La hipertensión arterial primaria

La presión y la tension arterial

Desde el punto de vista estrictamente físico, la presión arterial es la fuerza que ejerce la sangre sobre la pared de las arterias que la contiene y, su reciproca, la tensión arterial es la fuerza equivalente que ejerce la pared arterial sobre la sangre que contiene. Ambos valores se miden con un aparto de fácil manejo: es esfingomanómetro que proporciona dos cifras de tensión arterial: la tensión arterial sistólica (o alta) y la diastólica (o baja)

La hipertensión arterial

la hipertensión arterial (HTA) es la elevación de la presión arterial sistólica, diastólica o de ambas, por encima de los límites normales. Sin embargo, no existe un valor límite que separe la TA normal de la elevada (o hipertensión), por tanto, este limite fue tomado por consenso. Para consensuar el límite que definia la hipertensión, los autores eligieron el valor de 140/90 mm de Hg, por ser el nivel de tensión arterial en el que aumentaba más el riesgo cardiovascular (1). Sin embargo, recientemente las últimas guías de hipertensión de la ACC–AHA, publicadas en 2017, recomiendan que el diagnóstico de HTA debe establecerse cuando las cifras de TA  son de 130/80 mm de Hg o mayores (2) esta recomendación se ha basado en ensayos clínicos recientes que demuestra beneficio mayor cuando el objetivo terapéutico perseguía valores tensionales menores, de 120/70 mm Hg, de los previos

Hipertensión arterial secundaria y primaria.

la HTA secundaria es aquella hipertensión en la que existe una causa subyacente que la explica. Cuando esta no existe hablamos de hipertensión arterial primaria. Esta última es la más frecuente (95% de los casos) y es a la que nos referiremos a continuación.

Hipertensión arterial ocasional (lábil) y mantenida.-

Ha sido suficientemente demostrado que la TA puede variar ampliamente en cada persona, incluso en un mismo día. Por consiguiente, una toma de TA elevada puede ser ocasional y no supone hipertensión arterial que por definición debe ser mantenida.

Hipertensión arterial mantenida.

Es la verdadera hipertensión arterial, para realizar su diagnóstico  la TA debe ser medida en dos o tres consultas, separadas por al menos 1 semana. Además, en cada consulta realizaremos por lo menos dos tomas y usaremos la media de las tomas de cada uno de los días para establecer el diagnóstico. El diagnostico de hipertensión mantenida se realizara cuando la media de dos-tres visitas separadas, al menos por una o dos semanas, sea mayor de 140/90 mm Hg. Dude de aquellos profesionales que no cumplan este requisito para diagnóstica hipertensión arterial.

Método para tomar la TA.- es importante que la toma de TA se realice en condiciones estándar y, dude también de aquellos profesionales que para diagnóstica hipertensión arterial no cumplan este requisito. Las condiciones son:

1. El paciente debe estar en reposo y relajado durante 5 minutos antes de cada toma.
2. El brazo tiene que estar en reposo, apoyado y en horizontal durante la toma.
3. El manguito de tensión debe acomodarse al brazo del sujeto, abrazándolo completamente. Recuerde que existen manguitos especiales para niños y obesos que deben usarse para estos.
4. La toma se realizara con la campana del estetoscopio, no con la membrana. La escucha del primer ruido determina la TAS y la desaparición de los mismos la diastólica
5. Recoger el valor de la tensión lo más exactamente posible
6. La toma se realizara la primera vez en ambos brazos y posteriormente siempre se tomara en el brazo de mayor TA. Por lo general el 90% de las personas tienen más TA en el brazo derecho.
7. La toma debe realizarse sentado y de pie y, ocasionalmente, tumbado
8. En todos los pacientes en tratamiento que presenten mareo o desequilibrio al levantarse descartaremos hipotensión ortostática, mediante la toma de la TA cada minuto, tras levantarse, hasta tres minutos. Un descenso de 20 mm Hg es diagnostico de hipotensión ortostática, descensos entre 10 y 20 mm Hg son dudosos y menos de 10 mm Hg descartan hipotensión ortostática

 ¿Cuándo deberemos tomar la TA? Es recomendable (3) la toma de tensión arterial como screening en todos los mayores de 18 años años que acudan a consulta por cualquier motivo,  e imprescindible en los pacientes que acudan con cefalea o tengan factores de riesgo de dicho trastorno, como:

• historia familiar de hipertensión
• raza afroamericana, obesidad
• ingesta alta de sodio o alcohol
• vida sedentaria
• cefalea inexplicada

Dos problemas diagnostico que debemos descartar son la pseudohipertension (debida a endurecimiento de las arterias) y la hipertensión de la bata blanca (hipertensión en consulta con TA normal durante la vida diaria y la hipertensión labil (tensión alta ocasional con tensiones generalmente normales)

Morbi-mortalidad de la HTA.

