Mes: mayo 2025

La evaluación inicial de la infertilidad masculina

Se realizara antes de iniciar tratamiento y requiere: primero, determinar el mecanismo responsable de la de la infertilidad y la causa específica de la misma, sobre todo del pequeño porcentaje de causas reversibles tras terapéutica apropiada. Segundo, saber que parejas con factores de infertilidad masculinos puede beneficiarse de tecnologías reproductivas asistidas (ART) para recomendarlas y enviar el paciente a grupos especializados.

Los mecanismos productores de la infertilidad masculina.

Son solo cuatro, se deben conocer pues ayudan al tratamiento: 1) Defectos testiculares primarios de la espermatogénesis. Justifican el 70-80% de los casos de infertilidad, pero entre el 90-95% de este grupo tiene un defecto aislado de la espermatogénesis, sin causa identificable que impiden el tratamiento; 2) Alteraciones sistémicas y endocrinas con hipogonadismo hipogonadotrófico, justifican entre el 5 y 15% de los casos y pueden ser corregidas; 3) Infertilidad masculina idiopática tienen del 10 al 20%, cursan con semen normal que la diferencia de la disespermatogénesis idiopática que tiene alteraciones del semen. No tienen tratamiento específico: 4) alteraciones del trasporte del semen en solo el 2 al 5% de casos.

Las causas frecuentes tratables de infertilidad masculina.

Siempre las buscaremos en primer jugar, sobre todo porque tienen tratamiento eficaz. Las más frecuentes son: 1) Oligoespermia o un número de espermatocitos en la eyaculación disminuidos; 2) Azoospermia ausencia de espermatozoides en el eyaculado y 3) mala calidad y/o alteraciones de la morfología y/o de la motilidad de los espermatozoides con cuenta normal

La investigación de las causas de infertilidad.

El diagnostico de las causas de fertilidad Incluye la realización de los siguientes apartados: 1) historia clínica general y dirigida; 2) Examen físico general y dirigido y; 3) Análisis de semen que, cuando es anormal debe ser repetido para confirmar el resultado. Otras técnicas se realizaran según los resultados de las señaladas (evaluación adiccional).

1. Historia clínica completa y dirigida.

Sera detallada y enfocada a diagnosticar las posibles causas de infertilidad, como son: 1) investigar síntomas, enfermedades previas, traumas, intervenciones quirúrgicas y toma de toxinas testiculares que puedan relacionarse con hipogonadismo e infertilidad 2) historia de desarrollo puberal y descenso testicular 3) antecedentes de irradiación o infecciones de transmisión sexual previas y prostatitis 4) drogas con efectos sobre el eje hipotalámico hipofisario (alcohol, tabaco, marihuana, opiáceos, esteroides anabólicos, corticoides y drogas citotóxicas; 5) historia sexual incluyendo libido, frecuencia de coitos y valoraciones previas de infertilidad y 6) historia de la pareja (menstruación, embarazos previos y tratamientos de infertilidad).

2. El examen físico:

Debe incluir un examen general para descubrir signos de endocrinopatías que causan infertilidad (disfunción tiroidea y síndrome de Cushing, hipoandrogenismo). La piel que puede evidenciar hiperpigmentación, piel fina, equimosis y estrías abdominales sugerente de Cushing; perdida del bello sexual que sugiere déficit de testosterona. Los genitales externos con testículos pequeños u otros rasgos de incompleta maduración puberal, o bien ausencia de vasos escrotales o varicocele. El volumen decrecido de los túbulos seminiferos puede ser detectado midiendo el tamaño testicular por el orquistómetro de Prader. En el adulto un volumen < de 15 cc o una longitud testicular de < 3,5 cm se considera un tamaño bajo. Una revisión confirmó que la ultrasonografía es mejor que el orquistómetro de Prader para medir el tamaño testicular.

