Actualmente, las piedras angulares del tratamiento higiénico-dietético de la TA elevada (prehipertensión e hipertensión) son cuatro y, todas ellas. deben ser puestas en marcha simultáneamente:
- Ingesta reducida de sodio y alta de potasio, para mantener una relación lo más próxima posible a 1/3, similar a la de nuestros ancestros.
- Realizar un patrón dietético saludable, en nuestra opinión, el mejor es el estilo de dieta mediterránea de alta calidad, aunque la dieta DASH es de eficacia similar.
- Reducción del peso corporal hasta conseguir un IMC de 25 (peso en kilos dividido por la altura al cuadrado en cm)
- Realización de ejercicio continuado de intensidad al menos moderada, cinco días en semana, sudando la camiseta.
Reducción de la ingesta dietética de sodio.-
La ingesta de sodio está relacionada directamente con las cifras de Tensión Arterial (TA) y con el desarrollo de hipertensión arterial (HTA) por tanto, la reducción de sodio en la dieta es el pilar fundamental, tanto de la prevención como del tratamiento de la hipertensión arterial. Aunque la relación entre ingesta de sodio y TA es compleja han sido establecidos ciertos hechos que soportan esta afirmación, a saber:
- La ingesta aguda aumentada de sal (sobrecarga de sal) eleva la presión arterial, pero sólo momentáneamente, ya que las cifras iniciales se recuperan gracias a que el riñón aumenta la excreción de sal hasta recuperar la TA habitual (curva renal de presión natriuresis)
- La ingesta elevada de sal mantenida, aproximadamente en la mitad de los sujetos, lleva al desarrollo de hipertensión arterial mantenida (sujetos sensibles a la sal) probablemente, por una susceptibilidad genética incompletamente conocida.
- La disminución de la ingesta de sal evita el desarrollo de hipertensión arterial en los individuos y en las poblaciones, así como mejora las elevaciones previas con disminución de los accidentes vasculares futuros y la mortalidad individual y poblacional.
1.- La sobrecarga aguda de sodio eleva la TA sólo momentáneamente-
La ingesta aguda elevada de sodio (o sobrecarga sódica) tiende a aumentar las concentraciones sanguíneas de este ion; para evitarlo el riñón retiene agua pero esto incrementa la volemia, esto aumenta el volumen cardiaco de expulsión y las resistencias periféricas; es decir, por un mecanismo múltiple, el aumento de ingesta de sal se traduce en aumento del contenido (volumen sanguíneo) y disminución del continente (luz arterial) y esto, naturalmente, aumenta la TA (a mayor contenido y menor continente mayor presión). Sin embargo, cuando ocurre esto, se pone en marcha el mecanismo compensador renal de presión-natriuresis (o curva de función renal) que, automáticamente, ajusta la excreción de sodio a las variaciones de la tensión arterial. De tal forma que, cuando la tensión arterial aumenta por ingesta aumentada de sodio, se produce un incremento de la excreción renal de sodio que consigue normalizar la TA, y viceversa. El resultado es que se recuperan los niveles de TA previos a la sobrecarga salina, como si existiera un punto de ajuste de la presión arterial de cada individuo, es decir un nivel individual de TA para el cual la ingesta de sodio y su eliminación están equilibradas. Por consiguiente, las alteraciones fisiológicas secundarias a la ingesta aguda elevada de sodio no explican la hipertensión arterial mantenida, pero pueden tener un papel cuando son muy repetidas.
2.- la ingesta elevada mantenida de sodio eleva la presión arterial.-
Inicialmente, los hallazgos epidemiológicos sugirieron que la ingesta elevada de sodio elevaba la TA del los individuos y de la población general. Así:
- En los países subdesarrollados (1) con baja ingesta de sal, la TA no se elevaba con la edad y la prevalencia de HTA era muy baja, pero cuando la población de estos países se trasladaba a países desarrollados, con aumento en la ingesta de sal, acontecía incremento de la TA con la edad y de la prevalencia de HTA.
