Concepto.
La disfunción eréctil (DE) se define como la incapacidad del sujeto para alcanzar (o mantener) una erección del pene de calidad suficiente, para permitirle realizar un acto sexual plenamente satisfactorio.
Prevalencia de la DE.
En el estudio poblacional cruzado más largo realizado, la prevalencia aumenta con la edad. Entre 40 y 49 años, la disfunción eréctil completa o severa fue del 5% y la moderada del 17%, mientras que en los hombres de 70-79 años, los porcentajes fueron del 15% y 34%, respectivamente. La prevalencia claramente incremento con la edad y es muy elevada después de los 70 años . Se estimó que la prevalencia mundial para 2025 podría ser de 322 millones.
Recuerdo fisiológico de la erección del pene.
La erección del pene resulta de una combinación de estímulos nerviosos que desencadenan respuestas, tanto del endotelio de los sinusoides como de la musculatura lisa vascular subyacente. Estas respuestas culminan en vasodilatación y flujo arterial aumentado y con retorno disminuido. En síntesis, las neuronas parasimpáticas estimulan las células endoteliales para producir óxido nítrico. Este compuesto resulta en la relajación de la musculatura lisa subyacente con dilatación arterial que aumenta el flujo sanguíneo y dilatación de los capilares cavernosos del glande que ocluyen el retorno venoso, impidiendo la salida de la sangre que entra tras la dilatación arterial, resultando en erección. Cualquier factor que comprometa cualquier etapa de esta vía puede deteriorar la erección.
Causa de la disfunción eréctil.
Durante mucho tiempo este trastorno fue considerada de origen psicógeno y los médicos le prestaron escasa atención. Sin embargo, cada vez más, se considera debida a causas fisiológicas que alteran el mecanismo bioquímico señalado de la erección.
Las causas asociadas a la disfunción eréctil son:
- Hábito tabáquico con prevalencia dos veces mayor en fumadores.
- Toma de medicaciones pueden contribuir hasta en u 25% de pacientes.
- Síndrome metabólico
- Diabetes mellitus. El riesgo incrementa con la duración de la diabetes y los niveles de hemoglobina glucosilada.
- Hipogonadismo de la edad avnzada
- Hiperprolactinemia
- Hiperplasia prostática benigna sintomática
- Enfermedades cardiovasculares: arteriosclerosis asociada con disfunción endotelial del pene. >2/3 de los pacientes la presentan antes de los síntomas coronarios.
- Enfermedad de Parkinson
- Ictus isquémico o hemorrágico.
Evaluación de la disfunción eréctil.
Estará dirigida a conocer la causa, la severidad del trastorno, las indicaciones y contraindicaciones terapéuticas. Esto requiere realizar siempre:
1. Historia clínica general.
Investigara eventos que puedan haber influido en la DE como: El uso de tabaco, alcohol y drogas ilícitas. Los Traumatismo, la cirugía o la radiación previa. los síntomas miccionales obstructivos o la irritación miccional que sugiera HPB. los antecedentes de medicaciones asociadas con DE.
Toma de medicaciones productoras de DE.
Diuréticos: tiacidas y espironolactona
Antihipertensivos: calcioantagonistas, betabloqueantes, dopamina, clonidina, reserpina y guanetidina.
Hipolipemiantes: gemfibrocil y clofibratodigitálicos:
Digoxina
Antidepresivos: SSRI, ARC, litio, IMAOTranquilizantes fenotiacinas y butinoferonas
Antagonistas H2: cimetidina y ranitidina
Hormonas: estrógenos,progesterona, corticoides, agonistas de hormonas liberadoras de LH, inhibidores de la 5-alfa reductasa y el acetato de ciprosterona.
Citotóxicos: metotrexateInmunomoduladores: interferón alfa
Anticolinérgicos: disopirimidina y anticonvulsivantes.
2. Historia Sexual enfocada a conocer
- El comienzo de la disfunción, el ritmo de la instauración. La gradual o progresivo sugiere causas orgánicas, mientras que la súbita y completa sugiere causas psicológicas o sociales.
- Se descartarán otros problemas sexuales como son la eyaculación precoz, la orientación sexual, el grado de preocupación del problema y las medidas tomadas.
- Emplear cuestionarios para graduar la disfunción el instituto Nacinal de la salud elaboró un cuestionario con cinco puntos para diagnosticas la disfunción eréctil
- El comienzo de la disfunción, el ritmo de la instauración. La gradual o progresivo sugiere causas orgánicas, mientras que la súbita y completa sugiere causas psicológicas o sociales.
- Se descartarán otros problemas sexuales como son la eyaculación precoz, la orientación sexual, el grado de preocupación del problema y las medidas tomadas.
- Emplear cuestionarios para graduar la disfunción el instituto Nacinal de la salud elaboró un cuestionario con cinco puntos para diagnosticas la disfunción eréctil
3. Examen físico general dirigido.
- Signos de hipogonadismo (ginecomastia, testículos pequeños, crecimiento corporal y de mamas reducido).
- Examen rectar para ver el tono esfinteriano y el reflujo bulo cavernoso para asegurar el flujo neural.
