Factores de riesgo cardiometabólico. Criterios diagnósticos

Concepto de factor de riesgo.-

El término factor de riesgo vascular fue acuñado en el estudio Framinghan, tras comprobar que, el grupo de sujetos con determinadas condiciones basales tenian un riesgo futuro de sufrir enfermedades cardiovasculares mayor que el grupo de sujetos sin dichas condiciones. A estos factores se les denomino factores de riesgo cardiovscular positivos. Posteriormente, se demostro que los portadores de otros factores renian riego cardiovascular menor y se les denomino factores de riesgo negativo. a dichos factores, por ser los primeros y estar bien establecidos se les denomino factores de riesgo cardiovasculares clásicos. Porteriormente, se han descrito nuevos factores  la mayoria de ellos metabolicos, por lo que en la actualidad se agrupan como factores de riesgo cardiometabolicos (FRCM).

Criterios diagnósticos para los FRCM)

 1.- Tabaquismo.

Según la OMS debe considerarse fumador a todo sujeto que ha fumado un cigarrillo en el último mes y sujeto ex – fumador todo aquel que no ha fumado algun cigarrillo en el último mes. Aunque nosotros aceptamos esta definición, otros autores, emplean otros criterios diagnósticos.

Para realizar un manejo apropiado del tabaquismo es muy importante conocer dos aspectos del hábito tabáquico muy relacionados con la enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) y con otras patologías relacionadas con este hábito, menos comunes, a saber:

1. El grado de tabaquismo, que viene dado por el número de paquetes año fumados. Este parámetro se determina por el número de paquetes fumados al dia, por los años que el sujeto ha permanecido fumando. Por ejemplo, una persona que ha fumado 10 cigarrillos (medio paquete) durante 20 años, ha fumado 10 paquetes año. Este nivel es de gran importancia, ya que es el umbral donde comienza a aumentar el riesgo de enfermedades pulmonares realcionadas con el tabaco.
2. Los años transcurridos desde la retirada del tabaco. es un determinante  fundamental del riesgo del tabaco, ya que el riesgo disminuye tras 1 a 2 años de retirada y, transcurridos 10 años sin fumar, es casi es igual, al riesgo del no fumador.

2.- Hipertensión arterial.

La Hipertension arterial es la tension arterial, tomada en condiciones establecidas, mayor de una cifra de consenso. Previamente, el diagnostico de hipertensión requeria cifras de PA superiores a 140/90 mm de Hg, tomadas en tres ocasiones separadas en el tiempo. Además,  en cada consulta  se realizarán tres tomas de tensión y el valor medio se empleaba para el diagnóstico. Además, se puede diagnosticar hipertensión en todos  los que toman tratamiento hipotensor.

Sin embargo, en Noviembre de 2017, el punto de corte diagnóstico se descendió a 130/80 y, ademas, se modificaron las categorías de la hipertensión. Las modificaciones introducidas responden a resultados de estudios de tratamiento de la hipertensión, que han demostrado menor mortalidad en los grupos terapéuticos, donde el objetivo fue alcanzar cifras de 120/70, en vez  de objetivos más conservadores de tensiones de 140/90 mm de Hg. Por consiguiente, es la posición clínica que recomendamos usar. Por supuesto, las tomas de tensión deben guardar las recomendaciones previas.

 3.- Alteración de los lípidos sanguíneos (Dislipemia)

Las alteraciones de los lipidos que habitualemnte nos encontramos en clinica son de cuatro tipos, aunque en raras ocasiones podemos encontrar otras dos alteraciones menos comunes, a saber:

• Hipercolesterolemia aislada.- se diagnosticará ante valores de colesterol total (CT) en sangre mayores de 200 mg/dl o LDLc > 170 mg/dl, con los demas lipidos normales.
• Hipertrigliceridemia aislada: se establecera el diagnóstico ante valores de triglicériods en sangre mayores de 200 mg/dl en ayunas, con los demas lipidos normales.
• Hiperlipemia mixta: ante la asociación de hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, segun los niveles señalados.
• Dislipemia aterogenica: se diagnostica ante elevación de triglicéridos con descenso de niveles de HDL, a pesar de colesterol normal. Esta situación suele asociar aumento de LDL pequeñas y densas
• Hipoalfalipopropteinemia (o baja HDL).- se diagnosticará ante valores sanguineos de HDL-c < 40 mg/dl en hombre y < de 50 mg/ dl en mujeres, con los demás valores lipidicos normales.
• umento de Lp(a).- valores elevados de liporpoteína (a) pequeña en sangre

4.- Sobrepeso y obesidad.-

El diagnóstico de estas situaciones se realiza determinando el Índice de Masa Corporal (IMC) que es el resultado de dividir el peso del paciente en kilogramos por el cuadrado de la altura en metros. Mediante este parámetro distinguimos las siguientes categorías:

• Peso normal: IMC < de 24 Kg/m2 en mujeres y menor de 25 Kg/m2  en hombres y mayor de 18 y 19 Kg/m2, respectivamente.
• Sobrepeso: IMC de 24 en mujeres y 25 en hombres hasta 29,9 en ambos sexos
• Obesidad: IMC > de 30 y < de 35 Kg/m2
• Obesidad tipo 2 o severa: IMC de 35 a 39,9 Kg/m2
• Obesidad mórbida: IMC > 40 Kg/m2

5.- Diagnóstico de Síndrome Metabólico.-

El diagnóstico de Síndrome Metabólico se realizará ante la presencia de tres o más de los siguientes criterios diagnósticos:

• Hipertensión arterial > 130/85 mm/Hg. Probablemente esta cifra se modificara pronto dado el cambio en el diagnóstico de HTA introducido recientemente.
• Cintura abdominal de 102 cm en hombres, o mayor o de 88 cm en mujeres, o mayor.
• Hipertrigliceridemia mayor de 150 mg/dl,
• HDL < de 40 mg/dl en hombres y 50 mg/dl en mujeres;
• Hiperglucemia de ayuno: glucemia basal > 110 y < 126 mg/dl.

La ADA ha modificado algunos criterios: ha descendido la cintura abdominal a > 96 cm en hombres y 84 cm en mujeres y los valores de la hiperglucemia de ayuno a más de 100 mg/dl

6.- Diagnóstico de hiperglucemia de ayuno:

Criterio habitual: glucemia basal entre 110 y  125 mg/dl, ambos inclusive. Criterio moderno: glucemia basal entre 100 y 125 mg/dl, ambos inclusive.

7.- Diagnóstico de Intolerancia a la sobrecarga oral de glucosa:

La glucemia, tras 2 horas de sobrecarga de oral de 75 gramos de glucosa, debe ser  > 140 mg/dl y < de 200  mg/dl.

8.- Diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2.

Según  criterios de la  ARA se distinguen tres situaciones capaces de establecer el diagnóstico de diabetes:

• Glucemia de ayuno > 125 mg/dl en dos muestras, tomadas dos días separados
• Glucemia al azar mayor de 200 mg/dl en pacientes sintomáticos
• Glucemia tras 75 gramos de una sobrecarga oral de glucosa (SOG) > 200 mg/dl a las dos horas
• Toma de hipoglucemiantes por dicho diagnóstico

9.- Diagnostico de afectación renal.-

Está firmemente establecido que esta situación, junto con las enfermedades autoinmunes y algunas endocrinas, eleva el riesgo de enfermedades cardiovasculares, tanto como los factores de riesgo clásico. Por tanto, nos parece apropiado incluir sus criterios diagnósticos.  Distinguimos dos tipos de afectación renal, la funcional (o insuficiencia) y la estructural (o nefropatía):

a.- Afectación renal estructural:

Se diagnosticara ante la presencia, en el análisis de orina, de dos alteraciones:

1. Microalbuminuria o presencia de albumina en cantidades anormales, es decir mayores de 30 mg/dl. A su vez distinguimos dos situaciones de significado diferente:
   1. Microalbuminuria ante presencia de albúmina en orina mayor de 30 mg/dl y menor de 300 mg /dl.
      1. Se considera nefropatía incipiente.
   2. Macroalbuminuria cuando la albuminuria es mayor de 300 mg/dl.
      1. Se considera nefropatía establecida.
2. Proteinuria o presencia de proteínas en cantidad significativa (> 150 mg/dl) en la orina, que puede ser a su vez:
   1. Proteinuria no nefrótica o presencia de más de 150 mg/dl de proteínas en orina, pero menos de 3 gramos.
      1. Puede ser fisiológica y patológica
   2. Proteinuria en el rango nefrótico (Síndrome Nefrótico) cuando la proteinuria en orina de 24 horas es > de 3 gr.
      1. Siempre es patológica.

b.- Afectación renal funcional o Insuficiencia renal.-

El diagnostico se realiza constatando la elevación de la creatinina que para establecer el diagnostico de insuficiencia renal debe ser > 1,5 mg/dl (aunque esta cifra depende de los diferentes laboratorios)

Aún más exacto para el diagnóstico que el valor de la creatinina sanguínea es la determinación del aclaramiento de la creatinina o del filtrado glomerular mediante las formulas de  Crofton –Gaul o MDAE. La insuficiencia renal se diagnostica cuando el aclaramiento es inferior a 60 ml/minuto.

Actualmente, la cisteína está adquiriendo gran soporte en el diagnostico de insuficiencia renal, al parecer puede diagnosticar casos que pueden ser no descubiertos con la creatinina y depende menos de la masa muscular. Sin embargo, es una prieba que no suele estar estandarizada.