- A diferencia de lo anterior, en la década de los 70, en países industrializados se había confirmado el incremento de la TA con la edad en la población general. El porcentaje de hipertensión a los 30 años fue del 10% y a los 60 años del 30% en estos países. Sin embargo, algunos grupos poblacionales, incluyendo los sujetos vegetarianos (4) y los que toman dietas bajas en sodio, no experimentan aumento de la tensión arterial con la edad (5) y mantienen una prevalencia baja de hipertensión.
Trabajos posteriores fueron concordantes con esta hipótesis. Así, de 1990 a 2002, coincidiendo con una disminución de la ingesta de frutas y vegetales (bajas en sodio y altas en potasio) y adherencia a dietas saludables (6) se observo incremento en la prevalencia de obesidad abdominal (7) así como, aumento de la TA en la población general. Por consiguiente, dada la relación en el tiempo de dichas alteraciones, se pensó que las alteraciones dietéticas que incrementaban la ingesta de sal, contribuyeran al incremento de la tensión arterial. Cordian y colaboradores (8) encontraron que la dieta de poblaciones industrializadas es elevada, aproximadamente 3.800 mg de sodio día, soportando la veracidad de la relación señalada.
3.- la ingesta reducida de sodio reduce la tensión arterial.
Aún más importante que los datos anteriores es el hecho de que ensayos científicos posteriores han permitido conocer que la reducción en la ingesta de sal (y/o el incremento de la de potasio) disminuyen, en mayor o menor grado, la tensión arterial de sujetos hipertensos y de los pre-hipertensos, aunque en estos últimos en menor grado. Los hallazgos fundamentales son:
Appel y colaboradores (9) realizaron uno de los primeros estudios bien diseñados en el que comprobaron que una dieta rica en frutas, vegetales y baja en grasa, sobre todo saturadas, desciende la HTA sistólica en 5,5 mm de Hg y la diastólica en 3 mm de Hg, más que una dieta control normal. Aunque la dieta de intervención es baja en sodio, el descenso tensional no pudo achacarse sólo al descenso de dicho ión. A dicho fin, se sugirió la necesidad de realizar nuevos estudios más específicos.
Cook y colaboradores (10) también examinaron en sujetos pre-hipertensos, el beneficio de la reducción de la ingesta de sodio y los suplementos de potasio, la pérdida de peso, la ingesta de magnesio, aceite de pescado y calcio. Los resultados (8) evidenciaron que la pérdida de peso disminuyo la tensión 3/2 mm Hg y la restricción de sodio 2/1 mm de Hg. Además ambas intervenciones dilataron la aparición de hipertensión. Los datos no fueron concluyentes para las demás intervenciones. Por tanto, los autores consideraron que las dos primeras medidas están completamente indicadas en estos pacientes.
A los anteriores les siguieron estudios más específicos y meta-análisis que confirmaron que la reducción de la ingesta de sodio disminuía la TA. Así, MacGregor y colaboradores (11) estudian 20 pacientes con hipertensión arterial leve (TA media sin tratamiento 164/101) tras un periodo de limpieza de sodio, durante el cual redujeron su ingesta a 50 mmol/día (3 gramos) durante 4 meses en todos los sujetos. Después, los pacientes entraron en un estudio cruzado de tres grupos, con niveles de ingesta sódica de 200, 100 y 50 mmol/día. La presión arterial se redujo, significativamente, en los niveles de ingesta sódica más bajos. La diferencia del nivel de ingesta alta con baja en la TA fue 16/9 mm de Hg. Los pacientes fueron continuados en dieta restrictiva durante un año y 16 de 20 controlaron su TA solo con dieta. Al año la TA media del grupo fue de 142/87 con sodio urinario d 54 mmol. Los datos demuestran descenso de la tensión arterial con restricion sódica mantenida y que muchos pacientes con HTA esencial pueden sser controlados solo con dita hiposodica.
