Las dietas hipocalóricas

Introducción.

Durante las últimas décadas han sido recomendadas un sin fin de dietas hipocaloricas o adelgazantes, algunas con escaso soporte científico y la mayoría sólo guiadas por intereses comerciales que, a mi juicio, solo pueden ser perjudiciales para los obesos. Ademas, existen pocos estudios comparativos entre las dietas con soporte cientifico. Ante el confusionismo creado con tanta dieta, los obesos en un intento desesperado por adelgazar, suelen someterse a dietas múltiples, inadecuadas, que más que disminuir su obesidad la aumentan. Ante este panorama tan desolador, hemos creido oprtuno realizar una revisión de los beneficios y perjuicios de las múltiples dietas recomendadas que permitan un uso juicioso de las mismas.

A. Dieta hipocalórica equilibrada.

Por definición, las dietas hipocalóricas equilibradas (un pilar fundamental de la terapia de la obesidad) son aquellas que proporcionan unas calorías totales inferiores al gasto calórico del paciente (aproximadamente, 500 calorias menos) y su proporcion en Principios Inmediatos (PI) (carbohidratos, grasas y proteínas) es equilibada y, adecuada a las apetencias y características clínicas y sociales del paciente. En general, se admite que estas dietas deben aportar 1.400 calorías/día en mujeres y 1.600 calorías/día en varones que producen una pérdida ponderal aproximada de 0,5 kg/semana. No recomendamos dietas con menos de 1.200 calorías  al día, pues puede ser deficitaria en algunos micronutrientes, como el hierro, calcio, zinc y vitamina B6.

Recomendamos como patrón de ingesta más saludable la dieta mediterránea que ha demostrado ser eficaz en la disminución del riesgo de mortalidad global, mortalidad cardiovascular, prevención del cáncer y sus recidivas y en elentecer el deterioro cognitivo. Recordamos que dicha dieta incluye cinco alimentos solidos beneficiosos (verduras, frutas incluidos los frutos secon, legumbres, cereales preferentemente integrales y pescado blanco) dos liquidos beneficiosos (el aceite de oliva virgen y el alciohol en candidades pequeñas) y dos alimentos solidos perjudiciales (drivados de la vaca y las carnes rojas de buey, condero y cerdo). El objetivo para realizar una dieta mediterránea idonea es limitar mucho los alimentos perjudiciales y favorecer los beneficiosos

B. Dietas hipocalóricas basadas en las proporciones modificadas de los PI.

Los tres tipos de dieta con porcentaje de de PI modificado, cientificamente estudiadas, son: 1) la dieta baja en grasa; 2) la dieta baja en hidratos de carbono, y 3) la dieta alta en proteínas. Hemos de reseñar en primer lugar que la utilidad de la modificación en la proporción de principios inmediatos de la dieta no esta establecida y aún se debate cual de las tres es la que asocia mayor beneficio. A continuación revisamos los datos.

1. Las dietas bajas en grasas.

Denominamos así aquellas dietas que aportan menos de un 30% del total de calorías en forma de grasa, entre el 20 y 30%. Comenzaron a recomendarse hace años sobre la base de dos hechos metabólicos conocidos: 1) la grasa es el PI que más calorias aporta (9 calorías por gramo), por tanto, reducirlas disminuye el número de calorías ingeridas y 2) los alimentos que las contienen son más apetecibles que el resto, incrementan el apetito (o cuanto menos disminuyen la saciedad) y la cantidad de alimentos ingerida que, naturalmente, inducira un aumento del peso corporal. Por consiguiente, la dieta baja en grasas resolveria estos problemas.

Los estudios realizados con dietas bajas en grasa, sin otras medidas adicionales, que reducen la ingesta en 500 calorías dia aproximadamente, produjeron un descenso de peso en torno a 2,5 kg, similar a los otros tipos de dieta restictiva en igual numero de calorías . Además, este tipo de dieta tiene el inconveniente metabólico; implica elevar la ingesta de hidratos de carbono de la dieta, lo que aumentan la glucemia postprandial y los triglicéridos con descenso del c-HDL, que es inapropiado en los sujetos hiperglucémicos y dislipémicos. Por todo esto, una dieta pobre en grasa, sin otra recomendación, no resulta una estrategia adecuada para el tratamiento de los pacientes con obesidad metabólica.

