Puntos Clave para el Paciente:

Con el envejecimiento disminuye el gasto energético basal y la secreción de irisina, favoreciendo la acumulación de grasa visceral junto con la pérdida de músculo (obesidad sarcopénica).
Someter a un adulto mayor de 65 años a una dieta hipocalórica aislada entraña el riesgo de agravar la sarcopenia, acelerar la pérdida de densidad mineral ósea y empeorar la fragilidad.
Los ensayos clínicos demuestran que el tratamiento idóneo en el mayor obeso es una restricción calórica moderada rica en proteínas combinada obligatoriamente con ejercicio aeróbico y de fuerza.

Edad y obesidad

Ha sido establecido que el peso corporal incrementa según avanza la edad. En un estudio clásico los individuos, independientemente de su consumo calórico, acumulan una media de 9 calorías día. Este acumulo calórico parece despreciable, pero supone una ganancia media de 3.289 calorías año. Por tanto, los individuos acumularían 9,767 calorías cada 3 años, que equivalen a algo más de un kilo de grasa (9.000 calorías). Es decir, en 30 años acumularan una media superior a 10 kilos. Por consiguiente, a los 50 años la mayoría de sujetos serán obesos. La edad avanzada también lleva a la caquepsia, caracterizada por pérdida de masa muscular (sarcopenia), que se acompaña de deterioro funcional del sujeto.

Causa de la obesidad en la edad avanzada

Es aún desconocida, pero ciertos factores patogénicos pueden intervenir en su desarrollo, como son:

La resistencia a la insulina cuya frecuencia aumenta con la edad, y quizás otras alteraciones hormonales menos conocidas.
La disminución o desaparición del tejido adiposo marrón, según avanza la edad; una alteracion repetidamente observada.
La disminución de la concentración de Irisina, probablemente en relación con el aumento de sedentarismo y la sarcopenia que ocurren a esta edad.

El incremento de la resitencia a la insulina y la disminucion del tejido adiposo marron según avanza la edad han sido comentados en otros apartados. Por tanto, nos limitaremos a comentar la evolucion de la concentracion de la Irisina que a nuestro entender es de gran importancia en el desarrollo de la obesidad con el aumento de la edad.

La secreción de Irisina y la obesidad

La secreción de Irisina se produce con la contracción muscular, pero esta disminuye con la edad avanzada, ya que el sujeto se hace sedentario, disminuyendo la secrecion de Irisina. Esta disminución ha sido relacionada con la frecuencia aumentada de obesidad (y sarcopenia) en la edad avanzada. Aunque esta hipotesis surgio de la experimentacion en ratones, los niveles de irisina en obesos son similares a los de no obesos, por tanto, aún está pendiente de demostración.

Estudios en ratones transgenicos

Wenz y colaboradores (1) estudian animales transgénicos MCK-PGC-1α (manipulados genéticamente para mantener niveles incrementados de PGC1-α en el músculo esquelético y secreción de Irisina elevada). Encuentran que, dichos animales, al llegar a la edad avanzada, mantienen función mitocondrial preservada, uniones neuromusculares normales e integridad muscular, a diferencia de los controles no manipulados. También comprobaron que la manipulación genética, resulto en mejoría de varias alteraciones que se observan en los ratones no manipulados, según avanza la edad. Las alteraciones mejoradas fueron:

Mejoría de la salud corporal.
Disminución de la pérdida de densidad mineral ósea.
Mejoría de la inflamación sistémica crónica.
Respuestas metabólicas favorables como incremento de la sensibilidad a la insulina y mejoría de las señales insulínicas en animales envejecidos. Todas las diferencias fueron significativas.

Estos datos son compatibles con que los niveles incrementados de PGC1-α en el musculo esquelético, a través de producir niveles sanguíneos aumentados de Irisina, previenen la pérdida muscular y mejoran la salud corporal en los aspectos señalados. Concluyen que la disminución de la concentración de Irisina con la edad favorecería la obesidad asociadas a la edad avanzada.

Niveles de Irisina en la edad avanzada

La determinación de los niveles de Irisina en los obesos de edad avanzada no ha ofrecido resultados diferentes a los niveles de los que no tienen dichos trastrnos. Tampoco son diferentes los niveles en los pacientes diabéticos, con enfermedad renal crónica, infarto de miocardio y fallo cardiaco. Por consiguiente, son necesarios nuevos trabajos para determinar el papel de la Irisina en estas situaciones.

