Introducción
El deficit corporal de hierro reune los cuatro pilares que convierten una situación clínica en sanitariamente importante, a saber: 1) prevalencia en la Población Mundial elevada (30%), menor en los países industrializados (2% -28%) y mayor en los países en desarrollo (25% -50%); 2) asociar problemas médicos serios, como la anemia ferropénica que es la anemia más frecuente; 3) asociar un coste medico elevado y; 4) lo más importante, los aportes de hierro (dietéticos y farmacológicos), suelen resolver ambos problemas. Por consiguiente, dichas situaciones deben ser conocidas por la población.
El deficit de hierro o ferropenia, puede dividirse en cuatro niveles clínicos: 1) deficit de hierro aislado, sin anemia; en esta situación, los depósitos corporales son bajos, pero la concentración de hierro es normal en los progenitores de hematíes, evitando la anemia; 2) deficit de hierro con anemia ferropénica, en este caso los depósitos de hierro están bajos incluso en los eritroblastos y la producción de hematies es defectuosa produciendo anemia ferropénica. 3) hierro corporal normal, pero con liberación y circulación alterada, el paradigma de esta situación es la anemia de las enfermedades crónicas y 4) la anemia feropenica no responsiva al hiero oral, un trastorno gentico raro. Nos ocuparemos solo de las dos primeras situaciones. A fin de entenderlas bien, debemos conocer: el metabolismo corporal del hierro, la clinica de la ferropenia y de la anemia ferropénica y las posibilidades de reposición de hierro. por consiguiente, estos aspectos nos ocuparán a continuación
Metabolismo corporal del hierro.
La cantidad de hierro corporal tiende a mantenerse estable en el sujeto sano y es mayor en los hombres (3,5 g) que en las mujeres (2,5 g). La mayor parte del hierro forma parte de la hemoglobina y el resto está depositado en organos como el hígado, el bazo, en celulas como los macrófagos, unido a la ferritina y una pequeña parte forma la mioglobina y algunas enzimas tisulares.
Aporte y absorción del hierro.
Los alimentos aportan hierro de dos formas químicas: 1) el hierro ferroso divalente (Fe++) presente fundamentalmente en la carne y el pescado y 2) el hierro férrico trivalente (Fe+++) procedente principalmente de los vegetales y las legumbres.
La absorción de ambos tipos se produce en el duodeno y en la parte proximal del yeyuno, pero por mecanismos diferentes. El hierro ferroso (Fe++) entra directamente en la célula intestinal a través de una proteína trasportadora de metales divalentes (DMT1). El hierro férrico (Fe+++), para reabsorberse por la DMT1, tiene que pasar a ferroso, reaccionando con una reductasa ferrica intestinal. Este proceso consume tiempo y retarda la absorción de este tipo de hierro. La absorción de hierro es muy limitada, solo se absorbe el 5 -10% del hierro ingerido (1 a 2 mg en 24 horas) y esta regulada por la hepcidina. Así, la absorción aumenta cuando existe déficit de hierro y disminuye en situaciones de exceso.
Distribución del hierro.
El hierro una vez dentro del enterocito se transporta a su polo basolateral para unirse con la ferroportina, una proteína expresada en dicho polo de la célula, que permite su paso a la circulación sanguínea (alternativamente puede unirse a la ferritina aumentando los depósitos en dichas celulas). Una vez excretado a la sangre, el hierro ferroso se transforma de nuevo en férrico, por la acción de la hefastina y en estaforma se une a la transferrina (proteina transportadora de hierro) que lo lleva todas las células de la economía, donde ejercerá sus funciones, o bien se depositará uniéndose a la ferritina que es la proteína de almacenamiento. Esta última está presente en los macrófagos y en la mayoría de los tejidos, pero principalmente en hígado, bazo, medula ósea y músculos. Estas células también expresan en su membrana ferroportina que permite, o no, la liberación del hierro, para unirse a la transferrina como hierro circulante y trasportarse a la medula para realizar la eritropoyesis cuando sea necesario
La sideremia es la concentración del hierro unido a la transferrina circulante y en condiciones normales oscila entre 50 y 140 µg/dl (9 -27 µmol/L). Aunque tolo el hierro circulante esta unido a la transferrina, normalmente, la saturación de la transferrina es solo del 30%, este porcentaje se denomina índice de saturación de la transferrina. Este índice regula la intensidad de la eritropoyesis y es de gran valor diagnóstico de los estados deficitarios y de sobrecarga férrica.