2. Las dietas bajas en hidratos de carbono.

Denominamos así las dietas que aportan menos del 40% de las calorías totales de la dieta en forma de hidratos de carbono y cuando el aporte de carbohidratos es inferior a 30g/día se consideran dietas muy bajas en hidratos de carbono. El fundamento metabólico de este tipo de dieta reposa en el hecho de que la escasez de ingesta de hidratos de carbono da lugar a una utilización de la grasa para obtener calorías en la mayor parte del organismo, con producción de cuerpos cetónicos (cetosis). La cetosis puede ser beneficiosa para el obeso, ya que, al disminuir la sensación de hambre favorece el cumplimiento de la dieta, pero la cetosis también es responsable de la mayor parte de los efectos adversos de este tipo de dietas.

Un estudio reciente comprueba que estas dietas facilitan una pérdida de peso mayor que las dietas bajas en grasa durante los primeros 6 meses de tratamiento, pero esta diferencia se pierde a partir de los 12 meses. Metabólicamente los pacientes que siguen estas dietas ofrecen claras mejorías de los niveles de triglicéridos y un aumento del colesterol HDL que las dietas hipocalóricas convencionales, por tanto estarian indicados en los pacientes con dislipemia aterogenica. Los hidratos de carbono de estas dietas deben ser complejos que asocian menor índice y carga glucémica, disminuyendo la resistencia a la insulina, lo que puede  favorecer el mantenimiento del peso perdido

3. Las dietas elevadas de proteínas.

Denominamos así las dietas con un aporte proteico > 25% de las calorías totales. Los fundamentos de esta dieta son que las proteínas ejercen un mayor efecto saciador que otros macronutrientes y que para su metabolismo necesitan gasto calórico (calorías negativas). Sin embargo, este mayor efecto termogénico puede resultar peligroso a corto y largo plazo, luego son dietas muy discutidas. Además, varios estudios epidemiológicos han observado una mayor mortalidad en personas que siguen dietas más ricas en proteínas de origen animal. Por consiguiente, consideramos que no deben recomendarse por periodos prolongados.

Conclusión: La pérdida de peso depende principalmente del déficit calórico y menos de la proporcion de principios inmediatos. Los estudios que comparan dietas con distintas proporciones de macronutrientes no han demostrado diferencias en la respuesta terapéutica cuando se controla la ingesta energética. De hecho, a igualdad de aporte calórico, la pérdida de peso se relaciona mejor con el cumplimiento del tratamiento que con la diferente distribución de los principios inmediatos. En todas las dietas hay que vigilar las posibles deficiencias nutricionales de vitaminas A, B6, C y E, tiamina, folato, calcio, magnesio, hierro, potasio y fibra. Lo más adecuado es, por lo tanto, aconsejar una dieta que, siendo hipocalórica, cumpla con los requisitos de una dieta saludable.

C. Dieta de muy bajo contenido calórico.

Las dietas de muy bajo contenido calórico (DMBC o VLCD) son aquellas dietas que aportan 800 cal/día manteniendo la proporcion adeuada de proteinas (0,8 mg/kilo/dia). Suelen emplearse proteínas de alto valor biológico que aportarán entre el 25-50% del aporte calórico total, lo que supone entre 70-100g al día (0,8-1,5g/kg/día) de dichas proteínas. El aporte de hidratos de carbono es variable, pero suele ser inferior a 50 gramos y el porcentaje de grasas es inferior al 25% de calorías totales.

En general, estas dietas desarrollan una leve cetosis que disminuye la sensación de hambre, lo que favorece su cumplimiento. Sin embargo, asocian déficit de vitaminas y oligoelementos, así como catabolismo muscular aumentado que puede llevar a la sarcopenia. Por consiguiente, sólo se puede recomendar a pacientes muy concretos (obesos mórbidos), por tiempo limitado, con control médico estrecho y formando parte de un protocolo terápeutico. Cuando se utilizan fuera de protocolo suelen asociar complicaciones y sin seguimiento médico mantenido que consigua incorporar cambios de estilo de vida recuperan 40-50% del peso perdido en 1-2 años. Están contraindicadas en niños, adolescentes y ancianos, en pacientes con insuficiencia hepática o renal, enfermedad neoplásica, trastorno de la conducta alimentaria, enfermedad psiquiátrica, alcoholismo, infarto de miocardio o ictus reciente, entre otras.