3. El análisis de semen

El análisis de semen es el análisis de laboratorio clave para la valoración de la fertilidad del hombre en una pareja infértil. La muestra de semen debería ser coleccionada después de dos a siete días de abstinencia de la eyaculación, a ser posible por masturbación en la consulta del doctor o en casa, pero llevada al laboratorio antes de una hora.  El análisis comprende: 1) volumen y pH del eyaculado (normal 1,4 mL) ; 2) estudio microscópico del eyaculado que determine: la cuenta de espermatozoides (normal 9 millones por eyaculación) la vitalidad (52% vivos) motilidad total (42% móviles) y morfología (4% normales). La presencia de detritus y de coagulación, la cuenta de leucocitos y células germinales inmaduras. Si se encuentra alguna anormalidad debe ser repetido el estudio para confirmarla

1. Interpretación de las alteraciones en el análisis de semen. 

La mayoría de los hombres infértiles tienen análisis anormales del semen. Las más frecuentes son: 1) volumen bajo de semen, con concentración de esperma normal o baja; 2) oligozoospermia severa o azoospermia y 3) morfología anormal o alteración de la movilidad. Seguidamente se consideran.

1. Volumen bajo de semen.  

El volumen bajo en el eyaculado puede ser: 1) con concentración normal de esperma que se debe probablemente a mala colección de la muestra o a eyaculación retrograda. El paciente debe ser instruido para coleccionar una nueva muestra después de vaciar la vejiga, además de una muestra de orina después de la eyaculación para descartar eyaculación retrograda. 2) con contracción baja de esperma, < 15 millones/ml. Puede acontecer en hombres con deficiencia de testosterona que descartaremos mediante análisis de sangre. Estos hombres pueden ser fértiles o subfértiles. Para la fertilización in viro satisfactoria es suficiente tener 10 millones /ml

2. Azoospermia o oligozoospermia severa.

Estos términos, como hemos señalado, significan ausencia de espematozoides o concentración muy baja de los mismos, respectivamente. no significa que existe falta de formación de espematozoides Estas alteraciones sugieren obstrucción del tracto genital, como son: 1) la ausencia congénita de vasos deferentes y vesículas seminales que se sospecha por la exploración física y se confirma con la ecografía y 2) la obstrucción de los conductos eyaculadores que se diagnostica por el hallazgo de vesículas seminal dilatadas en la ultrasonografía escrotal o transrectal. Existen técnicas especiales para incrementar la sensibilidad de las técnicas ara demostrar esperma en el eyaculado. Son importantes debido a que identificar unos pocos espermatoziodes en eleyaculado indica que las tecnologías de reproducion asistida pueden ser eficaces.

3. Morfología y movilidad anormal.

La valoración de la morfología normal es de poco valor clínico. tampoco tiene valor la pobre movilidad, a no ser que el porcentaje de inmóviles sea muy elevado. La presencia de otras células puede tener algún valor: los leucocitos sugieren infección o inflamación, las células germinales inmaduras sugieren desordenes de la espermatogénesis, mientras que las células epiteliales degeneradas tienen poca significación diagnostica. Se ha sugerido que el punto de corte para diagnosticar infección es de 1 millón de leucocitos/ml, aunque tiene poco valor predictivo de infección bacteriana.

Valor predictivo de la infertilidad de los análisis de semen.

Los datos descriptivos que proporciona el análisis estándar de semen, previamente señalados, no siempre distinguen los hombres fértiles de los infértiles. (38). En 430 parejas estudiadaa, aquellas que tenían concentración de espermatozoides ≥40 x 10⁶/mL alcanzaron el embarazo el 65%, mientras que solo lo alcanzaron el 51 % de parejas con menor número de espermatozoides (39). En otro estudio de compañeros varones en 765 parejas infértiles, en las cuales la mujer era fértil, y en 696 controles de parejas fértiles se encontró gran solapamiento en la concentración de esperma, movilidad y morfología entre hombres fértiles e infértiles (30). Sin embargo, los hombres con los tres defectos fueron más probablemente infértiles. (38)

Diagnóstico de las causas de infertilidad según concentración de espermatozoides.