- Palpación de pulsos periféricos e ITB y IPB
4. Peticiones de laboratorio iniciales.
- Hemograma completo con VSG
- Bioquímica (Glucemia, creatinina, niveles de lípidos) y PSA.
- Hormonas: Testosterona matutina y cuando es baja testosterona libre, prolactina y LH
- El estudio de la vascularización del pene se realizará solo si es necesario para débitos o cirugía.
Tratamiento de la disfunción eréctil.
1. Cambio de hábitos higiénico dietéticos:
- Suprimir tabaco, alcohol, medicamentos productores de DE y las drogas ilícitas.
- Realizar cambios higiénico dietético (dieta más ejercicio) para conseguir un IMC y un perímetro de la cintura abdominal normales.
- Controlar los factores de riesgo cardiometabólicos.
2. Prescripción de medicación
Prescribiremos sólo los medicamentos que han demostrado eficacia en los pacientes con DE, como son: 1) los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5; 2) la administración de testosterona en pacientes con niveles bajos; 3) la psicoterapia y 4) finalmente, los dispositivos para mejorar la función del pene.
2.1. Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5.
Se consideran la primera elección terapéutica de la disfunción eréctil. Su mecanismo de acción es incrementar la guanosina monofosfato cíclica (GMPc) del endotelio de los sinusoides cavernosos del pene. Esto relaja las células musculares lisas impidiendo el retorno venoso de la sangre que llega.
Evidencia científica con sindesmafilo.
En un metaanálisis de 14 ensayos aleatorizados (2283 hombres) se demostró que el tratamiento con sindesmafilo, a todas las dosis investigadas, aumenta significativamente la proporción de pacientes que tenia al menos un intercurso satisfactorio (83%) al mes, comparado con el grupo placebo que solo fue del 43%. Otro estudio con 100 mg encontró resultados similares, aunque los porcentajes en tratados y placebo de 51% y 30%, respectivamente (0,05) fueron más bajos que en el anterior. No existen datos comparando los diferentes inhibidores (sindesmafil, tadalafil y vardenafil).
Evidencia científica con otros inhibidores
Tadalafil, en un metaanálisis de 11 ensayos aleatorizados (2102 pacientes, el tadalafil a dosis de 10 y 20 mg llevo a un incremento significativo de intercurso exitoso; 34% con 10 mg, 46% con 2º mg contra 8% con placebo (P<0.001para todas las comparaciones). Mejorías similares se informaron en un metaanálisis de ensayos aleatorizados con vardenafil con dosis de 5 mg, 10 mg y 20 mg
Efectos secundarios de estos inhibidores.
Algunos pacientes no toleran la medicación por tener efectos secundarios inasumibles relacionados con vasodilatación en otros tejidos o inhibición de la fosfodiesterara 6 en la retina. Los principales son:
Alteraciones oftalmológicas
- Visión anormal. Debido al efecto sobre la fosfodiesterasa 6, solo descrito con el sindesnafilo, es de corta duración y sin significado clínico. Se espresa por una visión nublada azul.
- Neuropatía óptica isquémica anterior no arteritica, aunque los datos son escasos, es prudente no usar estos fármacos en pacientes con antecedentes de esta condición.
- Los pacientes deben ser aisado de la posibilidad de tener deterioro de la agudeza visual y que en tal caso deben acudir al oftalmologo
Alteraciones coronarias.
Precipitar isquemia coronaria (IAM por aumento de carga física durante el coito y aumento de la actividad simpática con aumento de la TA y de la FC). Por tanto es conveniente evaluar el estado coronario antes de prescribir esta droga.
Contraindicaciones.
Su uso concomitante con nitratos puede producir hipotensión y, por tanto, dicha asociación es absolutamente contraindicada.
2. Administración de testosterona.
Se recomienda en pacientes con disfunción eréctil y niveles bajos de testosterona. En un metaanálisis de 16 estudios, la mejoría de la disfunción eréctil fue significativamente más común en hombres con hipogonadismo que fueron tratados con testosterona que los tratados con placebo (57 contra 16,7%). La respuesta fue mayor en los hombres con fallo primario (64%) que en los que el fallo era secundarios (44%). La testosterona transdérmica fue mas eficaz que la intramuscular o la oral (80%, 51,3% y 52,2%, respectivamente.)
Evaluación de eficacia de la testosterona
Los pacientes que reciben testosterona siempre deben ser evaluados tras 1 a 3 meses de tratamiento y posteriormente de forma anual para conocer los niveles sanguíneos, la eficacia y los efectos secundarios (ginecomastia, SAOS, exacerbaciones de los síntomas prostaticos, cáncer de próstata, HDL-c baja, eritrocitosis, elevación de transaminasas y reducida fertilidad. son imprescindibles la analítica general y los niveles de testosterona y de PSA. Los pacientes que no obtienen mejoría a los 3 meses deberán dejar al terapéutuca.
3. Psicoterapia.
Es útil sobre todo en los pacientes que tienen un componente psíquico o social, aunque los datos de ensayos son escasos. Valoraremos el envió al psicólogo si no tiene respuesta.
4. los débitos y las inyecciones peneanas.
requieren la valoración del urologo y, por tanto, los pacientes que lo soliciten serán enviados de dicho especialista