides:

Leves (concentración < 5 millones/ml): se deben realizar tests endocrinos (testosterona total, entre las 8 y 10 de la mañana, FSH y LH). Su resultado, junto con la historia y la exploración, ayuda a determinar la causa de la infertilidad.
Graves (oligozoospermia severa o azoospermia): además de los tests endocrinos señalados, requieren tests genéticos, incluso en pacientes con síndrome de Klinefelter. Asimismo, cuando sospechamos azoospermia obstructiva realizaremos ecografía transrectal a todos aquellos que tienen tests endocrinos normales, volumen testicular normal, vasos deferentes palpables a la exploración y azoospermia.

Causas leves: < 5 millones/ml de espermatozoides

Ciertas combinaciones de las alteraciones hormonales (testosterona LH y FSH) sugieren diagnósticos específicos y facilitan el diagnóstico. Las agruparemos según los niveles de testosterona:

Testosterona baja

FSH y LH altas: Se trata de un hipogonadismo primario hipergonadotrófico (afecta la espermatogénesis y la función de las células de Leydig). Estos pacientes si no tienen causa identificable de hipotiroidismo requieren la realización de un cariotipo, para establecer el diagnóstico; se realizará, incluso en pacientes con síndrome de Klinefelter dada su frecuencia puede asociar mutaciones.
FSH y LH normales o bajas: Se trata de hipogonadismo hipogonadotrófico secundario a alteraciones hipofisarias. En ellos debemos descartar: Alteraciones de la prolactina (prolactinomas); Síndromes de sobrecarga de hierro y Presencia de masas de la silla turca y otras causas de hipogonadismo secundario hipofisario como deficiencias hormonales pituitarias (hipotiroidismo e hipoadrenalismo).

Testosterona elevada con LH elevadas con FSH normal

Sugiere resistencia parcial a andrógenos que descartaremos.

Testosterona normal

Con LH normal y FSH elevada: Sugiere Hipogonadismo (hipergonadotrófico) primario parcial (daño de túbulos seminíferos sin disfunción de células Leydig). Estos pacientes tienen defectos aislados de la espermatogénesis con génesis intacta de hormonas sexuales y, por tanto, concentraciones normales de testosterona circulante.
Con LH y FSH normales: Sugiere trastorno idiopático. La evaluación inicial de la azoospermia depende de los resultados del análisis de semen (oligozoospermia, azoospermia, estenozospermia y teratozoospermia).

Causas graves: oligozoospermia severa y azoospermia

Realizaremos test endocrinos que cuando están alterados sugerirían el diagnóstico como en el caso anterior. Cuando los tests endocrinos son normales, sospecharemos obstrucción de los conductos eyaculadores que se descartará mediante Ecografía transrectal o escrotal y si es necesario RMN. Muchos hombres infértiles con pruebas endocrinológicas normales tienen algún espermatozoide en el eyaculado, pero en número bajo. Se tratarán como los pacientes con infertilidad idiopática. No existen medidas efectivas y la estrategia será continuar con intención de concebir o ART. La cuenta baja de espermatozoides en un paciente musculoso establecerá la sospecha de abuso de andrógenos.

Tests genéticos

El cariotipo y test para microdeleciones del cromosoma Y se harán en varones con < 5 millones mililitro antes de la ART. El síndrome de Klinefelter es común y las translocaciones cromosómicas se encuentran en el 15% de los casos. Los hombres con ausencia de los vasos deferentes deberían ser testados para mutaciones asociadas a fibrosis quística. La ART tiene el riesgo de transmitir la mutación al niño.

Referencias bibliográficas y estudios clínicos

Guzick DS, Overstreet JW, Factor-Litvak P, et al. Sperm morphology, motility, and concentration in fertile and infertile men. N Engl J Med. 2001;345(19):1388-1393. PubMed ↗
Bonde JP, Ernst E, Jensen TK, et al. Relation between semen quality and fertility: a population-based study of 430 first-pregnancy planners. Lancet. 1998;352(9135):1172-1177. PubMed ↗
Schlegel PN, Sigman M, Collura B, et al. Diagnosis and treatment of infertility in men: AUA/ASRM guideline part I. Fertil Steril. 2021;115(1):54-61. PubMed ↗

Tratamiento de la infertilidad masculina