La Presión sanguínea elevada aumenta el riesgo de afectación cardiovascular (4) en todos los territorios:

• coronario, con angina, infarto de miocardio (IM) y fallo cardiaco;
• cerebral, produciendo accidente isquémico cerebral, ictus cerebral y deterioro cognitivo
• retiniano, con retinopatía hipertensiva
• periférico, con enfermedad vascular periférica
• renal, con nefropatía hipertensiva e insuficiencia renal

Cualquiera de estas complicaciones asocia mortalidad aumentada, en comparación con la población no hipertensa. Esto convierte la TA en un problema de salud de primer orden. Además,  la frecuencia de complicaciones comienza a incrementar en las personas cuya TA es superior a 115/75 mm Hg; es decir mucho antes de desarrollar hipertensión y el incremento del riesgo es mayor a mayor elevación, sobre todo, a partir de cifras de tensión > 140/90 mm de Hg. Por tanto, es importante clasificar los sujetos según el grado de tensión arterial, usando la clasificación por estadios  del séptimo informe del JNC (2) que considera los siguientes grupos:

1. nivel de PA normal cuando la media señalada es de 120/80 mm Hg o menor.
2. pre-hipertensión cuando el nivel medio es entre 120/80 y 139/89 mm Hg.
3. Hipertensión mantenida estadio 1 nivel de presión entre 140-149 de sistólica y 90-99 de diastólica.
4. hipertensión mantenida Estadio 2, cuando la TA > 160/100 mm Hg.
5. Hipertensión arterial sistólica cuando la TAS es > 149/90 mm Hg y la diastólica es < 90 mm Hg. Este último grupo en personas de más de 50 años es un factor de riesgo cardiovascular más importante que la elevación diastólica.

Recientemente, (2) The new Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults issued by the American College of Cardiology (ACC) and the American Heart Association (AHA) tartaron de mejorar la clasificación anterior, sin embargo, su beneficio ha sido cuestionado. Estas nuevas guías cambian los estadios de la TA, así como el nivel diagnostico que lo situan en 130/80 mm de Hg.

Ante el diagnóstico de hipertensión arterial, antes de diagnosticar hipertensión primaria, debemos de descartar la existencia de  causas secundarias de hipertensión (5) Se debe sospechar causas subyacentes en las siguientes situaciones:

• Ante comienzo brusco en sujetos con TA previa normal
• Comienzo de la hipertensión antes de los 25 años o después de los 55
• Presencia de síntomas como palpitaciones, taquicardia paroxística, cefalea y sudoración
• Debilidad muscular con poliuria e hipokaliemica que sugiere hiperaldosteronismo
• Signos Cushingoides con estrías abdominales y pliegue digital disminuido
• Fibromas mucosos que sugieren MEN II
• Criterios de síndrome metabólico
• Intolerancia al calor y pérdida de peso que sugiere hipertiroidismo, sobre todo con bocio presente
• Riñones palpables que sugieren poliquistosis renal
• Retraso del pulso femoral que sugiere coartación aortica, especialmente con soplo inter-escapular
• Soplo epigástrico
• Retinopatía severa grado III (hemorragias y exudados) o IV (edema de papila)
• Ronquidos nocturnos con somnolencia diurna que sugiere apnea del sueño
• Hipertensión resistente a drogas (continua hipertenso a pesar de tres drogas
• Enfermedad vascular severa de cualquier territorio

Nuevas estrategias diagnosticas de hipertesión arterial

La Monitorización ambulatoria de la presión arterial

Consiste en la toma de TA periódica, cada 15 o 20 minutos durante el día y cada 30 durante la noche, por un aparato de registro (Holter de TA) que el paciente lleva colocado durante 24 horas. Dicha modalidad de registro ayuda en el diagnóstico de algunos pacientes, pues diagnostica bien situaciones especiales como:

• La hipertensión de bata blanca (tensiones elevadas en la consulta y tensiones normales fuera de la misma)
• La repercusión orgánica de su hipertensión mayor que la esperada por las cifras registradas.
• Los sujetos no deeper nocturnos o sujetos que no descienden la TA nocturna (< 10%) que tienen riesgo aumentado de repercusiones orgaicas.
• Los pacientes con subidas matutinas (TAS más de 55 mm de Hg en la mañana que durante la noche)que también asocian riesgo elevado.
• La hipertensión arterial enmascarada o aquellos casos que en la consulta se encuentran cifras de TA controladas, pero el paciente tiene presiones elevadas en su domicilio.

Las indicaciones de monitorización de los pacientes hipertensos son:

• Variabilidad inusual de las cifras de TA
• Posible hipertensión de bata blanca
• pacientes con RO no explicadas por los niveles de TA
• Hipertensión arterial resistente
• Determinar la eficacia terapéutica en los diferentes momentos del día
• Diagnostico de hipertensión en el embarazo
• Evaluación de la hipotensión sintomática en pacientes polimedicados
• Evaluación de la hipertensión episódica o disfunción autonómica.

