Concepto de fertilidad.
Se consideran fértiles aquellas parejas que, sin tratamiento, consiguen quedarse embarazadas el primer año de intentarlo realizando coitos frecuentes sin protección. Este criterio se basa en el seguimiento de parejas no tratadas que pretenden conseguir un embarazo. Estos estudios han encontrado que: 1) el 50% de las parejas conciben dentro de los tres primeros meses; 2) el 70% lo hacen dentro de los primeros 6 meses y; 3) el 85 % lo consiguen dentro de los primeros 12 meses (1). La mayoría de los embarazos ocurren en los primeros 6 ciclos menstruales, pero su frecuencia es considerable hasta los 12 meses. Por tanto, este periodo fue el elegido para considerar una pareja fértil
Concepto de Infertilidad.
La infertilidad de una pareja se define como la incapacidad de alcanzar una concepción a pesar de intentarlo, realizando durante un año coitos frecuentes sin protección (1). Sin embargo, no todas las parejas que cumplen este criterio son infértiles. Ha sido informado que más del 50% de las parejas que no han concebido en los primeros 12 meses, pueden concebir en los siguientes 12 meses (2-4) sin tratamiento específico, como si padecieran fertilidad retrasada. Por tanto, en las parejas que no han concebido en los primeros 12 meses, puede ser apropiado dilatar las técnicas reproductivas invasivas. sobre todo, cuando la mujer tiene ciclos menstruales normales y el hombre tienen análisis de semen normales y ninguno de los dos tienen una causa identificable de infertilidad.
Prevalencia de la infertilidad.
La prevalencia en los adultos es del 17,8% en Países desarrollados y del 16,5% en los países en desarrollo. Pero el porcentaje aumenta según aumenta la edad. En 2016 los datos del Global Burden of Disease Study informaron que la tasa de infertilidad fue: aproximadamente del 3% a la edad de 20-24 años y del 5,5% a la edad de 35 a 39 años. Además, la prevalencia aumenta con la ausencia de embarazos previos. Las mujeres nulíparas son más frecuentemente estériles que las que han parido previamente. las mujeres nulíparas de 35 a 39 años tienen prevalencia de infertilidad cuatro veces mayor que las que han parido previamente (27,2% contra 7%%
Causas de la infertilidad en una pareja
Uno de los principales estudios (The World Health Organization (WHO) task force on Diagnosis and Treatment of Infertility) investigo en 8.500 parejas no fértiles el miembro de la pareja responsable de la infertilidad y la causa de la misma. Los datos se especifican seguidamente:
1. El sexo responsable de la infertilidad
Los hallazgos evidenciaron que la infertilidad recaía: 1) en mujeres en el 37% de las parejas; 2) en los hombres en el 8% y 3) en ambos miembros en el 35%; 4) el 5% de las parejas tenía infertilidad no explicada y; 5) el 15% de las parejas quedaron embarazadas durante el estudio. El estudio demuestra que la infertilidad no puede ser achacada a factores en la mujer y que parejas consideradas infértiles pueden concebir.
2. Las causas de infertilidad encontradas.
Fueron muy variadas. Algunas veces los datos alterados son concluyentes y las causas son fácilmente identificables, como son: la amenorrea prolongada, la obstrucción tubular bilateral en las mujeres y la azoospermia (ausencia de espermatozoides en el eyaculado) en el hombre. En otras parejas, los datos no son concluyentes y la causa es menos clara; por ejemplo, los casos con número bajo de espermatozoides, pero no ausentes, los casos de amenorrea, pero con algunos ciclos ovulatorios, en algunos la obstrucción tubular puede ser parcial, o la historia menstrual puede sugerir ovulación intermitente. En todos estos casos es difícil de establecer si la anormalidad encontrada en las pruebas es la responsable de la infertilidad.
Un estudio poblacional que investigo las causas.
Las causas fueron variadas y especificas para cada sexo, a saber: 1) los factores masculinos fueron responsables en el 26% de casos (los mas frecuentes fueron el hipogonadismo, los defectos postesticulares y la disfunción de los túbulos seminales) 2) los factores femeninos fueron responsables en el 50% de casos (los mas frecuentes fueron la disfunción ovulatoria (21%), el daño tubular (14 %), la Endometriosis (6%), los Problemas coitales (6%) y los Factores cervicales (3%). Además, un porcentaje elevado (28%) de casos fueron inexplicados.
¿Cuándo debemos evaluar la infertilidad en una pareja?
Se han dado Directrices sobre el momento adecuado para iniciar la evaluación de la infertilidad que naturalmente deben seguirse. Obviamente, se realizara en ausencia de concepción en la pareja que han realizando coito vaginal frecuente sin protección. En estos casos el momento de iniciar la evaluación de infertilidad dependerá de la edad de la pareja y sus posibles patologías. Distinguiremos los siguientes grupos: 1) mujeres menores de 35 años sin factores de riesgo de infertilidad, se evaluaran tras 12 meses de intentarlo. 2) mujeres de 35 a 40 años, sin factores de riesgo de infertilidd se evaluaran tras los 6 meses de intentar la concepción y 3) se evaluarán antes de los 6 meses las mujeres de cuarenta años o mayores o que tienen alteraciones. las mas frecuentes son oligomenorrea o amenorrea,antecedentes de quimioterapia o radiación, endometriosis avanzada, enfermedad uterina o tubular sospechada o conocida, pareja masculina con cirugía inguinal o testicular, sarampión en la edad adulta, impotencia u otras disfunciones sexuales o infertilidad con otra pareja
Estrategia de evaluación.
La estrategia corresponde determinarla al medico, por tanto no creemos indicado detallarla, pero en líneas generales consistirá en realizar: 1) Historia clínica general y dirigida; 2) Exploración física general y ginecológica y: 3) realizar test diagnósticos incluyendo: análisis de semen, documentación de la función ovulatoria, descartar oclusión tubular y investigar la reserva ovárica. Otras pruebas se indicarán por los hallazgos encontradas en las señaladas. a continuación detallaremos algunos aspectos de los dos primeros análisis, pues creemos que atañen a la pareja.
Análisis del semen.
Es la Piedra angular de la evaluación del hombre en una pareja no fértil. La muestra se coleccionará después de 2 a 7 días de abstinencia sexual y se remitirá al laboratorio en la primera hora de su recogida. Es difícil predecir la fertilidad con una sola muestra, pues existe gran solapamiento de las alteraciones entre los hombres fértiles e infértiles. Cuando el semen es anormal debe repetirse el análisis, dada la variabilidad de los análisis y los problemas frecuentes en la recogida y el trasporte.
Valoración de la función ovárica.
En las mujeres con ciclos distintos a los que hemos señalado que sugieren ovulación normal, tendremos que realizar test de laboratorio para confirmar o descartar ovulación. La ovulación se documenta mediante: 1) la determinación del nivel de progesterona en sangre, una semana antes del día esperado de la regla; para un ciclo típico de 28 días se tomará el día 21. Un nivel de progesterona > 3 ng/ml es evidencia de reciente ovulación. 2) Existe un Kit de orina alternativo que detecta la hormona luteinizante (LH) y predice el momento de la subida de la LH que predice ovulación. Sin embargo, la mujer debe saber que tienen un 5% de falsos positivos y negativos. Por tanto debe ser realizada la confirmación en sangre. 3) Otros métodos como la ultrasonografía o la biopsia de endometrio son costosos o agresivos para ser recomendados de uso rutinario. Diagnosticaremos anovulación cuando la concentración de progesterona obtenida el 21 día del ciclo es < 3 ng/ml o los ciclos son muy irregulares.