La Tensión Arterial elevada en la infancia y adolescencia

En los Estados Unidos, la normativa sobre la Presión Arterial en niños y adolescentes fue establecida por el informe, publicado en 2004, elaborado por el grupo de trabajo conocido como “The  National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents”. Dicho  informe (1), introdujo el concepto de pre-hipertensión en niños y adolescentes, como había hecho, dicho grupo, un año antes para los adultos (2) Además, en dicho estudio se elaboraron unas tablas para el diagnóstico de la HTA en este grupo de edad (1) aunque su uso resulta complicado, por lo que se han establecido versiones reducidas de las mismas que facilitan el diagnóstico. Nuevas guías de la Sociedad Europea de la Hipertensión (3) en 2009, son similares, por lo que consideramos las indicaciones de ambas bien establecidas. Además, dichas guias recomiendan:

1.- Normas para la medida correcta de la TA.-  especifican (1,2) el método correcto para tomar la tensión arterial que implica que:

• La medición puede realizarse con aparatos basados en la oscilometría, pero cuando los valores son elevados, deben confirmarse mediante medición manual.
• En cada encuentro se realizan tres tomas de TA y se obtendra la media de las tres medidas que es la que se empleara para el diagnóstico.
• Se requieren lecturas altas en tres consultas separadas, para realizar el diagnóstico de hipertension arterial confirmada, excepto si la TA es muy elevada, caso en el que se procederá rápidamente a la evaluación.
• Deben recomendarse mediciones ambulatorias que ayudan al diagnóstico de HTA de bata blanca e HTA enmascarada.
• Además, el grupo de trabajo recomienda monitoriazación ambulatoria de 24 horas, en casos de duda, para diagnosticar: HTA de bata blanca, HTA enmascarada y la TA no descendente nocturna. también estaria indicado en pacientes afectos de: Diabetes Mellitus,Enfermedad renal crónica, Hipertensión episódica, Disfunción autonómica y síntomas de hipotensión ortostática.

2.- Conveniencia de realizar un diagnostico precoz.- diversas estrategias lo facilitan; por ejemplo,  realizar cribado sistemático de la TA en todos los niños asintomáticos que llegan a consulta,o bien establecer programas de cribado de la población general de esta edad, entre otros. Este aspecto ha sido tratado recientemente por el U.S. Preventive Services Task Force (4), que concluye en un informe  que  “la evidencia actual es insuficiente para asegurar el balance de beneficios y riesgos de realizar cribado de hipertensión en niños asintomáticos, a fin de prevenir subsecuentes enfermedades cardiovasculares en edades más avanzadas”. Sin embargo, algunos autores (5) discrepan del informe, señalando que no considera las posibles crisis hipertensivas, frecuentes en esta edad y que pueden poner en peligro la vida del niño. Por tanto, la controversia está servida

3.- enfatizan la necesidad de descartar causas secundarias. dado que el porcentaje de formas secundarias es muy elevado. Nos referiremos a ello en el apartado de diagnostico diferencial.

Diagnostico de hipertensión en niños y adolescentes.- Según el informe señalado anteriormente  (1) se establecerán, en relación con la tensión arterial de los suetos, los diagnósticos siguientes para esta edad:

1. Hipertensión arterial (HTA) cuando la media de tres tomas separadas, al menos por dos minutos, de la TAS o TAD sea superior al 95 percentil para el sexo, la edad y la altura del sujeto. Diagnosticaremos:
   1. Hipertensión estadio 1 cuando la media se encuentre entre los percentiles 95 y 99, mas 5 mm de HG.
   2. Hipertensión estadio 2 cuando la media tensional sea mayor el 99 percentil mas 5 mm de HG
2. Prehipertensión la diagnosticaremos cuando la toma media sea mayor del percentil 90 y menor del 95.

Sin embargo, como el empleo de percentiles complica el diagnóstico a esta edad, para facilitarlo, se ha recomendado una tabla indicativa que están basados en los puntos de corte para hipertensión  establecidos por el cuarto informe de el National High Blood Pressure Educatión Progran Working Group on Blood pressure in Children ans  adolescents (6) que recogen datos de los trabajos de Kaelber y Pickett (7) y los datos de Mitchel y colaboradores (8) que se especifican en la tabla siguiente.