Milene Moehlecke y colaboradores (3) revisan muchos mediadores sistémicos como la leptina (que actúan en el sistema nervioso central activando o inhibiendo el neuropeptido Y, el péptido proteico relacionado con Agouti) la grelina y la insulina, la melanocortina, así como la transcripción relacionada con la cocaína y anfetaminas y otros. Sus datos soportan que las modificaciones en la homeostasis energética, se producirían a través de la regulación del apetito y del gasto energético, pero no encuentran relación inequívoca con dichas substancias.

Tratamiento del obeso con más de 65 años

Problemas que desaconsejan la terapéutica

Según avanza la edad la función física declina y se produce fragilidad y debilidad progresiva que la obesidad acelera (1,2). Sin embargo, el tratamiento apropiado de la obesidad en esta edad esta controvertido. Así, una revisión sistemática de los ensayos controlados y aleatorizados realizaos desde 2.005 del tratamiento de adultos mayores con obesidad, concluyó que los datos basados en la evidencia médica son muy limitados (3) Incluso, Roubenoff y colaboradores (4) informaron que la pérdida de peso en obesos mayores de 65 años, puede empeorar la fragilidad por acelerar la declinación de masa muscular y ósea relacionada con la edad, resultando en sarcopenia y osteopenia. Además, ha sido informado que el riesgo relativo para la salud, asociado al aumento del IMC, se reduce según avanza la edad, lo que reduciría la necesidad de tratamiento (6). Sobre esta base, algunos autores sugieren que la obesidad no debería ser tratada en dicha edad; incluso Locher y colaboradores (5) se preguntan si la restricción calórica en esta edad, no es más prejudicial que beneficiosa.

Beneficios que aconsejan la terapéutica

Otros autores señalan que el tratamiento de la fragilidad y de la obesidad en sujetos mayores, tanto no obesos como obesos, produce buenos resultados. Por lo que recomiendan el tratamiento.

Ejercicio en sujetos mayores no obesos

Liu y colaboradores (7) en adultos mayores, sin el diagnóstico de obesidad y sin restricción calórica, observaron que el entrenamiento progresivo con ejercicio de resistencia, mejoraba la función física en comparación con los controles que no realizaron ejercicio. Previamente, Binder y colaboradores (8) habían demostrado que el ejercicio en adultos mayores disminuía la fragilidad. Después se demostró (9) que este beneficio fue mayor cuando el ejercicio se comenzaba en los primeros estadios de la fragilidad. Soportando el efecto benficioso del ejercicio en la edad avanzada.

Hallazgos en obesos

Villareal y colaboradores (10) estudiaron en varones obesos mayores de 65 años el beneficio de la pérdida de peso sin ejercicio, del ejerció sin pérdida de peso o ambas estrategias juntas. Los resultados fueron que la combinación de la pérdida de peso y ejercicio produjo mayor mejoría que la pérdida de peso solo o el ejercicio solo. Además, el ejercicio aeróbico y anaeróbico combinado, se asocio a mayor mejoría en la función física de los sujetos mayores, que la producida por solo pérdida de peso o solo el ejercicio aeróbico. Esto soporta el beneficio de la dieta y el ejercicio combinado en obesos mayores de 65 años.

Beneficios de cada tipo de ejercicio

Las adaptaciones (beneficios) al ejercicio aeróbico y al de resistencia son diferentes. El primero mejora las adaptaciones cardiovasculares que incrementan el consumo pico de oxigeno, sin cambiar significativamente la fuerza, mientras que el ejercicio de resistencia mejora las adaptaciones neuromusculares que incrementan la fuerza, sin cambiar significativamente el consumo de oxigeno pico. Había sido señalado, sin embargo, que estas diferentes adaptaciones pueden interferir entre ellas, cuando ambos tipos de ejercicio se programan juntos (12)

Comparación de los tipos de ejercicio

Villareal y colaboradores (13) investigaron la eficacia de la dieta adelgazante con los diferentes tipos de ejercicio (aeróbico, anaerobio y combinado) comparándolos con un grupo control, sin dieta ni ejercicio.

Incluyeron sujetos mayores de 64 años con índice de masa corporal de 30 o mayor, sedentarios y peso y medicación estable en los últimos seis meses. Todos tenían un test de función física disminuido (de 18 a 31 puntos, puntuación del test de 0 a 36). Establecen cuatro grupos de intervención. Tres de ellos reciben intervención dietética para perder peso más entrenamiento aeróbico, entrenamiento de resistencia o entrenamiento combinado. El cuarto grupo no realiza dieta ni ejercicio.

