Concepto.
Denominamos dietas saludables a los tipos de dieta que han demostrado, en la población general, disminuir la frecuencia de los factores de riesgo cardiometabólicos, las enfermedades cardiovasculares (ECV), el desarrollo de algunos canceres y la perdida de densidad mineral ósea. Otras dietas benefician a pacientes con patologías determinadas (insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, diabetes, osteoporosis, etc.) y las denominamos dietas terapéuticas que son estudiadas en otro apartado.
Breve recuerdo histórico.
Los primeros datos que soportaron el beneficio sobre la salud de las dietas derivaron de los estudios pioneros en Esquimales. demostraron que la toma incrementada de pescado azul, rico en ácidos grasos poliinsaturados, se asociaba a disminución del riesgo coronario, tanto en hombres (1), como en mujeres (2). Posteriormente, en la población occidental, también han demostrado beneficios sanitarios otras dietas como son: 1) la dieta mediterránea, 2) la dieta mediterránea enriquecida de ácido linolénico o en nueces y 3) la dieta DAHS contra la hipertensión, de perfil similar a la mediterránea. Por consiguiente, a todas ellas se las considera dietas saludables.
1.- La dieta mediterránea.
Este tipo especial de dieta fue acuñada tras los resultados encontrados en el estudio de los Siete Países (3), iniciado en el año 1950 por Ancel Keys. Este estudio demostró (en contra de lo que se pensaba entonces) que los cretenses, a pesar de su dieta con alto contenido en grasa, tenían una tasa más baja de cardiopatía isquémica, un número menor de ciertos canceres y una esperanza de vida más prolongada que los países del norte de Europa, los cuales consumían una dieta con menor cantidad de grasas. Por consiguiente, se consideró que la dieta cretense era una dieta saludable y por su localización geográfica se denominó dieta mediterránea.
Trichopoulos y colaboradores (4), en 22.046 sujetos de la población griega, demostraron no sólo la eficacia de la dieta mediterránea, sino que a mayor cumplimiento menor mortalidad cardiovascular. Determinaron la adherencia a la dieta mediterránea, utilizando una escala de medida, del 1 al nueve, según el numero de alimentos beneficiosos que tomaran o perjudiciales que no tomaran. Específicamente encontraron que cada incremento en dos puntos en el cumplimiento (toma de dos grupos de alimentos beneficiosos) se asocia con una reducción del riesgo de mortalidad total en un 25%. También encontraron reducción de la mortalidad por ECV y cáncer.
Características de la dieta mediterránea
Los autores anteriores dejaron claro que la dieta mediterránea no es una dieta única, sino que puede considerarse mediterránea toda dieta que reúne una serie de características, como son: 1) Consumo abundante de plantas (frutas, vegetales, cereales completos, nueces y legumbres); 2) Consumo de aceite de oliva virgen como fundamental fuente de grasa; 3) Consumo moderado de pescado blanco y ocasionalmente azul; 4) Consumo de pollo, pavo y carne de caza; 5) Restricción de consumo de carne roja, leche entera y sus derivados y 6) Consumo moderado de vino con las comidas, en aquellos sin antecedentes de alcoholismo, cáncer ni enfermedad hepática. mas adelante Willet y colaboradores (5), basándose en los datos anteriores, establecieron una pirámide alimentaria (hoy muy popular) que contemplaba los beneficios de la dieta con dichas características.