Puntos de corte de la TA para intervenir o tratar según la edad de los pacientes

* Los datos son de Kaelber and Pickett (7) ** los datos son de Mitchel y colaboradores (8).

La prevalencia de la HTA en niños y adultos

En un estudio realizado en Houston (9) en escolares entre 11 y 17 años,  se encontró TA elevada el 19% del grupo total; 15,7% tenían pre-hipertensión y 3,2% eran hipertensos. Otro estudio (10) que comparo los niveles de TA en niños y adolescentes en varios campos ofreció resultados parecidos.  La prevalencia en Brasil fue del 17,3%, en Grecia del 12,3% al 15,1% y en Estados Unidos del 13,8%. Todas ellas muy elevadas.

Otro estudio (11) encontró que, cuando la HTA en jóvenes de 16-18 años es definida como > 120/80 mm de Hg, el 15% de los sujetos de la población general tienen de esta condición. Además, se ha informado (12) que  la prevalencia de HTA es mayor en obesos que en no obesos. Los primeros tienen TA elevada entre el 19% y 22%, mientras que esto solo ocurre en el 4% a 6% en los niños no besos. Esto sienta indicación de investigar la presencia de HTA en obesos.

En España (13) en 545 estudiantes de primer año de la Universidad de cuenca, con edad media 20,4 años +- 3,9 años (74,7% mujeres) la prevalencia de prehipertensión (definida como TAS entre 120 y 139 mm de Hg y TAD entre 80 y 90 mm de Hg) fue del 24%, mucho más frecuente en hombres (56,5%) que en mujeres (13%). Además, la prehipertensión se asocio directamente al IMC, la resistencia a la insulina y al índice de cuantificación del síndrome metabólico, así como  se asocio inversamente con los niveles de HDL-c. Además, los autores encontraron una prevalencia de hipertensión arterial del 4% que fue también mayor en hombres (13%) que en mujeres (1%)

¿La Obesidad causa HTA en la infancia?.- la mayor prevalencia de hipertensión en los sujetos obesos jóvenes, soportó la hipótesis de que el sobrepeso corporal podía ser un factor causal de hipertensión arterial. Incluso, Rahmouni  (14) considerando el fuerte incremento de la prevalencia de la obesidad en niños y su elevada relación con la hipertensión, afirmo que esperaba un incremento similar en la TA al observado en la obesidad. Sin embargo, la asociación de una situación con otra no implica causalidad, puede ser  solo relacional.   De hecho,  parece haber sido demostrado que esta hipótesis no es cierta. Por ejemplo,  Chiolero y colaboradores en Seychelles (15) observaron que ocurrió un incremento de la obesidad del 5.5% en 1998, a 8.5% in 2006 y, sin embargo, durante dicho periodo, la TAS disminuyo 3 mm de Hg de media. Posteriormente, el mismo autor (16), en otro estudio más amplio, no confirmo que la epidemia mundial de sobrepeso produjera un aumento de los niveles de TA en niños. Del mismo modo, En EEUU (17) a pesar de que  la prevalencia de obesidad en la niñez de este país incremento mucho, los niveles medios de TA y la prevalencia de HTA disminuyeron, durante ese periodo.

Esto es así también en un país tan dispar como China, según datos de Dong y colaboradores (18) Estos autores, usando los datos de 943.128 participantes, de 7 a 17 años, incluidos en el estudio “the Chinese National Survey on Students’ Constitution and Health” que siguieron desde 1.995 a 2.014, encontraron que la prevalencia de sobrepeso incremento del 4,3% en 1.995 al 18,4 en 2014, mientras que, durante el mismo periodo, la prevalencia de TA elevada fluctuó entre 4,4% a 6,4% dependiendo del periodo observado, siendo la prevalencia más baja en 2005. Los autores concluyeron que el fuerte incremento de la obesidad entre 1995 a 2014, no aumento la prevalencia de TA elevada, sugiriendo que otros factores diferentes del sobrepeso afectan el aumento de TAE, como pueden ser la ingesta de sal (rasgo preferente de la cocina china) que, en adultos, parece jugar un papel importante (19). Otros factores pueden jugar un papel importante, como las exposiciones a factores tempranos (el peso al nacer) y la inactividad física.