Niveles de espermatozoides

Podemos encontrar dos niveles de disminución del número de espermatozoides: 1) leves (concentración < 5 millones/ml) y 2) graves oligozoozpermia severa o azooespermia . En las leves, se deben realizar tests endocrinos (testosterona total, entre las 8 y 10 de la mañana, FSH y LH). Su resultado junto con la historia y la exploración ayudan a determinar la causa de la infertilidad. 2) graves: Oligozoosrmia severa o azoospermia. Además, de test endocrinos señalados requieren test genéticos, incluso en pacienes con sindrome de klinelferter. Ademas, cuando sospechamos Azoospermia obstructiva realizaremos Ecografía transrectal a todos aquellos que tienen tests endocrinos normales, volumen testicular normal, vasos deferentes palpables a la exploración y azoospermia

Causas leves: < 5 millones/ml de espermatozoides.

Ciertas combinaciones de las alteraciones hormonales (testosterona LH y FSH) sugieren diagnósticos específicos y facilitan el diagnóstico. Las agruparemos según los niveles d testosterona:

1. Testosterona baja

FSH y LH altas. Se trata de un hipogonadismo primario hipergonadotrófico (afecta la espermatogénesis y la función de las células de Leydig). Estos pacientes si no tienen causa identificable de hipotiroidismo requieren la realización de un Kariotipo, para establecer el diagnóstico; se realizara, incluso en pacientes con síndrome de Klinefelter dada su frecuencia puede asociar mutaciones.

FSH y LH normales o bajas. Se trata de hipogonadismo hipogonadotrófico secundario a alteracones hipofisarias. En ellos debemos descartar: Alteraciones de la prolactina (porlactinomas); Síndromes de sobrecarga de hierro y Presencia de masas de la silla turca y otras causas de hipogonadismo secundario hipofisario como deficiencias hormonales pituitarias (hipotiroidismo e hipoadrenalismo)

2. Testosterona elevada con LH elevadas con FSH normal.

Sugiere resistencia parcial a andrógenos que descartaremos

3. Testosterona normal

a. Con LH normal y FSH elevada. sugiere Hipogonadismo (hipergonadotrófico) primario parcial (daño de túbulos seminíferos sin disfunción de células Leydig). Estos pacientes tienen defectos aislados de la espermatogénesis con génesis intacta de hormonas sexuales y, por tanto, concentraciones normales de testosterona circulante.

b. Con LH y FSH normales. Sugiere trastorno idiopático. La evaluación inicial de la azoospermia depende de los resultados del análisis de semen (oligozoospermia, azoospermia, estenozospermia y teratozoospermia)

2. Causas graves: oligozoospermia severa y azoospermia

Realizaremos test endocrinos que cunado esta alterados sugerirían el diagnostico como en el caso anterior. Cunado los tests endocrinos son normales, sospecharemos  obstrucción de los conductos eyaculadores que se descartara mediante Ecografía transrectal o escrotal y si es necesario RMN. Muchos hombres infértiles con pruebas endocrinológicas normales tienen algún espermatozoide en el eyaculado, pero en número bajo. Se tratarán como los pacientes con infertilidad idiopática. No existen medidas efectivas y la estrategia será continuar con intención de concebir o ART. La cuenta baja de espermatozoides en un paciente musculoso establecerá la sospecha de abuso de andrógenos.

Tests genéticos.

El kariotipo y test para microdeleciones del cromosoma Y se harán en varones con < 5 millones mililitro antes de la SRT. El síndrome de klinerferter es común y las translocaciones cromosómicas se encuentran en el 15% de los casos. Los hombres con ausencia de los vasos deferente deberían ser deberían ser testados para mutaciones asociadas a fibrosis quística. La ART tienen el riesgo de transmitir las mutacion al niño.

Concepto de fertilidad.