Necesidades y Excrecion del hierro
Se necesitan unos 25 mg de hierro diario que se cubren a través del reciclaje del hierro de los macrófagos que lo obtienen de la fagocitosis de los hematies senescentes. .No existe un mecanismo controlado de eliminación de hierro, las perdidas se reducen a las debidas a la exfoliación de células dérmicas y gastrointestinales, aproximadamente de 1 a 2 mg día. Naturalmente, similares a la cantidad diaria absorbida que en realidad solo sirve para reponer estas pérdidas.
La regulación del hierro corporal.
la regulación de la distribucion del hierro corporal está a cargo de la secreción hepática de la hepcidina. Esta molécula tiene como acción fundamental unirse a la ferroportina degradandola. Esta última es una molécula situada en la membrana del enterocito, macrofago y otras células que facilita la absorcion intestinal de hierro en el enterocito y su liberación a sangre de los macrofagos. Por tanto, la hepcidina al destruir la ferroportina, impide la absorcion intestinal del hierro y su liberación de las células de depósito del hierro.
La secreción de hepcidina responde a muchos estimulos; disminuye principalmente en las deficiencias de hierro y en la hipoxia acompañante a muchas formas de anemia y aumenta en las enfermedades crónicas infecciosas, inflamatorias y tumorales, asó como en la insuficiencia renal. La disminución la secreción de hepcidina impide la destrucción de la ferroportina permitiendo no solo la absorción de hierro, sino la liberación de sus depósitos, incrementando el hierro total y el circulante favoreciendo la eritropoyesis y mejorando la anemia. Además, a dicho efecto ayudan otros compensaciones: 1) en la anemia aumenta la produción del factor inductor de la hipoxia 2alfa (HIF-2 alfa) que, a su vez, aumenta la expresión del DMT1 intestinal mejorando la absorción del hierro; 2) la hipoxia renal aumenta la secreción de eritropoyetina que aumenta la eritropoyesis mejorando la anemia; 3) la ferropenia produce un aumento de la formación de transferrina que permite aumentar la captación del hierro hemático (a pesar de disminuir su saturación) transportándolo a las células hematopoyéticas y disminuyendo la captación por otras células.
Situaciones clínicas
1.- El déficit aislado de hierro o ferropenia.
El déficit de hierro suele deberse a cuatro mecanismos principales:
1.- Disminución del aporte de hierro con la dieta (vegetarianos)
2.- Alteración de la absorción del hierro como acontece: con la toma de substancias que la inhiben (té, antiácidos, lácticos); en las Enfermedades gástricas (aclorhidria, gastritis, infección por HP); en las Enfermedades intestinales con malabsorción (E de Cronh, celiaca); en la cirugía bariátrica u otras resecciones intestinales). también existen raras formas Genéticas como las mutaciones en el gen de las matriptasas que asocian malabsorcion y son la base de las anemias ferropenicas refractarias al tratamiento (AFRT)
3.- Aumento de las perdidas: bien exogenas como flebotomías de repetición sangrado gastrointestinal o endogenas como la hemolisis.
4.- Aumento de las demandas como acontece en ciertos trastornos fisiológicos (crecimiento, lactancia, embarazo) y no fisiológico (síndromes mieloproliferativos)
Manifestaciones clinicas del déficit de hierro. Esta situacion suele ser asintomática, pero se han descrito algunos síntomas asociados, como: 1) Alteraciones de la piel y las faneras (caída de cabello, alteraciones de las uñas (coiloniquia), 2) Alteración de las mucosas digestivas (glositis atrófica, disfagia ferropénica) síndrome de Plummer-Winson y 3) Escleróticas azules y síndrome de pica (coprofagia). Ante estos síntomas, sospecharemos ferropenia, por tanto, deberíamos solicitar sideremia para descartar el déficit de hierro y en su presencia comenzar lo antes posible tratamiento idóneo.
2.- La anemia ferropénica.
Esta es la anemia más frecuente en la población mundial, sobre todo en niños prescolares (47,4%) seguidas de las mujeres en edad fértil y gestantes y menos frecuentes en el varón (12,7%). sus causas son las señaladas para la ferropenia.
Clínica de la anemia ferropénica.