2.- Las dietas mediterráneas enriquecidas
2.1. Enriquecida con ácido linoleico.
Fue la dieta empleada en el Lyon Diet Heart Study (6) que fue ideada para imitar la toma beneficiosa de ácidos omega n-3 de los esquimales. los autores aleatorizaron 605 pacientes que habían sufrido un infarto agudo de miocardio (IAM) para recibir una dieta de estilo Mediterráneo reforzada con mantequilla y cremas con aceite de canola (rico en acido alfa-linoleico), o bien una dieta control (similar al estadio 1 de la American Heart Association). Tras 27 meses de control los resultados fueron: reducción de la tasa de eventos coronarios en el 73% y la tasa de mortalidad en el 70%, que demostró el beneficio de este tipo de dieta. En realidad, este estudio fue el primer soporte científico de los beneficios de la dieta mediterránea enriquecida con ácidos poliinsaturados. El ácido alfa-linoleico es una forma de ácidos poliinsaturado omega-3 derivado de aceites de las plantas (el aceite de canola, de linaza (lino) y soja) y de los frutos secos como las nueces. Su beneficio se debe a que, en el organismo, puede convertirse en acido eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA) que como ha sido demostrado, protegen de la ECV y de las arritmias (7)
Años más tarde, un estudio realizado en la india (8) incluyo 1.000 pacientes, con y sin infarto previo, que se aleatorizaron para recibir una dieta mediterránea enriquecida en acido linoleico, o bien la dieta de atapa 1 de la Americam Heart Association (AHA. El grupo de dieta mediterránea enriquecida tubo menos eventos cardiacos (P<=0,001) e infartos no fatales (p < 0,001) que él grupo de la dieta de la AHA. Además, ambos grupos demostraron disminución del colesterol y otros factores de riesgo, aunque fueron mayores en el grupo de dieta mediterránea. Por tanto, extendió el beneficio de esta dieta a la prevención primaria de los eventos cardiovasculares y a países orientales
En otros ensayos la dieta mediterránea comparada con dietas controles e ha demostrado que asocia reducción de peso corporal discretamente mayor (9) que las dietas control. De todas formas, su mayor beneficio se relaciona con la disminución de la mortalidad y la morbilidad cardiovascular, como en los estudios previos.
El beneficio cardiovascular de la dieta mediterránea no se puede justificar por un factor dietético aislado, pero gran parte de su beneficio se ha asociado a la ingesta aumentada de ácidos grasos monoinsaturados del aceite de oliva y poliinsaturados omega 3 (N3 FA) que incluyen el ácido eicosapentaenoico (EPA) y el docosahexaenoico (DHA) y se encuentran principalmente en pescados como el salmón, caballa, arenque y trucha, muy recomendados en este tipo de dieta (10, 11). Por tanto, estos se pueden considerar beneficiosos.
2.2.- Enriquecidas con ácidos grasos omega- 3.
2.2.1. Prevención cardiovascular primaria.
El mayor estudio sobre el beneficio de los suplementos del aceite de pescado fue el GISSI-Prevenzione trial (12). Los autores siguieron 11,234 sujetos durante 42 meses. Aleatorizaron los pacientes en cuatro grupos: grupo 1 placebo, grupos 2, suplementos de aceite de pescado equivalente a 1gr de EPA/DHA por día, grupo vitamina E, 300 mg día y grupo cuatro, ambos suplementos. Los investigadores no encontraron beneficios de la vitamina E sobre la ECV. En el grupo experimental se observó 20% de reducción en el punto primarios de evaluación (muerte cardiaca, IAM e Ictus no fatales) a los 3,5 años. El mayor beneficio fue en la muerte cardiaca súbita que se redujo en el 35-45%.
En el año 2.002, Hu y colegas (14) publicaron un meta-análisis de los estudios dietéticos de prevención primaria cardiovascular realizados hasta entonces y encontraron que tres estrategias son efectivas en prevenir la cardiopatía isquémica: 1) substituir los ácidos saturados en posición trans (hidrogenados, generalmente industriales) por ácidos grasos insaturados naturales; 2) incrementar el consumo de ácidos grasos omega -3 de pescados azules o plantas y; 3) consumir dietas altas en frutas, vegetales, nueces y grano completo, en vez de refinado.
2.2.2. Prevención cardiovascular secundaria.
Múltiples estudios de calidad científica han demostrado un claro beneficio de la dieta mediterránea en la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular. Los principales son:
Burr y colaboradores realizaron el estudio de dieta y aparición de re-infarto (DART) (15). Los autores siguieron 2.000 hombres que habían tenido un infarto durante dos años. Fueron divididos en cuatro grupos dietéticos: uno para realizar una dieta según las recomendaciones de la AHA. Otro se le recomendó consumir pescado dos veces en semana (total 330 gr) para alcanzar un consumo aproximado de 25 gramos de EPA semanales. El tercer grupo se le recomendó tomar fibra 18 gramos al día y el cuarto grupo no tuvo ningún tipo de recomendación (placebo). Cuando se compararon los cuatro grupos el grupo que consumió pescado demostró una reducción del 29% en la mortalidad comparado con el grupo control. También el número de IAM fue menor en el grupo de pescado.