Importancia de la hipertensión en niños y adolescentes.- son varias razones que soportan la importancia de la TA alta en estas edades, a saber:

1. La HTA de la niñez progresa hasta la edad adulta (20) de tal forma que, es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de la HTA en el adulto.
2. También la HTA de los adolescentes tardíos produce mayor incidencia de HTA en los adultos (21)
3. Incluso las cifras de tensión normales y prehipertensas de la adolescencia se correlacionan con la incidencia de HTA en la edad adulta, según datos de Redwine y colaboradores (22)  que tras seguir 1.006 estudiantes durante una media de 2,1 años concluyen que las cifras de TA en la adolescencia predicen el desarrollo de hipertensión en el adultos.
4. La HTA en la niñez asocia un riesgo aumentado de daño orgánico (23), tales como calcificaciones coronarias, HVI, aumento del grosos íntima media carotideo.
5. El estudio ESCAPE (24) demostró que la terapia renoprotectora disminuye la progresión de la enfermedad en niños.

La importancia de la HTA de bata blanca en la niñez y adolescencia.-

Ambas situaciones, en adultos, se ha demostrado que incrementan el RCV, pero su significado clínico en la niñez y la adolescencia estaba peor establecido, hasta recientes datos, que han permitido saber que:

1.- La prevalencia de estas situaciones es considerable. Staboul y colaboradores (25) encuentran HTBB en 12,9 % y HTE en el 9,4% de sujetos. La primera fue más frecuente en obesos, mientras que la segunda solo estuvo presente en no obesos. Además encontraron que los sujetos con HTA confirmada y enmascarada, tenían un índice de masa ventricular significativamente más alto que los normotensos. Concluyen que las dos situaciones son frecuentes en niños y se acompañan de incremento en el índice de masa ventricular izquierda.

Lurbe y colaboradores (26) realizan un estudio en el que incluyen 592 jóvenes de 6 a 18 años.  A la entrada en el estudio, 535 (90,4%) fueron normotensos y 45 tenían HTA enmascarada (7,6%) Los autores siguieron 34 con HTAE y una muestra de 200 niños normotensos tomada al azahar. 18 de los HTAE se volvieron normotensos, 13 persistieron en HTE y 3 desarrollaron HTA. Estos dos últimos grupos, tomados juntos, tuvieron un porcentaje mayor de índice de masa ventricular izquierda aumentada que los normotensos (30% contra 0%)(p=0,014) la conclusión fue que la HTAE en niños y adultos es un precursor de HTA sostenida, así como de HVI. Por tanto, necesita control y si persiste tratamiento. El mismo autor, Años más tarde (27) encontró que la HTA sistólica aislada en menores de 18 años no es una situación pasajera, sino que produce deterioros, por lo que debería ser tratada

Evaluación del niño y adolescente con Tensión  arterial elevada.-

Esta es una labor estrictamente médica, aunque es importante recordar que en esta edad tiene mayor probabilidad de ser secundaria y cuanto más joven es el sujeto y mas elevada la TA, mayor es la probabilidad de que la HTA sea secundaria y mas intensiva debe ser busqueda. De todas formas, debemos recordar que  ha sido informado (28) que, en niños mayores de 10 años, la forma primaria es más frecuente que la secundaria, en los pacientes obesos, con antecedentes familiares o con ambas situaciones.

Aunque es un apartado estrictamente medico señalaremos que la evaluación debe incluir:

1. Anamnesis y Examen físico completo
2. Analítica general que incluira iones:
3.  Orina elemental y sedimento. Eliminación de Na y potasio
4. Ultrasonografía renal dopller es fundamental realizarla,
5. Ecocardiograma 2D
6. El examen de fondo de ojo ya que interviene en la decisión de iniciar medicación. Los niños en el cuartil mayor de tensión arterial tuvieron mayor estrechamiento arteriolar que los situados en el cuartil mas baja en niños de 6 a 8 años en estudios realizados en Australia y Singapur (30)
7. No se recomienda en las guias estudiar la dificultad de aprendizaje, aunque es mayor en niños hipertensos que en normotensos (31) ni el  estudio del  engrosamiento del índice íntima- media de la carótida, también mayor en las niños hipertensos comparados con los normotensos (32)