Se consideran fértiles aquellas parejas que, sin tratamiento, consiguen quedarse embarazadas el primer año de intentarlo realizando coitos frecuentes sin protección. Este criterio se basa en el seguimiento de parejas no tratadas que pretenden conseguir un embarazo. Estos estudios han encontrado que: 1) el 50% de las parejas conciben dentro de los tres primeros meses; 2) el 70% lo hacen dentro de los primeros 6 meses y; 3) el 85 % lo consiguen dentro de los primeros 12 meses (1). La mayoría de los embarazos ocurren en los primeros 6 ciclos menstruales, pero su frecuencia es considerable hasta los 12 meses. Por tanto, este periodo fue el elegido para considerar una pareja fértil

Concepto de Infertilidad.

La infertilidad de una pareja se define como la incapacidad de alcanzar una concepción a pesar de intentarlo, realizando durante un año coitos frecuentes sin protección (1). Sin embargo, no todas las parejas que cumplen este criterio son infértiles. Ha sido informado que más del 50% de las parejas que no han concebido en los primeros 12 meses, pueden concebir en los siguientes 12 meses (2-4) sin tratamiento específico, como si padecieran fertilidad retrasada. Por tanto, en las parejas que no han concebido en los primeros 12 meses, puede ser apropiado dilatar las técnicas reproductivas invasivas. sobre todo, cuando la mujer tiene ciclos menstruales normales y el hombre tienen análisis de semen normales y ninguno de los dos tienen una causa identificable de infertilidad.

Prevalencia de la infertilidad.

La prevalencia en los adultos es del 17,8% en Países desarrollados y del 16,5% en los países en desarrollo. Pero el porcentaje aumenta según aumenta la edad. En 2016 los datos del Global Burden of Disease Study informaron que la tasa de infertilidad fue: aproximadamente del 3% a la edad de 20-24 años y del 5,5% a la edad de 35 a 39 años. Además, la prevalencia aumenta con la ausencia de embarazos previos. Las mujeres nulíparas son más frecuentemente estériles que las que han parido previamente. las mujeres nulíparas de 35 a 39 años tienen prevalencia de infertilidad cuatro veces mayor que las que han parido previamente (27,2% contra 7%%

Causas de la infertilidad en una pareja

Uno de los principales estudios (The World Health Organization (WHO) task force on Diagnosis and Treatment of Infertility) investigo en 8.500 parejas no fértiles el miembro de la pareja responsable de la infertilidad y la causa de la misma. Los datos se especifican seguidamente:

1. El sexo responsable de la infertilidad

Los hallazgos evidenciaron que la infertilidad recaía: 1) en mujeres en el 37% de las parejas; 2) en los hombres en el 8% y 3) en ambos miembros en el 35%; 4) el 5% de las parejas tenía infertilidad no explicada y; 5) el 15% de las parejas quedaron embarazadas durante el estudio. El estudio demuestra que la infertilidad no puede ser achacada a factores en la mujer y que parejas consideradas infértiles pueden concebir.  

2. Las causas de infertilidad encontradas.

Fueron muy variadas. Algunas veces los datos alterados son concluyentes y las causas son fácilmente identificables, como son: la amenorrea prolongada, la obstrucción tubular bilateral en las mujeres y la azoospermia (ausencia de espermatozoides en el eyaculado) en el hombre. En otras parejas, los datos no son concluyentes y la causa es menos clara; por ejemplo, los casos con número bajo de espermatozoides, pero no ausentes, los casos de amenorrea, pero con algunos ciclos ovulatorios, en algunos la obstrucción tubular puede ser parcial, o la historia menstrual puede sugerir ovulación intermitente. En todos estos casos es difícil de establecer si la anormalidad encontrada en las pruebas es la responsable de la infertilidad.

Un estudio poblacional que investigo las causas.

Las causas fueron variadas y especificas para cada sexo, a saber: 1) los factores masculinos fueron responsables en el 26% de casos (los mas frecuentes fueron el hipogonadismo, los defectos postesticulares y la disfunción de los túbulos seminales) 2) los factores femeninos fueron responsables en el 50% de casos (los mas frecuentes fueron la disfunción ovulatoria (21%), el daño tubular (14 %), la Endometriosis (6%),  los Problemas coitales (6%) y los Factores cervicales (3%). Además, un porcentaje elevado (28%) de casos fueron inexplicados.