En el año 2015, la Agencia Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA) definió claramente las características y la composición de estas dietas de bajo contenido calorico. El aporte de hidratos de carbono será igual o superior a 30g al día, el de grasas no mayor del 30% de las calorías totales que debe tener por lo menos 11g de ácido linoleico y de 1,4g de α-linolénico al día (ácidos grasos esenciales). El resto de las calorías serán aportadas por proteínas de alta calidad biológica. No existen recomendaciones concretas sobre el aporte de fibra, si bien suelen aportar en torno a 10g al día, con la finalidad de prevenir el estreñimiento.

Este tipo de dietas es muy difícil de realizar con alimentos naturales, por tanto, habitualmente se utilizan preparados comerciales con múltiples y muy diferentes presentaciones. La mayoría de estos preparados comerciales aportan 200 calorías y 15-18 g de proteínas, por cada porción. La toma de cuatro barras con dos litros de agua (medio litro con cada una) cubre 800 calorías y supone la ingesta de 60 a 72 gramos de proteínas kilos que cubre las necesidades mínimas proteicas. Además, la mayor parte de dichos preparados contienen las cantidades recomendadas de micronutrientes (vitaminas y oligoelementos). Se recomienda una ingesta de agua superior a 2 litros al día.

D.- Dietas de sustitución.  

Son dietas que incluyen la utilización de preparados comerciales como sustitutos de una o de las dos comidas principales del día. Ocasionalmente son utiles, pues aseguran el mantenimiento de una ingesta hipocalórica en situaciones difíciles, como tener que comer fuera de casa por motivos laborales. Los resultados son buenos si esta medida ha sido incorporada en el seno de un tratamiento estructurado de la obesidad y no se han descrito efectos adversos. La composición de estos preparados está regulada y aportan, en general, 200 calorías y 15-18 g de proteínas, por cada porción.

E. Dietas pintorescas o dietas milagro.

Son dietas comerciales que prometen rápidas pérdida de peso sin esfuerzo. !Que desfachatez!. Suelen perseguir  intereses económicos, más que la salud del obeso y, por lo general, en vez de apoyarse en estudios científicos, recurren a los medios de comunicación para su promoción (que nos venden la moto) . Son ejemplos de este tipo de dietas la dieta Dukan, la dieta de la alcachofa, la del limón, la de la sandia o la dieta «detox». En general, inducen una restricción calórica muy severa que consigue pérdidas de peso momentáneas importantes, pero  cuando se abandonan, el peso perdido se recupera también inmediatamente. Se conocen como dietas «yo-yo» debido a con ellas el peso sube y baja. De todas ellas, sólo soy partidario de relizar un día de dieta de sandia durante el verano. dado que suelen tener un 15% de hidratos de carbono, 2,5 kilos de sandia tendrian 375 gramos de hidarots de carbono que suponen 1500 calirías dia, claramente hipocalorica.

En la mayoría de los casos, estas dietas conducen a situaciones de carencias nutricionales de diferente tipo y a alteraciones metabólicas, que son peligrosas para la salud. Además, son muy monótonas lo que hace imposible e insostenibles su mantenimiento en el tiempo. Estas circunstancias pueden agravar el riesgo metabólico de los pacientes obesos y desencadenar trastornos del comportamiento alimentario. Las prinicpales «dietas milagro» se reseñan a continuacion:

E.1. Dietas hipocalóricas desequilibradas.

Las más conocidas son la dieta de la Clínica Mayo, la dieta «toma la mitad», la dieta gourmet y la dieta cero. Estas dietas, producen pérdida de peso rápida, pero la pérdida principal es de masa muscular más que de tejido graso. En consecuencia desarrollan mecanismos compensadores acusados que disminuyen importantemente el gasto calórico basal. Por otra parte, estos regímenes suelen ser monótonos y suelen suspenderse y, cuando esto ocurre, provocan un efecto rebote grande que se traduce en un aumento de masa grasa. Finalmente, asocian numerosos déficits en nutrientes, sobre todo si se prolongan por largos períodos de tiempo. No son recomendables y no se usarán más de una o dos semanas en casos especiales.