Cutler y colaboradores (12) en un meta-análisis de 32 estudios (2.635 sujetos) que comparan el efecto de la reducción de sodio con un grupo control encuentran los siguientes resultados. Las diferencias medias en la excreción sódica entre grupo de intervención y control fueron en los hipertensos 77 mmol y en los normotensos 76 mmol/24 horas y los descensos de la TA fueron de -4,8/-2,5 y 1,9/-1,1, respectivamente. La respuesta fue dosis dependiente. Descensos de 100 mmol/24h, asociaron un descenso de las tensiones arteriales de – 5.8/-2.5 y -2.3/-1.4 mm de Hg, para hipertensos y normotensos, respectivamente. La reducción de sodio no asocio efectos secundarios significativos.
He y colaboradores (13) realizan un meta-análisis de 34 ensayos (3.230 individuos) de calidad y demuestran que: 1) un cambio medio en la ingesta de sodio (descenso urinario de sodio de 75 mmol/24 horas) la TAS se redujo de media -4,18 mm de Hg (IC 95% -5,18 a -3,18) y la TAD se redujo -2,06 mm de Hg (-2,7 a -1,41). 2) Una reducción de 100 mmol de Na en la orina de 24 horas (6 gramos de sal día) se asocio a un descenso de TAS de 5,8 mm de Hg (p=0,001) después de ajustes para variables múltiples. 3) Comprobaron que el cambio en el sodio urinario de 24 horas explicaba el 41% de la varianza entre los estudios. 4) El descenso fue mayor en los hipertensos que en los normotensos, se observo tanto en blancos como en negros y en hombres y mujeres. 5.- La renina plasmática se elevo 0,26 ng/ml (0,17 a 0,36) la aldosterona 73,24 pmol/l (44,92 a 101,84) la noradrenalina 37 pmol/L (-1 a 74) la adrenalina (epinefrina 0,05 mmol/L (- 0,02 a 0,11) y los cambios en los parámetros lipídicos no fueron significativos.
Igual que el anterior autor, Aburto y colaboradores (14) concluyen que una reducción modesta en la ingesta de sal causa descensos importantes y significativos de la presión arterial, tanto en normotensos como en hipertensos, independientemente del sexo y de la raza o etnia. La reducción de sal asocia pequeños incremento de la actividad de renina plasmática, la aldosterona y la noradrenalina, sin cambios significativos en la concentración sanguínea de lípidos. Señalan que la relación observada entre la reducción de sodio durante 24 horas, ingesta de sodio y descenso de TA sugieren que reducciones más importantes de la ingesta de sal podrían llevar a mayores reducciones de la TA.
Otros estudios obtienen resultados concordantes. Así, El estudio TOHP 1 confirmo estos efectos en adultos (con TAD de 80 a 89 y TAS < 160 mm de Hg) que fueron aleatorizados para realizar ingesta baja en sodio o perder peso, con sus correspondientes grupos control (15). Observaron que después de siete años de control la incidencia de HTA fue 18,9 en el grupo con pérdida de peso y 40,5 % en su grupo control, mientras que fue de 22,4 % en el grupo de reducción de sal y 32,9 % en su grupo control. Un metaanálisis (16) de 10 ensayos controlados que incluyeron un total de 966 niños (edad media de 13 años, rango de 8 a 16) comprobó que una reducción del 42% en la ingesta de la sal, disminuye ambas cifras de tensión: la TAS en 1,17 mm Hg (IC 95% 1,78-0,56) y la TAD 2n 1,29 (IC 95% -1,94 a -0,65) ambos descensos significativos. De estos dos estudios puede concluirse que la reducción en la ingesta diaria de sal reduce la presión arterial tanto en adultos como en jóvenes.
La ingesta de sodio y otros trastornos cardiovasculares.-
la ingesta aumentada de sal se ha relacionado con otros trastornos cardiovasculares, como: la hipertrofia ventricular izquierda, la función cardiaca y las complicaciones vasculares. Así, en un estudio reciente (17), realizado en sujetos normotensos, se observó que un incremento en la relación sodio/potasio de la dieta, se asocio con una acentuación de la fase auricular del llenado ventricular, mientras que en pre e hipertensos se asocio a un mayor índice de la masa del VI, sugiriendo que además de hipertensión arterial la ingesta elevada de sodio puede favorecer el desarrollo de hipertrofias de cavidades cardiacas.