Opciones terapéuticas.-

Diagnosticada HTA primaria o esencial la intensidad terapéutica es decisión del médico, sobre la base de determinados factores. Aunque es un aspecto puramente medico queremos señalar los tres tipos de tratamiento posibles: 1) solo régimen higiénico dietético y terapia conductual; 2) régimen higiénico dietético y medicación y; 3) con  régimen higiénico dietético y medicación y plantear cirugía bariátrica. El primero que esta indicado en todos los casos penamos que es conveniente que lo conozcan todos los pacientes, por tanto lo detallamos a continuación

1.- Régimen higiénico-dietético y terapia conductual

Sera la medida inicial en los sujetos con pre-hipertensión y en los hipertensos estadio 1, aunque, preventivamente, estas medidas pueden ser beneficiosas a cualquier nivel de tensión. La intervención constara de:

1.- Realización de un programa de ejercicio dinámico (consistente en contracción-relajación continuada de grupos musculares) como andar rápido, trotar, correr, bicicleta, nadar, escalada. 12 semanas de ejercicio o dieta mejoraron la TA en niños (33) Ha sido informado que el tiempo menor de ejercicio eficaz es de 35 minutos, cinco días a la semana, aunque otros autores señalan que periodos de 12 minutos en varias ocasiones también pueden ser eficaces. De todas formas, el tiempo óptimo parece ser sesenta minutos cinco días en semana que es el objetivo que estableceremos. En nuestra práctica diaria las recomendaciones básicas son:

1. Siempre se debe realizar ejercicio más de tres veces en semana y descansar por lo menos un día en semana, siendo cinco días la cantidad óptima.
2. El programa se iniciara con cantidades de ejercicio pequeñas, sobre todo en niños o jóvenes obesos sedentarios. La frecuencia cardiaca recomendada de inicio es el 50% de la frecuencia máxima (220 – edad) por tanto un niño de 10 años como máximo debe alcanzar una frecuencia de 105 latidos por minuto
3. El ejercicio se incrementarán paulatinamente hasta los niveles óptimos (mínimo caminar 6 Km en una hora cinco días en semana). Procuraremos incrementar la frecuencia alcanzada de 10 en 10 latidos, cada semana, hasta alcanzar el 80% de la frecuencia máxima; en nuestro ejemplo 168 lpm
4. Si en niño tiene dislipemia aterogénica (hipertrigliceridemia y HDL-c baja) es recomendable que se haga deportista, pues para elevar la HDL-c es necesario correr 62 kilómetros en semana; un objetivo bastante difícil de conseguir.
5. Vigilaremos el aparato locomotor periódicamente, para evitar lesiones

2.- Régimen dietético.- la dieta del hipertenso juvenil tiene que perseguir dos objetivos fundamentales, a saber:

• Tomar dieta pobre en sal, aproximadamente 4 gramos al día, lo que equivales a 1600 mg de sodio al día. Un ensayo de un programa que incluía la dieta DASH (baja en sal) en hipertensos de 16-18 años demostró un descenso mayor de la TAS en los incluidos en dieta que los controles (34)
• Realizar dieta saludable normocalórica en no obesos, e hipocalórica  si tiene sobrepeso y se mantendrá hasta alcanzar un IMC de 25.
• La dieta saludable ideal nos parece la dieta mediterránea que ha demostrado descender peso, disminuir la TA y mejorar el perfil lipídico. Este tipo de dieta consiste en:
  • tomar cantidades mayores de la media de cinco alimentos beneficiosos (verduras, frutas y frutos secos, legumbres, cereales y pescado)
  • tomar cantidades menores de la media de alimentos perjudiciales (leche entera y su derivados) y carnes rojas (vaca, buey, cerdo y cordero) y
  • cantidades adecuadas de aceite virgen de oliva (50 c.c. día) y alcohol (30 gramos en hombre y 20 gramos en mujeres) siempre que el sujeto no tenga antecedentes familiares de cáncer, cardiopatía etílica, cirrosis o enfermedades pancreáticas.
• De todas formas, otras dietas como la DASH o la rica en pescado de los japoneses nos paren apropiadas. Ha sido señalado que los programas con base familiar ayudan a perder peso en el caso de los adolescentes y, por tanto debe recomendarse (35)

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