¿Cuándo debemos evaluar la infertilidad en una pareja?

Se han dado Directrices sobre el momento adecuado para iniciar la evaluación de la infertilidad que naturalmente deben seguirse. Obviamente, se realizara en ausencia de concepción en la pareja que han realizando coito vaginal frecuente sin protección. En estos casos el momento de iniciar la evaluación de infertilidad dependerá de la edad de la pareja y sus posibles patologías. Distinguiremos los siguientes grupos: 1) mujeres menores de 35 años sin factores de riesgo de infertilidad, se evaluaran tras 12 meses de intentarlo. 2) mujeres de 35 a 40 años, sin factores de riesgo de infertilidd se evaluaran tras los 6 meses de intentar la concepción y 3) se evaluarán antes de los 6 meses las mujeres de cuarenta años o mayores o que tienen alteraciones. las mas frecuentes son oligomenorrea o amenorrea,antecedentes de quimioterapia o radiación, endometriosis avanzada, enfermedad uterina o tubular sospechada o conocida, pareja masculina con cirugía inguinal o testicular, sarampión en la edad adulta, impotencia u otras disfunciones sexuales o infertilidad con otra pareja

Estrategia de evaluación.

La estrategia corresponde determinarla al medico, por tanto no creemos indicado detallarla, pero en líneas generales consistirá en realizar: 1) Historia clínica general y dirigida; 2) Exploración física general y ginecológica y: 3) realizar test diagnósticos incluyendo: análisis de semen, documentación de la función ovulatoria, descartar oclusión tubular y investigar la reserva ovárica. Otras pruebas se indicarán por los hallazgos encontradas en las señaladas. a continuación detallaremos algunos aspectos de los dos primeros análisis, pues creemos que atañen a la pareja.

Análisis del semen. 

Es la Piedra angular de la evaluación del hombre en una pareja no fértil. La muestra se coleccionará después de 2 a 7 días de abstinencia sexual y se remitirá al laboratorio en la primera hora de su recogida. Es difícil predecir la fertilidad con una sola muestra, pues existe gran solapamiento de las alteraciones entre los hombres fértiles e infértiles. Cuando el semen es anormal debe repetirse el análisis, dada la variabilidad de los análisis y los problemas frecuentes en la recogida y el trasporte.

Valoración de la función ovárica. 

En las mujeres con ciclos distintos a los que hemos señalado que sugieren ovulación normal, tendremos que realizar test de laboratorio para confirmar o descartar ovulación. La ovulación se documenta mediante: 1) la determinación del nivel de progesterona en sangre, una semana antes del día esperado de la regla; para un ciclo típico de 28 días se tomará el día 21. Un nivel de progesterona > 3 ng/ml es evidencia de reciente ovulación. 2) Existe un Kit de orina alternativo que detecta la hormona luteinizante (LH) y predice el momento de la subida de la LH que predice ovulación. Sin embargo, la mujer debe saber que tienen un 5% de falsos positivos y negativos. Por tanto debe ser realizada la confirmación en sangre. 3) Otros métodos como la ultrasonografía o la biopsia de endometrio son costosos o agresivos para ser recomendados de uso rutinario. Diagnosticaremos anovulación cuando la concentración de progesterona obtenida el 21 día del ciclo es < 3 ng/ml o los ciclos son muy irregulares.

Selección del método terapéutico.

La selección de la modalidad terapéuticas se realizará dependiendo de: 1) la causa responsable de la infertilidad (por ejemplo, ovulación disminuida); 2) la eficacia, el costo, y riesgo (complicaciones) asociado a cada método terapéutico disponible; 3) los métodos terapéuticos empleados previamente por la paciente y; 4) las preferencias del paciente. seguidamente nos ocuparemos fundamentalmente del tratamiento de la disfunción ovárica, aunque al final mencionaremos el de otras causas de infertilidad.

