Concepto.
Se denomina síndrome de ovario poliquístico (SOP) a la aparición, generalmente en la adolescencia, de un conjunto de síntomas (hirsutismo, la aparición prematura de pubarquia, acné y trastornos menstruales) cuya etiología es desconocida, pero que son debidos, fundamentalmente, a alteraciones de la función ovárica, a su vez debida a alteraciones endocrinas reguladoras de las hormonas sexuales.
Importancia sanitaria del SOP.
La importancia es grande y se basa en los siguientes hechos: 1) su elevada prevalencia. En un estudio reciente realizado en adolescentes de edad entre 13 y 19 años, se demostró que el 4,3% de los incluidos en el estudio cumplía los criterios diagnósticos de SOP. 2) Asocia gran morbilidad y gasto sanitario, aunque no aumenta la mortalidad. 3) Puede controlarse con medidas adecuadas. Por consiguiente, debe ser conocida por la población general, sobre todo adolescente, para remediarla precozmente.
La etiopatogenia del SOP.
Aunque la etiología (causa) es desconocida la mayoría de los autores admiten que se trata de un padecimiento de naturaleza multifactorial. Es decir, en su producción se implican factores genéticos predisponentes, con factores ambientales desencadenantes. Los factores genéticos están bien establecidos: 1) Existe una fuerte agregación familiar, estando afectados entre el 20-40% de los parientes de primer grado de mujeres con SOP y 2) han sido identificados por lo menos 15 polimorfismos de riesgo, de un solo nucleótido, en 11 genes de pacientes con este síndrome. Los factores ambientales mejor constatados son la dieta, obesidad, vida sedentaria, toxinas y ciertos fármacos
Manifestaciones clínicas del SOP.
1. Derivadas del Hiperandrogenismo.
Esta alteración se expresa por hirsutismo, alteraciones menstruales (oligomenorrea y anovulación), acné y alopecia, que describimos segidamente.
1.1. El hirsutismo.
Se define por la presencia de vello excesivo terminal en mujeres en zonas que sólo aparecen en los hombres, por ser andrógeno dependientes; reflejan concentración elevada de los andrógenos circulantes en dichas mujeres y aumento de la sensibilidad de sus folículos pilosos. La valoración de la intensidad del hirsutismo se realiza con la escala de Ferriman-Gallwey modificada. Esta distingue tres grados: 1) leve, puntuación total es de 8 a 15. 2) moderado, de 16 a 24 puntos, asocia sospecha elevada de hiperandrogenismo y; 3) severo, índice mayor de 24. El grado 1, puede estar relacionado con la etnia o factores familiares, no solo con el hiperandrogenismo, aunque si la paciente presentara irregularidades menstruales, incrementa la probabilidad de que se deba a hiperandrogenismo; el grado 3, siempre es secundario a hiperandrogenismo. La magnitud del hirsutismo no se correlaciona con las concentraciones circulantes de andrógenos, pero su presencia obliga a acudir al médico para establecer el diagnóstico.
1.2. Las alteraciones menstruales.
Las principales alteraciones menstruales son: 1) Oligomenorrea (reglas escasas o ausentes; 2) amenorrea (ausencia de ciclos durante tres meses consecutivos) que puede ser primaria (ocurre tras haber tenido la primera regla) o secundaria ocurre sin menarquia previa; 3) ciclos menstruales variables (acontecen con más de 45 días de separación o lo hacen antes de 21 días) y; 4) sangrados excesivos. Estas alteraciones deben ocurrir transcurridos dos años desde la menarquia, ya que: los ciclos anovulatorios y las irregularidades menstruales son frecuentes en los primeros años tras la menarquia y que los ciclos regulares (de 21-45 días) están establecidos sólo tras el tercer año de la menarquia en el 95% de las adolescentes, luego debemos esperar hasta entonces para diagnosticar alteraciones de la menstruación
1.3. Acné y alopecia.
El acné es un problema común en la adolescencia, aunque en las mujeres suele ser leve y transitorio y no es indicativo de hiperandrogenismo. Sin embargo, cuando es moderado o grave, especialmente si no responde a la terapia tópica adecuada, aumenta la probabilidad de que el acné se deba a hiperandrogenismo y, en este caso, debemos descartar dicha situación como causas. La alopecia es una entidad inusual en la adolescencia y rara en el síndrome poliquístico. Ninguna son criterios diagnósticos.
