Selección del método terapéutico.
La selección de la modalidad terapéuticas se realizará dependiendo de: 1) la causa responsable de la infertilidad (por ejemplo, ovulación disminuida); 2) la eficacia, el costo, y riesgo (complicaciones) asociado a cada método terapéutico disponible; 3) los métodos terapéuticos empleados previamente por la paciente y; 4) las preferencias del paciente. seguidamente nos ocuparemos fundamentalmente del tratamiento de la disfunción ovárica, aunque al final mencionaremos el de otras causas de infertilidad.
Tratamiento de las mujeres con ovulación disminuida.
El principal objetivo de este escrito es él tratamiento de las mujeres con disfunción ovárica (ovulación disminuida), no relacionadas con fallo ovárico primario. Este grupo de mujeres puede tratarse con éxito mediante la inducción de la ovulación con tres tipos de medidas: higiénico-dietéticas, modificación del estrés psicológico (comportamiento) y terapia farmacológica. Es relevante que estas mujeres con dichas medidas alcanzan una fecundidad casi equivalente a la de las parejas fértiles (recuerden, probabilidad del 15 al 25 % de conseguir un embarazo en un ciclo menstrual)
Las medidas terapéuticas iniciales
Como hemos dicho, incluyen tres modalidades: 1) régimen higiénico dietético (adecuación del peso, realización de ejercicio, disminución del estrés); 2) psicoterapia del comportamiento especializada y; 3) terapéutica medicamentosa aprobada por la FDA (clomifeno, gonadotrofinas y metformina, entre otras). Tendremos en cuenta para la elección de la modalidad terapéutica que la eficacia de las técnicas señaladas se relaciona con las Clases de disfunción ovárica (DO) (productora de infertilidad) de la OMS.
Adecuación el peso.
Evidencias médicas.
Las mujeres con peso elevado o deficiente son pronas a tener disfunción ovárica y baja fertilidad. Los estudios médicos han evidenciado que la normalización del peso puede elevar la fertilidad, por tanto, esta estrategia esta indicada en todas las mujeres con peso alterado que pretendan quedarse embarazadas. Podemos distinguir dos grupos: mujeres con peso elevado y peso disminuido
Mujeres con peso Elevado.
Son aquellas que tienen un Indice de masa corporal (IMC) > 27 Kg/m2. Estas mujeres son pronas a tener infertilidad anovulatoria. Para mejorar dicha situación se aconsejará que pierda peso, hasta conseguir IMC entre 24 y 25 Kg/m2 (el IMC es el peso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado). ¿Cuanto peso deben perder?. Sabemos que en las mujeres con Síndrome de Poliquistosis ovárica (SPO) la pérdida del 5- 10% del peso corporal es suficiente para restaurar la ovulación en el 55 -100% de los tratados, dentro de los primeros seis meses. Probablemente, esto sea también verdad en las obesas sin SOP, pero no existen estudios al respecto. Dado que la pérdida de peso es una intervención no costosa y sin efectos secundarios y que asocia otros beneficios es la intervención de elección en todas las pacientes obesas con infertilidad.
Mujeres con bajo peso.
Mujeres con peso bajo (IMC < 17 Kg/m2) suelen tener alteraciones alimentarias (anorexia nerviosa o bulimia) o realizar ejercicio muy intenso (corredoras de maratón). Debido a ambas situaciones desarrollan hipogonadismo hipogonadotrofico y amenorrea hipotalámica (clase 1 de la OMS) que disminuye la ovulación y la fertilidad. También pueden tener estrés psicógeno que puede alterar el generador pulsátil de la secreción hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH) reduciendo la secreción de gonadotropinas y deteriorando la función ovárica. Estas mujeres deberían ser aconsejadas par ganar peso, modificar la dieta, reducir el ejercicio y alterar su comportamiento. Las mujeres con hipogonadismo hipogonadotrofico por estas causas que no responden a las modificaciones señaladas pueden concebir con administración pulsátil de GnRH. Esta terapéutica ha sido aprobado por la FDA, pero solo esta disponible en Europa.
Administración de gentes inductores de ovulación.
Citrato de clomifeno.