Tratamiento de las mujeres con ovulación disminuida.

El principal objetivo de este escrito es él tratamiento de las mujeres con disfunción ovárica (ovulación disminuida), no relacionadas con fallo ovárico primario. Este grupo de mujeres puede tratarse con éxito mediante la inducción de la ovulación con tres tipos de medidas: higiénico-dietéticas, modificación del estrés psicológico (comportamiento) y terapia farmacológica. Es relevante que estas mujeres con dichas medidas alcanzan una fecundidad casi equivalente a la de las parejas fértiles (recuerden, probabilidad del 15 al 25 % de conseguir un embarazo en un ciclo menstrual)

Las medidas terapéuticas iniciales

Como hemos dicho, incluyen tres modalidades: 1) régimen higiénico dietético (adecuación del peso, realización de ejercicio, disminución del estrés); 2) psicoterapia del comportamiento especializada y; 3) terapéutica medicamentosa aprobada por la FDA (clomifeno, gonadotrofinas y metformina, entre otras). Tendremos en cuenta para la elección de la modalidad terapéutica que la eficacia de las técnicas señaladas se relaciona con las Clases de disfunción ovárica (DO) (productora de infertilidad) de la OMS.

Adecuación el peso.

Evidencias médicas.

Las mujeres con peso elevado o deficiente son pronas a tener disfunción ovárica y baja fertilidad. Los estudios médicos han evidenciado que la normalización del peso puede elevar la fertilidad, por tanto, esta estrategia esta indicada en todas las mujeres con peso alterado que pretendan quedarse embarazadas. Podemos distinguir dos grupos: mujeres con peso elevado y peso disminuido

Mujeres con peso Elevado.

Son aquellas que tienen un Indice de masa corporal (IMC) > 27 Kg/m2. Estas mujeres son pronas a tener infertilidad anovulatoria. Para mejorar dicha situación se aconsejará que pierda peso, hasta conseguir IMC entre 24 y 25 Kg/m2 (el IMC es el peso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado). ¿Cuanto peso deben perder?. Sabemos que en las mujeres con Síndrome de Poliquistosis ovárica (SPO) la pérdida del 5- 10% del peso corporal es suficiente para restaurar la ovulación en el 55 -100% de los tratados, dentro de los primeros seis meses. Probablemente, esto sea también verdad en las obesas sin SOP, pero no existen estudios al respecto. Dado que la pérdida de peso es una intervención no costosa y sin efectos secundarios y que asocia otros beneficios es la intervención de elección en todas las pacientes obesas con infertilidad.

Mujeres con bajo peso.

Mujeres con peso bajo (IMC < 17 Kg/m2) suelen tener alteraciones alimentarias (anorexia nerviosa o bulimia) o realizar ejercicio muy intenso (corredoras de maratón). Debido a ambas situaciones desarrollan hipogonadismo hipogonadotrofico y amenorrea hipotalámica (clase 1 de la OMS) que disminuye la ovulación y la fertilidad. También pueden tener estrés psicógeno que puede alterar el generador pulsátil de la secreción hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH) reduciendo la secreción de gonadotropinas y deteriorando la función ovárica. Estas mujeres deberían ser aconsejadas par ganar peso, modificar la dieta, reducir el ejercicio y alterar su comportamiento. Las mujeres con hipogonadismo hipogonadotrofico por estas causas que no responden a las modificaciones señaladas pueden concebir con administración pulsátil de GnRH. Esta terapéutica ha sido aprobado por la FDA, pero solo esta disponible en Europa.

Administración de gentes inductores de ovulación.

Citrato de clomifeno.