2.- El ovario poliquístico.
En las mujeres adultas la presencia de quistes ováricos es frecuente, por tanto, el diagnóstico de ovario poliquístico requiere constatar, mediante ecografía transvaginal, la presencia de 12 o más quistes, de un tamaño por lo menos de 2-9 mm, en un ovario, o bien un ovario mayor de 10 ml. En adolescentes sería recomendable para el diagnóstico, según «The Androgen Exces and PCOS Society» que el volumen ovárico fuera superior de 12 ml
3.- Obesidad e hiperinsulinismo.
Aunque la obesidad (IMC > 30 kg/altura en metros), la RI y el hiperinsulinismo (valores e insulina en sangre elevados) están comúnmente presente en mujeres con SOP, no lo están siempre y, por lo tanto, no son criterios diagnósticos.
Diagnóstico del SOP.
Diagnóstico de sospecha.
Se sospechará el SOP ante la presencia de factores de riesgo de dicha situación. Los principales son: 1) Obesidad de inicio precoz, sobre todo asociada a resistencia insulínica (RI) e hiperinsulinismo; 2) bajo peso al nacer con recuperación postnatal rápida y exagerada del peso bajo al nacer; 3) desarrollo de pubarquia precoz (aparición de vello pubiano antes de los ocho años) y; 3) pubertad adelantada o precoz (tratada en otro escrito previo)
Diagnostico establecido.
En las guías del último consenso internacional realizado por «The Endocrine Society Clinical Practice» se acordó que el diagnóstico de SOP debe estar basado en la presencia de dos criterios clínicos necesarios, junto con las situaciones necesarias para establecer el diagnóstico, a saber:
1) Los Criterios necesarios. Son dos: 1) la presencia de hipeandrogenismo clínico y/o bioquímico (descartando otras causas de hipeandrogenismo) y; 2) la presencia de irregularidades menstruales (oligomenorrea, amenorrea, reglas variables anormales y/o sangrado uterino disfuncional persistentes, a los dos años tras la menarquia)
2) Las situaciones necesarias para establecer el diagnostico. Tambien son dos: 1) Deben haber pasado 2 años desde la menarquia y 2) se deben descartar otras etiologías causantes de hiperandrogenismo como son: la hiperplasia suprarrenal congénita no clásica y otros trastornos virilizantes
Pueden ayudar al diagnóstico ciertos síntomas considerados criterios adicionales: 1) Ovarios poliquísticos que en presencia de los dos criterios necesarios no son requeridos par realizar el diagnostico y 2) Acné quístico grave
Criterios no necesarios. Pueden sugerir el SOP, pero no se emplean en el diagnóstico, como: Obesidad, Acantosis nigricans Resistencia a la insulina, Hiperinsulinismo, pero no son criterios diagnósticos.
Diagnóstico diferencial de SOP.
Como hemos señalado, para poder establecer el diagnóstico de SOP, es preciso excluir otras causas de exceso de andrógenos y amenorrea, que pueden confundirse con dicho síndrome, como son: 1) Las formas no clásicas de hiperplasia suprarrenal. Es el diagnóstico diferencial más frecuente que se confirma o descarta mediante la determinación de 17-hidroxiprogesterona basal y tras estimulo con ACTH. 2) El hipotiroidismo que se descarta mediante TSH y T4 libre. 3) La hiperprolactinemia mediante prolactina que en normales es < 20 ng/ml. 4) El tumor adrenal secretor de andrógenos: mediante técnicas de imagen. 5) El síndrome de Cushing. Descartado mediante un cortisol basal o tras inhibición con 1 mg de dexametasona nocturno y determinacion del cortisol basal al día siguiente. 6) La acromegalia mediante la determinación de IGF-1.
La evaluación inicial ante sospecha fundada.