De Lorgeril y colaboradores informaron los resultados del Lyon Diet Heart Study (16) en el que incluyeron 605 pacientes que habían sufrido un infarto previo y los siguieron durante 46 meses. Los aleatorizaron en dos grupos: el grupo de intervención se le aconsejo tomar más pescado, más fruta y vegetales y usar margarina rica en ALA y el grupo control al que se le aconsejo seguir una dieta prudente. Hubo un 66% menos del primer punto de evaluación (IAM no fatal y muerte cardiovascular) en el grupo de intervención. También disminuyo el punto secundario (Angina Inestable, ictus y embolismos periféricos y pulmonares). Un dato importante fue que cuatro años después muchos de los pacientes continuaron cumpliendo la dieta experimental.
3. Dieta mediterránea y peso corporal.
Desgraciadamente estos estudios no proporcionan datos sobre el peso de los sujetos, por lo que no pueden concluir su efecto sobre la obesidad. sin embargo, Parin y colaboradores (17) señalan que los pacientes que se incluyen en dieta de perfil mediterráneo pierden más peso, descienden los niveles de PCR, disminuyen la resistencia a la insulina, tienen niveles más bajos de colesterol y triglicéridos y tienen niveles más elevados de HDL-c, así como una prevalencia menor de síndrome metabólico, que los incluidos en dietas de perfil no mediterráneo.
El hallazgo previo de que el mayor beneficio de los ácidos omega-3 fue la disminución de la mortalidad súbita fue encontrado cuatro años más tarde por Albert y colaboradores (18) en un nuevo estudio.
Conclusión: Los estudios demuestran que la dieta mediterránea, sobre todo enriquecida con ácidos mono y poliinsaturados, tanto en prevención primaria como secundaria se asocian a tasas disminuidas de muerte cardiaca, ECV y de mortalidad total. Hu y villet (12) incluso señalan tres estrategias dietéticas eficaces para prevenir la ECV.
4.- Dietas enriquecidas con nueces o aceite virgen.
Estruch y colaboradores (19) en un estudio multicéntrico español incluyeron 7.447 participantes de 55 a 80años (57% mujeres) con riesgo cardiovascular alto, sin eventos cardiovasculares previos y los aleatorizaron para una de las tres dietas siguientes: dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen, dieta mediterránea suplementada con nueces y dieta control (cuya única recomendación fue reducir la grasa). El punto primario de evaluación fue la aparición de eventos cardiovasculares mayores (infarto, ictus) o muerte por causa cardiovascular. Tras un control medio de 4,8 años se interrumpió el estudio en base al análisis preliminar especificado. Los resultados se informaron en 2013. 1) un primer evento ocurrió en 288 del total de participantes. De ellos 96 (3,8%) ocurrieron en el grupo de aceite virgen; 83 (3,4%) en el grupo de nueces; y 109 (4,4%) en el grupo control. En el análisis según la intención de tratar, tras ajustes pertinentes, la Razón de Hazar del grupo enriquecido en aceite fue 0,69 (0,53 a 0,91) y del 0,72 (0,54 a 0,95) para el grupo enriquecido en nueces, cuando ambos se compararon con el grupo control. La conclusión fue que la incidencia de ECV mayores en personas de alto riesgo fueron menores en la dieta mediterránea enriquecida con aceite de oliva virgen o nueces que en una dita control baja en grasas.
Otros autores como Hu y colaboradores (20) han extendido el beneficio en prevención primaria de la toma de ácidos grasos poliinsaturados a mujeres y a los pacientes de edad avanzada (21), demostrando una menor incidencia de enfermedades cardiovasculares de esta medida.
5.- La dieta saludable para hipertensos
5.1. Dieta DASH para el control de la hipertensión.
Esta dieta (Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) (22), al igual que la mediterránea, recomienda: 1) la toma elevada de fruta y vegetales, leche baja en grasas (desnatada), grano completo, nueces, pescado y pollo y 2) la toma reducida de grasas totales y saturadas, carne roja, dulces y bebidas edulcoradas. El resultado de estas recomendaciones es una ingesta elevada en potasio, calcio, magnesio y fibra. Esta dieta ha demostrado beneficio pues desciende las cifras de tensión arterial (TA), pero los datos de su influencia sobre la pérdida de peso y otros parámetros son escasos.