Es un modulador selectivo de los receptores de estrógenos (SERM) que tiene efectos agonistas y antagonista sobre dichos receptores y cuyo efecto farmacológico es aumentar la liberación de gonadotropinas. Es un método efectivo para inducir ovulación y mejorar la fertilidad de las mujeres con disfunción ovárica (oligo-ovulatorias) de la clase 2 de la OMS (disfunción ovárica normoestrogénica normogonadotrófica). Sin embargo, es ineficaz en la clase 1 (hipogonadismo hipogonadotrófico) y en la clase 3 (hipogonadismo hipergonadotrófico). Siempre debemos tener en cuenta que su administración no aumenta la posibilidad de gestación si los ciclos menstruales son normales. Se administran 50 mg diarios durante 5 días, comenzando cualquier día a partir del quinto día del ciclo. En ausencia de eficacia puede elevarse a 100 mg/día (Omifin 10 comprimidos de 50 mg; precio 46,83 E)

Administración de gonadotropinas.

Se usa en mujeres anovulatorias de la clase 2 de la OMS que no ovulan o conciben tras la administración de citrato de clomifeno o agentes sensibilizadores de la insulina y en los de clase 1 de la OMS (anovulatoria con hipopituitarismo). Tambien se usan como segunda línea terapéutica en mujeres con amenorrea hipotalámica. Sin embargo, aunque mejora los resultados obtenidos con el citrato de clomifeno, requiere monitorización estrecha ecocardiográfica, es costosa y asocia embarazos múltiples.

Metformina.

Las mujeres obesas son pronas a la ovulación disminuida y tienen un porcentaje elevado de resistencia a la insulina (RI) con elevación de la concentración sanguínea de insulina secundaria a a secreción pancreática aumentada, a fin de evitar glucemias basales > 100 mg/dl (diagnostico de hiperglucemia de ayuno). En esta situación (que se consideran prediabética), el ejercicio y la administración de metformina previenen el desarrollo de diabetes, pero no se ha demostrado que mejore la ovulación.

Metformina en mujeres con (SOP) y amenorrea y RI.

En estas mujeres, cuando son tratadas con metformina desciende la hiperinsulinemia y mejoran u fertilidad, ya que aumentan la ciclicidad y la ovulación espontanea. Por consiguiente la hiperinsulinemia y la infertilidad parecen estar relacionadas. Esto sugiere que en las mujeres obesas con RI (pacientes con intolerancia a la glucosa o antecedentes diabéticos) la administración de metformina estará indicada, ya que puede ayudar a perder peso, prevenir la diabetes tipo 2 y mejorar la ovulación y la concepción. Además, promueve efectos metabólicos adicionales que son beneficiosos para el embarazo. Sin embargo, un grupo de autores no recomienda el uso rutinario de metformina para inducir la ovulación

Técnicas no farmacológicas.

Son tratamientos especializados que solo deben ser considerados cuando las medidas anteriores fracasan. Los principales son la cirugía laparoscópica, las tecnologías de reproducción asistida y la fertilización in vitro. Requieren grupos especializados.

Tratamiento de otras causas de infertilidad

Endocrinopatias que favorecen la disfunción ovárica

El tratamiento consistirá en tratar la endocrinopatía subyacente con la terapéutica hormonal substitutiva adecuada. Ante signos de sospecha de estos trastornos para descartarlos deberemos realizar las determinaciones hormonales pertinentes, a saber: Tirotropina (TSH), cortisol basal, Gonadotrofina corionica humana y Prolactina. Además, al tercer día del ciclo: FSH, estradiol, DHEAS y testosterona libre. En cuanto a jemplos del tratamiento: la tiroxina es de elección en el hipotiroidismo y la bromociptina es el tratamiento de elección de las mujeres con hiperprolactinemia y anovulación.

Las anomalías del aparato genital.

Impiden la circulación o la implantación del ovulo. Tienen tratamiento especifico que se realizara por los especialistas adecuados. Se requiere conocer por lo menos si la paciente tiene síndrome de ovario poliquístico, si están patentes las trompas de Falopio y la normalidad del útero, incluido el cuello. Todo ello se confirma mediante la realización de Eco ginecológico y Histerosalpingografia. Otros test de utilidad son la administración de clomifeno, la ecografia durante la fase folicular para constatar folículos antrales y la Laparoscopia en algunos casos de endometriosis. En todas ellas se realizara el tratamiento adecuado