Es un modulador selectivo de los receptores de estrógenos (SERM) que tiene efectos agonistas y antagonista sobre dichos receptores y cuyo efecto farmacológico es aumentar la liberación de gonadotropinas. Es un método efectivo para inducir ovulación y mejorar la fertilidad de las mujeres con disfunción ovárica (oligo-ovulatorias) de la clase 2 de la OMS (disfunción ovárica normoestrogénica normogonadotrófica). Sin embargo, es ineficaz en la clase 1 (hipogonadismo hipogonadotrófico) y en la clase 3 (hipogonadismo hipergonadotrófico). Siempre debemos tener en cuenta que su administración no aumenta la posibilidad de gestación si los ciclos menstruales son normales. Se administran 50 mg diarios durante 5 días, comenzando cualquier día a partir del quinto día del ciclo. En ausencia de eficacia puede elevarse a 100 mg/día (Omifin 10 comprimidos de 50 mg; precio 46,83 E)
Administración de gonadotropinas.
Se usa en mujeres anovulatorias de la clase 2 de la OMS que no ovulan o conciben tras la administración de citrato de clomifeno o agentes sensibilizadores de la insulina y en los de clase 1 de la OMS (anovulatoria con hipopituitarismo). Tambien se usan como segunda línea terapéutica en mujeres con amenorrea hipotalámica. Sin embargo, aunque mejora los resultados obtenidos con el citrato de clomifeno, requiere monitorización estrecha ecocardiográfica, es costosa y asocia embarazos múltiples.
Metformina.
Las mujeres obesas son pronas a la ovulación disminuida y tienen un porcentaje elevado de resistencia a la insulina (RI) con elevación de la concentración sanguínea de insulina secundaria a a secreción pancreática aumentada, a fin de evitar glucemias basales > 100 mg/dl (diagnostico de hiperglucemia de ayuno). En esta situación (que se consideran prediabética), el ejercicio y la administración de metformina previenen el desarrollo de diabetes, pero no se ha demostrado que mejore la ovulación.
Metformina en mujeres con (SOP) y amenorrea y RI.
En estas mujeres, cuando son tratadas con metformina desciende la hiperinsulinemia y mejoran u fertilidad, ya que aumentan la ciclicidad y la ovulación espontanea. Por consiguiente la hiperinsulinemia y la infertilidad parecen estar relacionadas. Esto sugiere que en las mujeres obesas con RI (pacientes con intolerancia a la glucosa o antecedentes diabéticos) la administración de metformina estará indicada, ya que puede ayudar a perder peso, prevenir la diabetes tipo 2 y mejorar la ovulación y la concepción. Además, promueve efectos metabólicos adicionales que son beneficiosos para el embarazo. Sin embargo, un grupo de autores no recomienda el uso rutinario de metformina para inducir la ovulación
Técnicas no farmacológicas.
Son tratamientos especializados que solo deben ser considerados cuando las medidas anteriores fracasan. Los principales son la cirugía laparoscópica, las tecnologías de reproducción asistida y la fertilización in vitro. Requieren grupos especializados.
Tratamiento de otras causas de infertilidad
Endocrinopatias que favorecen la disfunción ovárica
El tratamiento consistirá en tratar la endocrinopatía subyacente con la terapéutica hormonal substitutiva adecuada. Ante signos de sospecha de estos trastornos para descartarlos deberemos realizar las determinaciones hormonales pertinentes, a saber: Tirotropina (TSH), cortisol basal, Gonadotrofina corionica humana y Prolactina. Además, al tercer día del ciclo: FSH, estradiol, DHEAS y testosterona libre. En cuanto a jemplos del tratamiento: la tiroxina es de elección en el hipotiroidismo y la bromociptina es el tratamiento de elección de las mujeres con hiperprolactinemia y anovulación.
Las anomalías del aparato genital.
Impiden la circulación o la implantación del ovulo. Tienen tratamiento especifico que se realizara por los especialistas adecuados. Se requiere conocer por lo menos si la paciente tiene síndrome de ovario poliquístico, si están patentes las trompas de Falopio y la normalidad del útero, incluido el cuello. Todo ello se confirma mediante la realización de Eco ginecológico y Histerosalpingografia. Otros test de utilidad son la administración de clomifeno, la ecografia durante la fase folicular para constatar folículos antrales y la Laparoscopia en algunos casos de endometriosis. En todas ellas se realizara el tratamiento adecuado