Debe incluir las determinaciones de: 1) Prueba de embarazo en adolescentes sexualmente activas con amenorrea. 2) Determinación de LH y FSH. 3) detrminacion de la Testosterona total: Se consideran como niveles elevados > 55 ng/dl (su determinación debe realizarse de 8-10 de la mañana y en fase folicular). la Testosterona libre es el marcador más sensible. 4) la determinación de la Dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS) y de la 17-hidroxiprogesterona (17-OHP), esta última debe ser medida a primera hora de la mañana, y valores a las 8 a.m. superiores a 200 ng/dl (6,0 nmol/l) son sugestivos de hiperplasia suprarrenal de presentación tardía, aunque también puede ser compatible con la ovulación reciente o el hiperandrogenismo tumoral. 5) Otras determinaciones endocrinas: T4 libre y TSH, Cortisol urinario, Factor de crecimiento semejante a la insulina número 1 (IFG-1) Prolactina. 6) Ecografía pélvica: no es preciso la realización para el diagnóstico de SOP en la adolescente. Sin embargo, algunos autores recomiendan su realización ante una adolescente con síntomas anovulatorios e hipeandrogenismo, por ser de utilidad para descartar una patología subyacente, como los tumores secretores de andrógenos. 7) Si presenta obesidad, hay que valorar el perfil lipídico, función hepática, HbA1c y sobrecarga oral de glucosa para descartar alteraciones de la tolerancia a la glucosa o diabetes tipo 2.
Tratamiento
Puede ser higiénico dietético, dermatológico y medicamentoso estos últimos son función del medico y solo lo mencionaremos
1. Cambios en el estilo de vida. La pérdida de peso mediante dieta hipocalórica y aumento del ejercicio físico se recomiendan como la terapia de primera línea en las adolescentes con sobrepeso u obesidad, hasta conseguir un índice de masa corporal entre el 24 y 25 Kg/altura en metros. Ambas acciones disminuyen los niveles de andrógenos frenando los síntomas del hiperandrogenismo y normalizan los ciclos menstruales.
2. Medidas cosméticas. Comprenden las dos siguientes: 1) Tratamiento físico del hirsutismo. Serán aplicados a la piel la decoloración, la depilación, la electrolisis y el láser. Este último se recomienda como tratamiento de primera línea del hirsutismo, ya que es el único que ha demostrado eficacia en la eliminación del vello. Los estudios disponibles muestran que la técnica del diodo y la alexandrita ofrecen la mayor tasa de éxito. 2)El clorhidrato de eflornitina tópica, un inhibidor de la enzima ornitina-decarboxilasa implicada en la diferenciación y crecimiento del folículo piloso, produce una reducción del vello facial (a las 4-8 semanas siguientes de su inicio), en el 70% de las tratadas. Aplicar una capa fina 2 veces al día. No se debe lavar la cara en cuatro horas. Se deben esperar 5 minutos después de la depilación para aplicarla. Puede usarse con cosméticos, pero no se aplicarán hasta que la crema esté seca Puede irritar y producir sensación de picazón y quemazón, así como aumentar el acné. Los efectos se notarán después de 4 a 8 semanas. (nombre comercial, vaniqa; crema al 11,5% tubo de 30 gramos)
3. Medicacion.
Este apartado es exclusivamente medico. Se recomendarán fármacos solo cuando este indicados. Se pueden utilizar, según las recomendaciones las siguientes: vaquina tópica, anticonceptivos orales, metformina, espiromolactona y medicacion antiandrogenica.
Conclusión final: en las jóvenes con SOP recomendaremos:
1)Dieta de estilo mediterráneo. Se favorecerá la toma de aceite virgen de oliva, verdura, fruta, hortalizas, cereales integrales y legumbres, pescado, pollo y pavo y se evitará la toma de carnes rojas, leche entera y sus derivados.
2) Ejercicio al menos moderado (caminar 5,5-6 kilómetros en 1 hora, cinco días a la semana), medidas cosméticas (fundamentalmente laserterapia).
3) Medicamentos cuando estén indicados como: 1) Aplicación diaria de capas muy finas de vaniqa 2) Anticonceptivos orales combinados (yasmin), 3) Espironolactona y metformina. 4) Antiandrógenos Se recomendarán, ocasionalmente, cuando continúan elevados tras las medidas anteriores