Concepto.
Los pacientes que acuden a consulta usan el termino fatiga para describir varias sensaciones clínicas, a saber: 1) dificultad o incapacidad para iniciar la actividad normal (sensación subjetiva de debilidad); 2) capacidad reducida para mantener la actividad habitual (fácil fatiga; 3) dificultad para concentrarse, memorizar o mantener la estabilidad emocional (fatiga mental) y 4) somnolencia o una necesidad incontrolable de dormir. Estas sensaciones pueden aparecer solas, combinadas, o bien en conjunción con síntomas localizados. Todas ellas pueden ser consideradas formas de fatiga
Epidemiología.
La fatiga es un síntoma que reúne todos los pilares que convierten una situación clínica en importante desde el punto de vista sanitario. 1) La frecuencia es elevada, entre el 21 y 33 % de los pacientes que acuden a consulta de atención primaria, presentan fatiga como un síntoma relevante o principal. La prevalencia en la población general en Estados Unidos y en el Reino Unido oscila entre el 6 y 7,5%, y es más elevada en mujeres que en hombres. 2) El coste sanitario alto, relacionado principalmente con un número muy alto de visitas (7 millones de visitas cada año en Estados Unidos) y pérdida de productividad elevada (un estudio trasversal en E.U. en sujetos trabajadores encontró una pérdida de producción de 136 billones de tiempo trabajado). 3) Asocia morbilidad elevada, aunque su mortalidad es baja y depende de la causa y del grado de disnea; en un estudio el mayor grado de fatiga comparado con el menor, el riesgo relativo de muerte fue, significativamente mayor (de 1,40) en el primero. 4) Finalmente, el pronóstico puede ser mejorado con tratamiento adecuado. Por consiguiente, estos datos soportan la conveniencia de que este síntoma sea conocido por la población general.
Los tipos de fatiga.
1.- Según la duración de la fatiga distinguimos tres tipos: 1) Aguda, cuya duración es menor de un mes; 2) Subaguda, cuya duración es entre 1 y seis meses y; 3) Crónica de duración mayor de seis meses.
2.- Según su causa puede ser: 1) secundarias, cuando se deben a trastornos médicos (agudos, subagudos y crónicos) condiciones psíquicas, toxicidad medicamentosa y abuso de drogas ilícitas y 2) primarias o idiopáticas, cuando no existen procesos subyacentes que las justifiquen. entre ellas se encuentra el Síndrome de fatiga crónica (SFC) que siempre debe ser considerado.
Las causas de fatiga
Las causas de la fatiga aguda.
Esta forma de fatiga por lo general se une a una causa aguda común, generalmente conocida, como la gripe, la mononucleosis infecciosa, la neumonía, etc. Habitualmente la fatiga cede espontáneamente días después de remitido el proceso (la clásica convalecencia). Por consiguiente, no suele asociar problemas ni necesita evaluación posterior.
Las causas de las formas subagudas y crónicas.
Se estudian juntas pues son alteraciones subyacentes múltiples, menos evidentes que las agudas, muchas de ellas severas. Por consiguiente, siempre deben buscarse, aunque solo puede ser identificada en dos terceras partes de los casos. Sin duda, conocerlas ayuda a su diagnóstico, por lo cual, las principales se detallan a continuación, a saber:
1.- Cardio-pulmonares: insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS)
2.- Endocrinas: hipo e hipertiroidismo, , insuficiencia suprarrenal y alteraciones hidroelectrolíticas.
3.- Insuficiencia renal crónica (IRC,) insuficiencia hepática crónica (IHC)
3.- Hematológicas. Anemia, síndromes mielodisplásicos
4.- Oncológicas; tumores sólidos y hematológicos
5.- Infecciosas: hepatitis virales crónicas, infección VIH, endocarditis subaguda bacteriana, Tuberculosis, Brucelosis.
6.- Reumatológicas. Fibromialgia, polimialgia reumática, lupus eritematoso sistémico (LES) artritis reumatoide (AR) espondilitis anquilopoyética (EA), síndrome de Sögren (SS).
7.- Psíquicas: ansiedad, depresión somatización.
8.- Neurológicas: Esclerosis múltiple.
9.- Medicación tóxica. Benzodiazepinas, antidepresivos, relajantes musculares, antihistamínicos, beta-bloqueantes y opiáceos
10.- Uso de sustancias toxicas. Alcohol, mariguana, cocaína estimulantes y opiáceos.
Evaluación de la fatiga subaguda y crónica.
Lo que sigue a continuación es función estricta del medico que debe realizar una evaluación inicial en todos los casos y una evaluación avanzada dirigida sobre la base de los datos encontrados en la evaluación inicial y finalmente una evaluación final superespecializada.
A.- La evaluación inicial de este tipo de fatiga incluye:
1.- Historia clínica completa y exploración física.
Antecedentes personales y familiares e interrogatorio exhaustivo del comienzo, la intensidad de la fatiga y las causas con as que la relaciona. Exploración física completa que debería enfocarse hacia: 1) apariencia general del paciente: nivel de alerta, agitación o retraso psicomotor; 2) evidencia de enfermedad tiroidea como: bradicardia, taquicardia, bocio, cambios dérmicos, oftalmopatía; 3) presencia de adenopatías y organomegalias; 4) exploración cardiopulmonar buscando signos de ICC o EPOC, con o sin SAOS y 5) examen neuromuscular que incluya tono y masa muscular, reflejo, pares craneales, alteraciones motoras y sensitivas, estado cognitivo.