(Control) Los resultados demuestran que la pérdida de peso fue del 9% en los tres grupos de ejercicio, mientras que no cambio en el control, facilitando la comparación de la eficacia de cada uno de los ejercicios.

De 160 pacientes reclutados 141 completaron el estudio. En detalle los resultados fueron.

1: La puntuación en el test de función física: La puntuación mejoro más en los tres grupos de ejercicio, que en el grupo control (p< 0,001). En concreto, los resultados de cada grupo fueron.

Grupo combinado de ejercicio 27,9 a 33,4 puntos (incremento del 21%).
Grupo de ejercicio aeróbico 29,2 a 33,2 puntos (incremento 14%) p= 0,01).
Grupo de ejercicio de resistencia 28,8 a 32,7 (incremento del 14%) p= 0,02.

El consumo de oxígeno pico (ml por kilogramo de peso por minuto) aumento más en los grupos de ejercicio combinado y aeróbico (P<0.001 para ambas comparaciones) que en el de resistencia. El incremento por grupos fue.

En el grupo de combinación de 17.2 a 20.3 (incremento 17%).
En el grupo aeróbico de 17.6 a 20.9 (incremento 18%).
En el grupo de resistencia de 17.0 a 18.3 (incremento del 8%).

Incremento de fuerza: La fuerza incremento más en los grupos de combinación y resistencia (P< 0,001 para ambas combinaciones) que en el aeróbico. El incremento de cada grupo fue:

Grupo de combinación 272 a 320 Kg (incremento 18%).
Grupo de ejercicio de resistencia 288 a 337 Kg (incremento 19%).
Grupo de ejercicio aeróbico 265 a 270 (incremento 4%).

Disminución de la masa magra: La masa magra disminuyo menos en los grupos combinado y de resistencia que en el aeróbico: ejercicio combinado de 56.5 a 54.8 kg (disminución del 3%) Por gruposfue: 1) ejercicio de resistencia de 58.1 a 57.1 kg (disminución del 2%) 2) ejercicio aeróbico de 55.0 a 52.3 kg (disminución de 5%).

La densidad mineral ósea: la densidad en la cadera total (en gramos /cm2) disminuyo menos en el grupo combinado y de resistencia que en el aeróbico (P<0.05 para todas las comparaciones). La disminución por grupos fue.

Grupo combinado 1.010 to 0.996 (1% de disminución).
Grupo de ejercicio de Resistencia 1.047 a 1.041 (0.5% de disminución).
Grupo de ejercicio aeróbico de 1.018 a 0.991 (disminución del 3%).

Finalmente, el ejerció combinado mejoro la capacidad cardiovascular, tanto como el aeróbico solo, y la fuerza muscular, tanto como el de resistencia solo. Por consiguiente, los resultados no soportan que ambos tipos de ejercicio interfirieran entre si, como había sido señalado por Hickson (12) sino que parecen tener efectos aditivos que se trasladan en una mayor mejoría de la función física y de la fragilidad. Los grupos aleatorizados para realizar ejercicio tuvieron como efectos secundarios injurias musculo esqueléticas, generalmente leves. Conclusión: la pérdida de peso con ejercicio combinado aeróbico y de resistencia proporcióna un mayor mejoría de la función física y de la fragilidad que las intervenciones solas y, además se acompaño de una mayor preservación de la masa muscular.

Tratamiento de la obesidad en el anciano

Ante los datos señalados, la dieta más ejercicio aeróbico y de resistencia combinados parece la estrategia terapéutica más adecuada en esta edad.

Referencias bibliográficas y estudios clínicos

Villareal DT, Chode S, Parimi N, et al. Weight loss, exercise, or both and physical function in obese older adults. N Engl J Med. 2011;364(13):1218-1229. PubMed ↗
Villareal DT, Aguirre L, Gurney AB, et al. Aerobic or resistance exercise, or both, in dieting obese older adults. N Engl J Med. 2017;376(20):1943-1955. PubMed ↗
Wenz T, Rossi SG, Rotundo RL, Spiegelman BM, Moraes CT. Increased muscle PGC-1alpha expression protects from sarcopenia and metabolic disease during aging. Proc Natl Acad Sci U S A. 2009;106(48):20405-20410. PubMed ↗
Roubenoff R. Sarcopenic obesity: does muscle loss cause fat gain? Lessons from rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Ann N Y Acad Sci. 2000;904:553-557. PubMed ↗

La obesidad en la edad avanzada