Alteraciones motoras del estómago: la gastroparesia

Concepto de gastroparesia.-

La gastroparesia o dificultad del vaciamiento gástrico es un sindrome clínico (conglomerado de síntomas) derivados de dicha dificultad, siempre que hallamos confirmado la  ausencia de una obstrucción mecánica que la justifique. Los síntomas principales que componen el sindrome y elevaran su sospecha clínica son: náuseas, vómitos, saciedad precoz, aerofagia y/o dolor en hemiabdomen superior.

Fisiopatología gastrica.-

El estómago tiene dos funciones digestivas principales: el almacenamiento de los alimentos que le llegan y su expulsión o vaciamiento.  En el cumplimiento de dichas funciones participan de forma secuencial dos regiones del estomago: el estomago proximal y el distal, cada una tiene propiedades específicas que conviene conocer.

El estómago proximal

El estómago proximal esta formado por el cardias (orificio de entrada), el fundus gástrico y el primer tercio proximal del cuerpo gastrico. Sus  funciones son tres: de reservorio gástrico; realizar la mezcla del contenido gástrico formando el quimo alimentario y; cooperar al vaciamiento precoz. Funciones muy importantes como la secreción de factor intrínseco para facilitar la absorción de vitamina B12 y otras, no intervienen o lo hacen poco en el vaciamiento, motivo por el que no son consideradas ahora.

Rreservorio gastrico.-

La función de reserva alimentaria la ejerce gracias a que esta parte del estomago, tiene la propiedad de disminuir su tono, lo que le permite distenderse  y acomodar los alimentos que le llegan. ¿Cual es el mecanismo responsable? Sabemos que el tono fúndico está determinado por impulsos excitatorios (aferencias colinérgicas) e  inhibitorias (nitrérgicas) y,  dichos impulsos, se modifican durante la ingesta que logra cambiar el tono del fundus. Así, ocurre que:

1. Durante el ayuno (estomago vacio) dominan las aferencias colinérgicas y el tono esta elevado, siendo el estomago pequeño.
2. Tras la ingesta, el alimento llega al estomago y se genera un reflejo vago-vagal que disminuye el tono de la pared muscular, facilitando la distensión del fundus gastrico, que permite la acomodación del alimento, sin generar aumentos de la presión intragástrica. Estas propiedades permiten almacenar hasta un litro y medio de contenido, sin molestias para el sujeto. Naturalmente, sobrecargas mayores suelen producir distensión y molestias. No se conoce muy bien el mecanismo regulador.

La mezcla de alimentos.

Se produce gracias a que,  en respuesta a la distensión en la región proximal gástrica por el alimento ingerido, se originan ondas de contracción peristáltica (3-4 por minuto) que se propagan distalmente, con un aumento progresivo de su amplitud que es máxima en el antro, pero simultaneamente se produce una contracción casi completa del esfínter pilórico (salida del estomago) El resultado es que las ondas hacen progresar al alimento desde el fundus gastrico hacia el piloro cerrado. Por tanto, el alimento choca contra un píloro cerrado y tiene que retroceder hasta el fundus, para ser de nuevo impulsados hacia el piloro. Estos movimientos repetidos de propulsión y retropulsión conducen a la mezcla, trituración y homogeneización de los alimentos. El resultado final es la producción de una muestra uniforme que se conoce como quimo gástrico. Este proceso, de trituración y transformación de los alimentos, tiene una duración variable que depende, fundamentalmente, de la cantidad y calidad de los alimentos ingeridos, con un máximo en situaciones normales de 120 minutos.

Vaciamiento postprandial.

Este proceso tambien se produce debido a las contraciones del estomago proximal. Se debe al hecho de que el píloro, aunque esta contraído, conserva una luz de 2-3mm de diámetro, de tal forma que a su través  logran pasar, de forma precoz, las partículas menores de 1 mm y los líquidos, gracias al gradiente gastroduodenal generado por la contración.

El estomago distal

Denominamos estómago distal al cuerpo y antro gáxtrico. Esta porción es responsable del vaciamiento gástrico interprandial. El mecanismo responsable es de nuevo motor; una vez finalizado el periodo posprandial o de llenado gástrico, comienza la actividad motora postprandial, que consiste en la aparición del complejo motor migratorio (CMM) Este se presenta en forma de ciclos de contracción muscular periódica que dura  aproximadamente 100 minutos y consta de tres fases.

1. La fase I constituye el 50-60% del ciclo y se caracteriza por escasa actividad, solo se producen algunas ondas contráctiles ocasionales que no generan movimientos propulsivos.
2. La fase II, que constituye un 20-30% del ciclo, aumenta la frecuencia de las contracciones pero siguen siendo irregulares y no generan fenómenos propulsivos.
3. La fase III, que tiene una duración aproximada de 10 minutos, se generan ondas contráctiles propulsivas regulares con una frecuencia de 3 ciclos por minuto. Durante esta fase el píloro permanece totalmente relajado, lo que permite el vaciamiento del contenido gástrico que no se ha transformado en quimo.