E.2. Dietas disociativas:

Las más conocidas son la dieta de Hay (o disociada), el régimen de Shelton, la dieta Hollywood, la dieta de Montignac y la antidieta. El fundamento de estas dietas es que los alimentos por sí mismos no contribuyen al aumento de peso, sino que se debe al consumo de determinadas combinaciones. Por tanto, estas dietas no limitan la ingesta de alimentos energéticos, sino que pretenden impedir su valor calórico mediante la disociación de otros alimentos. No son dietas que hayan demostrado su eficacia en estudios científicos, pero la idea de Montignac que consiste en no mezclar los hidratos de carbono y las grasas en una misma toma, nos parece inteligente y, aunque no tiene soporte cientifico, la hemos incluido en nuestras recomendaciones dietéticas pues tiene soporte teorico. No evita el aprovechamiento calórico, sino que intenta disminuir los niveles de insulina siempre que se consuma grasa para no almacenarla.

E.3. Dietas excluyentes:

Esta dietas se basan en eliminar de la dieta algún nutriente. No existen datos científicos que demuestren su utilidad. Estas dietas pueden ser: 1) Ricas en hidratos de carbono y sin lípidos y proteínas, como la dieta del Dr. Prittikin y la dieta del Dr. Haas. 2) Ricas en proteínas y sin hidratos de carbono: dieta de Scardale, dieta de los astronautas, dieta de Hollywood y la dieta de la proteína líquida. Producen una sobrecarga renal y hepática muy importante y pueden ser peligrosas. 3) Ricas en grasa: dieta de Atkins, dieta de Lutz. Se conocen como dietas cetogénicas. Pueden ser muy peligrosas para la salud, produciendo graves alteraciones en el metabolismo (acidosis, cetosis, aumento de colesterol sanguíneo, etc.). Mas recientemnte algunos autores recomiendan dietas basadas en la aparición de anticuerpos con ciertos alimentos , pero su utilidad no ha sido demostrada.

F. Modificaciones dieteticas posibles.

Lo fundamental en las dietas hipocaloricas equilibradas es conocer los grupos de alimentos basicos para proceder a cambios isocaloricos segun las apetencias de los sujetos. Ayuda tambien conocer certas modificaciones de ayuda como los periodos de ayuno tras excesos, las dietas peculiares como un dia de sólo sandia en verano o de sólo naranjas o manzanas en invierno. Otras modificacines tienen su itilidad poco establecida, como son: 1) el empleo de sustancias benficiosas por aumentar e gasto calorico que se han denominado funcionales, siendo las principales ciertos ácidos: el ácido linoleico conjugado, los triglicéridos de cadena media, los diglicéridos y ciertas sustancias entre las que se encuentran: la capsaicina, la cafeína, la efedrina, los derivados del té verde, alcaloides como el citrus aurantium o el calcio son algunos ejemplos. 2) La modulación del mcrobioma pues, al parecer los microorganismos intestinales (el microbioma) participa en la regulación del gasto energético y ciertos microorganismos  favorecen el depósito de tejido adiposo, mientras que otros no, lo que sugiere cierto papel en la obesidad. De hecho, se han descrito cambios en la microbiota en las personas con obesidad, con un descenso en la relación bacteroides-firmicutes. Sin embargo, no disponemos de información suficiente para proponer un determinado tratamiento de la obesidad a excepcion de que la ingesta de yogourt puede disminuir el peso.

Propuesta personal

Estamos convencidos que los tres tipos de grasa segun la distribucion de los principios inmediatos deberian cambiarse a: 1) dietas bajas en grasas que a su vez pueden ser: bajas en proteinas y altas en hidratos de carbono y altas en proteinas y normales en carbohidratos y; 2) bajas en hidratos de carbono que a su vez pueden ser altas en proteina y normales en grasas o bajas en proetinas y altas en grasas. las dietas altas en proteinas (25% a 30%) pueden ser así bajas en grasa (30%) y normales en carbohidratos (45%) y bajas en hidratos de carbono (30% y normales en grasa (40%) o de estilo más mediteraneo.

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