Aparatos automáticos modernos toman de dos a seis medidas seriadas y determina la media son usados cada vez más frecuentemente en las consultas. La lecturas de estos aparatos se correlaciona estrechamente con las obtenidas en la monitorización ambulatoria de la presión arterial mientras que el paciente está despierto. Estos aparatos permiten esperar a colocar el manguito y dejar la consulta, minimizando el efecto de la bata blanca (TA elevada en consulta y normal fuera) obviamente no permiten determinar el descenso nocturno.(Myers MG. The great myth of office blood pressure measurement. J Hypertens 2012; 30: 1894-8).

Papel del control tensional domiciliarios.-

La monitorización domiciliaria es eficaz para controlar la TA. Agarwal y colaboradores seleccionan 37 ensyos controlados y randomizados con 9446 pacientes. Comparados con los controles los pacientes con monitorizadion domiciliaria demostraron descensos de 2,62 en la TAS y 1,68 en la diastólica, este último no significativo. Los descensos fueron más marcados con telemonitorizacion (6). Además redujeron la necesidad de medicación

Concordante con los autores previos McManus y colaboradores (7) aleatorizan 527 pacientes para  control habitual o autocontrol y encuentran descensos mayores en estos últimos concluyendo que el autocontrol en combinación con telemonitorizacion representa una nueva adicion a la posibilidad de control en el medio primario. Naturalmente los datos deben ser confirados.

Estrategia terapéutica inicial de la hipertensión

El tratamiento inicial del paciente se estratificara en dos grupos:

1. Los pacientes sin enfermedad cardiovascular, diabetes o enfermedad renal crónica que a su vez se dividirán en:
   1. hipertensión estadio 1, en ellos las guías ACC-AHA de 2017 recomiendan calcular el riesgo cardiovascular a los 10 años y distinguir:
      1. Riesgo menor del 10% se implementaran las modificaciones higiénico dietéticas solo durante un periodo de tres a seis meses. Si no se controlan medicacion
      2. Riesgo mayor del 10% a los 10 años.
   2. Hipertensión estadio 2. Tratamiento higienico dietético mas medicación desde el principio
2. Los pacientes que tiene enfermedad cardiovascular, diabetes o enfermedad renal crónica. Como la hipertensión estadio 2, enfermedad cardiovascular previa, diabetes o enfermedad renal crónica además de los cambios del estilo de vida recibirán medicación desde el principio

Todos los pacientes recomendaciones de las guías ACC-AHA de 2017 tendrán como objetivo conseguir una TA de 130/80

Objetivos terapéuticos de la TA

Las guías recomiendan que el objetivo terapéutico de la TA debería ser alcanzar una TA < 140/90 mm de Hg, para reducir el número de eventos cardiovasculares (ECV) aunque el riesgo de los mismos continúa elevado a tensiones inferiores a dicha cifra 8riesgo residual). Esto ha sugerido que objetivos más ambiciosos deberían mejorar este riesgo residual.

En los ensayos ONTARGET y en  TRANSCEND, que compararon el tratamiento intensivo con el convencional, se incluyeron 31.546 pacientes con alto riesgo CV, que recibieron ramipril, temisartan o una combinación de ambos, no hubo diferencias en el desenlace de enfermedad cardiovascular tras 56 meses de seguimiento. En un análisis secundario combinando los estudios ONTARGET y TRANSCEND, dado que no hubo diferencias entre ambos estudios, los resultados fueron algo diferentes: en pacientes con alto riesgo cardiovascular, el descenso de TAS a menos de 130 mm de Hg o TAD < 75 mm de Hg se asocia con tasas aumentadas de muerte cardiovascular, pero no de ictus. Estos hallazgos sugieren que en algunos pacientes en baja TAS en tratamiento, la medicación hipotensora debería haber sido reducida para evitar desenlaces adversos, ya que tratamiento hacia objetivo no significa tratamiento bajo objetivo. De todas formas el objetivo terapéutico continua investigándose.

Bibliografía

1.- Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560-72.

2.- Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/ AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of  ardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension 2017 November 13 (Epub ahead of print).

3.- Siu AL, U.S. Preventive Services Task Force. Screening for high blood pressure in adults: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2015; 163: 778-86

4.- Lawes CM, Vander Hoorn S, Rodgers A.. Global burden of blood-pressure-relateddisease, 2001. Lancet 2008;371:1513-8.)

5.- Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003; 42:1206-52.

6.- Agarwal R, Bills JE, Hecht TJ, Light RP. Role of home blood pressure monitoring in overcoming therapeutic inertia and improving hypertension control: a systematic review and meta-analysis. Hypertension 2011;57:29-38.)

7.- McManus RJ, Mant J, Bray EP, et al. Telemonitoring and self-management in the control of hypertension (TASMINH2): a randomised controlled trial. Lancet 2010;376:163-172.