Además de los síntomas de la ferropenia previamente señalados, podemos encontrar síntomas y signos debidos propiamente a la anemia que soportan el diagnostico. Los principales son: 1) en la piel produce palidez (característica en las jóvenes) que en estados precoces puede ser evidente sólo en la conjuntiva, en el velo del paladar y en las uñas. 2) son frecuentes los síntomas generales como cansancio, debilidad y astenia generalizadas, la disminución de tolerancia al esfuerzo. 3) También son frecuentes los síntomas funcionales gastrointestinales como dispepsia, digestiones pesadas y alteraciones del ritmo intestinal. 4) Los síntomas cardiocirculatoris son los más importantes: los mas precoces son la taquicardia, las palpitaciones y la disminución de la TAD con conservación de la TAD (aumento de la diferencial). En estadios más avanzados es frecuente la aparición de disnea, que puede aparecer en estadios precoces si el paciente es portador de enfermedad cardiopulmonar. Además, la anemia es un desencadenante bien establecido de la insuficiencia cardiaca congestiva y de enfermedad coronaria que son situaciones muy graves y que necesitan corrección urgente de la anemia. 5) Finalmente, Se han descrito síntomas como mareo, desequilibrio, acufenos y lipotimias, dificultad de concentrarse, alteraciones de la visión, disminuciones de la libido y del apetito sexual, así como disfunción eréctil que ceden cuando se corrige la anemia.
El diagnostico de anemia ferropenica
El diagnósticos de anemia se establece según los criterios de la OMS que son: Hb < 13 mg/dl en hombres y 12 en mujeres, en dos ocasiones repetidas, separadas en el tiempo. En presencia de anemia el daiagnostico de anemia ferropénica requiere ciertas caracteristicas, a saber: 1) volumen orpuscular medio (VCM) < 81 fl 8crierio diagnostico de anemia microcitica), que suele acompañare de aumento de la distribución eritrocitaria (anisocitosis) > 15; 2) sideremia < 50 mg/dl) y ferritina < de 30 mg/dl); 3) la transferrina suele ser elevada y el IST bajo < 10%. Ocasionalmente puede ser dificil de diferenciarla de las anemias de las enfermedades cronicas, en estos casos la determinacion de los receptores solubles de la transferrina cuando estan disponibles pueden ayudar, ya que estan elevados en la feropenia y normales en la enemia de las enfermedades cronicas.El pronóstico de la anemia ferropénica
Pronostico de la enmia ferropenica
Suele ser excelente con tratamiento, sobre todo en pacientes sin patologías subyacentes, aunque puede favorecer la aparición de infecciones. En los pacientes cardiológicos favorece la descompensación, de tal forma que los casos lentos pueden presentarse con un cuadro de edemas por ICC. En embarazadas puede producir prematuridad, muerte elevada materno fetal.
La anemia ferropénica resistente al tratamiento oral con hierro es un trastorno infrecuente, debido a una mutación de TMPRSS6 que dificulta la absorción de hierro. Se tratarán con hiero parenteral.es un proceso raro, de naturaleza genetica, secundario a la secrecion aumentada de hepcidina de forma constante como ha sido señalado.
La ingesta y la reposición de hierro
La reposición de hierro farmacológico corresponde al médico y no vamos a ocuparnos de ella. Sin embargo, no queremos dejar de mencionar el aporte de hierro de los alimentos, lo que facilita la reposición del hierro con la dieta, evitando el déficit de este metal. Aunque ciertas verduras como las espinacas tienen fama de ser ricas en hierro (y lo son), la mayor cantidad de hierro la proporcionan ciertas carnes. Las que recomendamos en situaciones donde la ferropenia es frecuente son aquellas que tienen alto contenido de hierro; 5 mg por cien gramos de carne, o más, como la codorniz y la perdiz que tienen 7,7 mg por 100 gramos; cantidades similares tiene el caballo (7 mg) y un poco menos tienen el buey y el avestruz con 5 mg/100 gramos. Las demás carnes tienen dos mg/100 gramos o menos y su aporte es escaso. Finalmente queremos enfatizar que el mayor contenido de hierro corresponde a la sangre (52 mg/100 g) aunque es un aliento poco habitual, pero que debería ser consumido por anémicos. Le siguen el hígado con 8 mg/100 g y los riñones con 6 cuyo consumo es recomendable en estos pacientes.
Por otra parte, se ha comprobado que cuando el hierro se administra en ayunas con ácido ascórbico y con 20 o 30 gramos de proteínas, aumenta la absorción. Por el contrario, los antiácidos, calcio, fitatos, proteína de soja y polifenoles (té, cereales) disminuyen la absorción.