2.- Estudios iniciales de laboratorio:
Incluirán Hemograma completo con VSG y PCR; Bioquímica (glucosa, electrolitos, calcio, fósforo, creatinina, pruebas hepáticas y cretinfosfokinasa CPK) y pruebas funcionales tiroideas
3.- Cribado de cáncer actualizado.
De acuerdo a la edad y sexo el sujeto. 1) Mama con mamografía a partir de los 45 años; 2) Pulmón en fumadores de > de 30 paquetes año, entre los 50 y 75 años; mediante TAC con bajo contraste; 3) Colon a partir de los 45 años o antes en presencia de antecedentes familiares, mediante colonoscopia u otra técnica fiable; 4) cáncer ginecológico a partir de los 45 años con exploración periódica que incluya Papanicolau y eco genital; 5) Próstata, a partir de los 50 años o antes si tiene síntomas prostáticos, con PSA y eco prostático; 6) Tiroides en presencia de nódulos o alteración de hormona estimulante del tiroides (TSH) y otras pruebas funcionales tiroideas
B.- La evaluación avanzada.
Consistirá en realizar intervenciones específicas ante la sospecha clínica de alteraciones subyacentes. Las alteraciones más frecuentemente son:
- ICC: Radiografía de tórax, ECG, péptidos natriuréticos, ecocardiograma y respuesta terapéutica.
- EPOC: gasometría, espirometría con difusión de CO2 y respuesta a broncodilatadores.
- SAOS: polisonnografía
- Ante sospecha de tumor: TAC corporal total, resonancia magnética, gammagrafía y PET/TAC
- Ante sospecha de infección: elevación de la velocidad de sedimentacion globular (VSG) y/o proteina C reactiva (PCR), fiebre con foco cultivos de foco y hemocultivos y en su ausencia serología y descartar tuberculosis y brucelosis.
- Ante sospecha de trastornos inmunes: Estudio inmunológico: ANA, ANCA, FR, Ac anti-Proteína Citrulinada Cíclica (PCC), Ac anti-Ro y La, Ac anti RNP, CPK y aldolasa
- Criterios de ansiedad y depresión
- Investigación de tóxicos y sustancias ilícitas
- Descartar criterios de síndrome de fatiga crónica (SFC) .
- No recomendamos la realización de estudios profundos en pacientes sin datos (en 100 pacientes estudiados solo se lego al diagnóstico en cinco casos.
Criterios establecidos de SFC
Tener los tres síntomas siguientes:
1.- Reducción substancial en la capacidad de soportar los niveles de ocupación, educación, relaciones sociales y actividades personales que mantenía antes de la enfermedad, durante más de seis meses, acompañados de fatiga con comienzo precisado, ocasionalmente profunda que no es resultado del ejercicio excesivo ni mejora con el reposo.
2.- Malestar tras el ejercicio que empeora los síntomas y la función del paciente, o bien tras situaciones de estrés físico o psíquico que antes eran bien tolerados.
3.- Sueño no reparador.
Tener además uno de los dos siguientes:
1.- Deterioro cognitivo. Problemas de pensamiento o de ejecución de las funciones que se exacerban por el esfuerzo, el estrés o las situaciones de presión
2.- Intolerancia ortostática. Empeoramiento de los síntomas al adoptar o mantener la posición erecta. Los síntomas son mejorados, aunque no necesariamente abolidos al tumbarse de espaldas elevando los pies
C.- Evaluación final
Sera dirigida por la presencia o ausencia de alteraciones subyacentes encontradas en la evaluación. Se debe mandar a equipos especializados en este problema, pues suelen ser muy específicas.
Diagnostico final del síndrome de fatiga:
1.- Fatiga secundaria. En presencia de causa que la justifique
2.- Fatiga crónica idiopática. No existe evidencia de causa subyacente ni criterios diagnósticos de SFC
3.- Síndrome de fatiga crónica. Cuando existen criterios diagnósticos
Tratamiento de la fatiga crónica idiopática.
1. Medidas generales.
Establecer una Buena relación con el paciente. Aceptando siempre sus síntomas como reales y potencialmente debilitantes. Sobre esta base estableceremos los objetivos terapéuticos previamente consensuados con el paciente, que incluirán: 1) Adecuar las actividades de la vida diaria a sus posibilidades; 2) Procurar mantener las relaciones interpersonales habituales y; 3) valorar el retorno al trabajo de forma consensuada.
2. Instaurar ciertas medidas eficaces.
Estas dependen del diagnóstico de la evaluación final. 1) En los pacientes con una causa identificada en la evaluación deberían recibir tratamiento específico de dicha causa. Por lo general, si se cura el proceso regresara la fatiga. 2) Los pacientes que tengan criterios de síndrome de fatiga crónica recibirán tratamiento de dicho síndrome. 3) Los demás pacientes sugerimos realizar siempre ejercicio de intensidad por lo menos moderada y ensayos terapéuticos en ciertas condiciones.
3. Ensayos terapéuticos recomendados.
En los pacientes que tengan síntomas depresivos realizaremos un ensayo empírico con tratamiento antidepresivo, pueden recomendarse incluso aunque no cumplan criterios de depresión. No sugerimos adecuado el empleo de estimulantes ni de otras drogas.
Los que no tengan respuesta a los antidepresivos pueden realizar un ensayo con terapéutica cognitiva del comportamiento (TCC)