Por otra parte, Merino y colaboradores (18) estudiarón la relación de la ingesta de sodio con los eventos cardiovasculares fatales y no fatales en 3.982 participantes, con alto riesgo cardiaco incluidos en el estudio PREDIMED. Los sujetos fueron categorizados en tres grupos de ingesta de sodio: grupo <1.500 mg/d, grupo ≥1.500 y ≤2.300 mg/día y grupo >2.300 y ≤3400 mg/día. Tras 4,8 años de control ocurrieron 125 eventos CV y 131 muertes. La ingesta de sodio menor de 2.300 mg/d se asocio con un riesgo bajo de todas las causas de mortalidad: tras un año de seguimiento 48% menor (HR: 0,52; IC 95%: 0.30, 0.91; P = 0.02 y tras tres años de seguimiento 49% menor (HR: 0.51; 95% CI: 0.26, 0.98; P = 0.04). La ingesta incrementada de sodio durante 1 año se asocio con 72% (HR: 1.72; 95% CI: 1.01, 2.91; P = 0.04) mas eventos de ECV. La incidencia de ECV se redujo en aquellos que redujeron su ingesta de sodio y fueron asignados a intervención con MedDiet (4.1/10,000 (95% CI: 3.1, 8.0)) comparados con 4.4/10,000 (95% CI: 2.7, 12.4) personas año (p=0,002) en el resto. Los autores concluyeron que el descenso de sodio a menos de 2.300 mg/día se asocio con disminución de todas las causas de mortalidad, mientras que la ingesta de más de 2300 mg/día de sodio se asocio con riesgo más elevado de ECV. Luego una dieta de < 2.300 mg/día de sodio puede elevar el efecto beneficioso de la MedDiet.
Recomencaciones sobre ingesta de sodio
Los resultados de estos estudios son de mucho interés individual y sanitario, ya que, según sus datos, la reducción de la ingesta de sal de la población general podría disminuir la TA de dicha población y reducir la mortalidad cardiovascular. Las recomendaciones a la luz de sus hallazgos señalan que:
- La ingesta de sal debería reducirse de los 9-12 gramos/día habituales a 5-6 gramos/día, ya que esta ingesta es la que tiene mayor efecto beneficioso sobre la TA.
- la dieta mediterranea rica en fruta y verduras y la dieta DASH tienen bajo contenido en sodio y son recoemndables.
- La cuantificación de Na en orina sirve para medir la ingesta de los hipertensos, ya que sabemos que 100 mmol de sodio en orina equivalen a 6 gramos de ingesta de sodio (o 2400 mg de sodio, recomendación mas habitual) debemos utilizarla en el manejo de estos pacientes.
- La reducción de la ingesta de sodio a 3 gramos/día podría tener aún mayor efecto sobre la TA. Por tanto, podría volverse el objetivo a largo plazo de ingesta para la población general, aunque conseguir esta ingesta tan baja suele ser difícil.
la reducción de peso (IMC = 25) y la realización de ejercicio de intensidad por lo menos moderada, muy importantes en el tratamiento de la hipertensión arterial, se tratan en otros escritos, donde remitimos al lector
Bibliografia.-
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18.- Jordi Merino, Marta Guasch-Ferré, Miguel A Martínez-González, Dolores Corella, Ramon Estruch, Montserrat Fitó, Emilio Ros, Fernando Arós, Mònica Bulló, Enrique Gómez-Gracia, Manuel Moñino, José Lapetra, Lluís Serra-Majem, Cristina Razquin, Pilar Buil-Cosiales, José V Sorlí, Miguel A Muñoz, Xavier Pintó, Luis Masana, Jordi Salas-Salvadó. (2015) Is complying