El trabajo original con la dieta DASH incluyo 459 pacientes con TAS >160 mm Hg y TAD entre 80 y 95 mm Hg. Tras 3 semanas de lavado, consistente en realizar una dieta consistente en toma baja de frutas y vegetales, leche entera y sus derivados y con un contenido de 37% de las calorías derivadas de las grasas, los pacientes fueron aleatorizados, durante 8 semanas, en tres grupos: 1) dieta control, 2) dieta rica en frutas y vegetales y 3) dieta DASH. La población incluida fue heterogénea; la mitad fueron mujeres, el 60% fueron americanos africanos, el 37% tenían ingresos menores de 30.000 al año. Los resultados fueron: 1) La dieta DASH redujo la TAS 5 mm Hg y la TAD 3,3 mm Hg, comparada con la dieta control y 2) Los análisis por subgrupos demostraron que la reducción tensional mayor ocurrió en los hipertensos y en los americanos africanos; 3) La dieta DASH redujo la tensión arterial a pesar de no ser baja en sodio, una medida recomendada para esta situación. las limitaciones del estudio fueron que la dieta fue realizada en lugares de control preparadas para el sujeto, por tanto, su aplicación a la población general puede estar limitada
5.2. Estudio de la dieta DASH-sodio.
El fundamento del estudio DASH fue la publicación previa de un metaanálisis de 56 estudios que incluyó más de 3.500 pacientes que no encontró beneficio de la restricción sódica para los pacientes hipertensos (una recomendación previamente universal) y solo la recomendó en pacientes ancianos (23). Por consiguiente, se realizó el estudio de la dieta DASH-sodio (24) para investigar la eficacia de la restricción de sodio para descender la TA. Este estudio incluyo 412 pacientes que se aleatorizaron en dos grupos para recibir una dieta tipo DASH o una dieta control, durante 90 días. Además, en cada grupo, los incluidos se aleatorizaron para recibir 3 clases de dieta: alta en sodio (3,5 gramos día) intermedia en sodio (2,5 gramos día) y baja en sodio (1,2 gramos día). Los resultados fueron: 1) en el grupo control cuanto mayor fue la reducción de la ingesta de sodio mayor fue la reducción de la TA: 2) En el grupo en dieta DASH también se dio la relación dosis respuesta señalada, pero el efecto de la reducción de sodio sobre la TA fue menor que en el grupo control. De hecho, la diferencia solo fue significativa entre los grupos de baja y alta toma de sodio, pero no hubo diferencias significativas entre la toma alta e intermedia de sodio; 3) el grupo de la dieta DASH desciende la TAS 5,5 mm Hg y la diastólica 3,3 mm Hg.
Conclusión final: la búsqueda del método óptimo para encontrar una dieta que permita perder peso y mantener la salud cardiovascular continua, ya que los resultados de los estudios realizados son controvertidos. Sin embargo, algunos puntos pueden ser relevantes:
- La dieta mediterránea (baja en carbohidratos y grasas saturadas) puede tener un efecto favorable sobre los factores de riesgo cardiometabólicos (FRCM) y sobre los eventos cardiovasculares, aunque son desconocidos sus efectos a largo plazo sobre los mismos. además, puede producir pérdida de peso, discretamente mayor que las dietas bajas en grasas.
- Se recomienda como perfil mediterráneo el consumo abundante de frutas, vegetales, legumbres, cereales (integrales antes que refinados) aceite de oliva virgen y pescado y carnes blancas (grasas mono y poli-insaturadas) y restringir la toma de carnes rojas (buey, vaca, cordero y cerdo) y de leche entera y sus derivados.
- El beneficio mayor de la dieta enriquecida con ácidos grasos omega-3 es la disminución de la mortalidad por muerte súbita.
- El enriquecimiento de la dieta mediterránea con nueces puede descender los episodios cardiovasculares
- Las calorías ingeridas con la dieta son más importantes que el tipo de aliento tomado en la dieta
- La dieta DASH desciende las cifras de TA y probablemente las complicaciones cardiovasculares.
- Dichas dietas pueden disminuir el peso y debemos enfatizar su uso