El intestino proximal.-

Es esponsable de la supresión de las contracciones antrales y del flujo transpilórico. Una vez que el contenido gástrico alcanza el intestino proximal, la distensión duodenal, la acidificación y la perfusión de grasas y proteínas al duodeno, inhiben la coordinación motora antropiloroduodenal y estimulando las ondas de presión pilórica aisladas y el tono pilórico que vuelve a cerrarse.

Manifestaciones clínicas.-

El tipo de síntoma predominante depende de la etiología de esta disfunción más que de la severidad de la obstrucción. Si bien el dolor abdominal es un síntoma relativamente frecuente, no es el síntoma predominante ni por el que consultan los pacientes que suele ser uno de los señalados al inicio (náuseas, vómitos, saciedad precoz, aerofagia y/o dolor en hemiabdomen superior). cuando el paciente aqueja dolor, característicamente, se trata de un dolor abdominal localizado en hemiabdomen superior, urente, que en el 60% de los pacientes, se exacerba tras la ingesta y que, en el 80% de los casos, interfiere con el descanso nocturno. de todas formas cuando la consulta es sólo por dolor deberemos pensar en otros diagnósticos.

Causas de gastroparesia.

Las causas son múltiples y muy variadas, pero tres de ellas suponen más del 75% de los casos, por lo que a ellas deberemos dirigir los primeros esfuerzos diagnósticos

A.- Causas frecuentes:

1. Diabetes mellitus (29%)
2. Posquirúrgica (13%)
3. ideopatica (36%)

B.- Causas poco frecuentes o raras.-  solo se consideraran ante clínica compatible o una vez descartadas la anteriores, dado su numero complican el diagnostico. A fin de facilitarlo se pueden agrupar en

1. Enfermedades digestivas:
   1. Alteraciones de la motilidad gastrointestinal
   2. Dispepsia funcional
   3. Gastritis atrófica
   4. Patología péptica:  Úlcera gástrica
   5. Cirrosis
   6. Pancreatitis aguda y crónica
   7. Enfermedad celiaca
2. Embarazo
3. Alteraciones metabólicas – endocrinas:
   1. Hipotiroidismo
   2. Hipoparatiroidismo
   3. Disfunción parotídea y suprarrenal
4. Secundaria a fármacos
5. Posinfecciosas
6. Conectivopatías
7. Síndromes paraneoplásicos
8. Insuficiencia renal crónica (especialmente en pacientes con hemodiálisis)
9. Alteraciones del sistema nervioso autónomo (síndrome de Guillen Barré; síndrome de Shy Drager

Diagnostico y tratamiento

El diagnóstico completo implica no solo el diagnóstico de gastroparesia, sino también el diagnostico de la causa. Ambos objetivos son  etapas complicadas que tienen que ser realizadas por un medico. Recomendamos consultar con un profesional experto, siempre que presente los sintomas señalados, sobre todo si es diabetico o ha sufrido cirugía gatrointestinal previa. Existen test diagnosticos muy fiables: test del aliento, gammagafia gastrica, RMN gastrica, manometria y otros menos fiables como la ultrasonografia gastrica, el estudio mioelectico gastrico, el barostao. ademas puede estudiarse la acidez gastrica con el test de gastrina y petsinongeno I y II. Todos ellos,bien utilizados permiten diagnosticar gastroparesia y su causa.

Una vez determinado el sindrome tiene que instaurarse tratamiento. Esto es tambien complicado, no solo por que existen multiples terapéuticas, sino por que la respuesta terapeutica se correlaciona poco con el sindrome y precisa de un seguimiento estrecho por el profesional. De todas formas, antes de terminar si quiero proporcionarle una recomendaciones dieticas que le vendran bien si presentan los sintomas referidos al principio, hasta que acudan al médico.

Medidas dietéticas.-

De todas formas, mientra que solicita la consulta medica, es importante seguir las siguientes recomendaciones, ya que pueden aliviarle, en buena parte, sus molestias:

1. Limitar la cantidad de nutrientes sólidos y reforzar los componentes nutricionales líquidos hipercalóricos o formulaciones elaboradas según las necesidades individuales, ya que el vaciado para los líquidos suele conservarse hasta fases avanzadas de la enfermedad.
2. Se aconseja la realización de varias ingestas al día de poca cantidad, evitando comidas grasas o la ingesta de abundante fibra, ya que tienden a retardar el vaciamiento gástrico. Así mismo, se debe  evitar el consumo de bebidas hidrocarbonadas, por favorecer la distensión gástrica y la sintomatología derivada de la gastroparesia.
3. Se recomienda el cese de hábitos tóxicos como el alcohol o el tabaco, puesto que actúan inhibiendo la contractilidad antral y favoreciendo el retardo del vaciamiento gástrico.
4. Como ya se ha comentado, la hiperglucemia por sí misma afecta al vaciamiento gástrico y disminuye el efecto de los fármacos dirigidos a acelerar el tránsito gastrointestinal, por eso el objetivo en pacientes diabéticos es mantener de forma crónica un adecuado control de sus glucemias.