Concepto.- entendemos por factores de riesgo cardiometabólico aquellos factores que, cuando están presentes en un individuo, incrementan el riesgo de desarrollar Diabetes Mellitus tipo II (DM-2) y/o enfermedad cardiovascular (ECV) cuando se compara con el riesgo de los individuos que carecen de dichos factores. En realidad son alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado o graso. Los establecidos son:
- La obesidad, sobre todo central.
- El Síndrome Metabólico (SM) para algunos equivalente al Sindrome de Resistencia a la Insulina (SRI)
- las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado no diabéticas:
- La hiperglucemia de ayunas
- La intolerancia a la sobrecarga oral de glucosa
- Esteatosis hepática
Etiopatogenia.- Todos estos procesos son de etiología incompletamente conocida, pero está bien establecido que su patogenia es multifactorial. Es decir, se producen por interaciones de factores genéticos y ambientales múltiples. Es relevante que entre todos ellos existe un gran solapamiento, como si fueran distintas expresiones fenotípicas de un mismo genotipo, o bien de genotipos relacionados. Algunos autores sugieren que este nexo genético común sería la resistencia a la insulina, en sus diversas formas parciales o globales.
Importancia médico-sanitaria.– son trastornos muy importantes debido a su elevada frecuencia, su asociación al riesgo cardiometabólico elevado y, sobre todo, la posibilidad de poder disminuir dicho riesgo con tratamiento apropiado. Al parecer, estos factores tienen un valor aditivo a los factores de riesgo clásico, lo que ha dado lugar al concepto de riesgo cardio-metabólico global, creándose tablas apropiadas para calcularlo. Las tablas más recientes son las Omnibus, publicadas en Noviembre de 2017, que, en la actualidad, se recomiendan para decidir la prescripción de estatinas y de su intensidad terapéutica.
1.- La obesidad.- es el aumento de grasa corporal por encima de un límite considerado normal por consenso. La normalidad o anormalidad de la grasa se determina por el Índice de Masa Corporal (IMC) que es el cociente que resulta de dividir el peso del sujeto en kg, entre la altura en centímetros al cuadrado (aunque existen métodos exactos para medir la grasa, se reservan para la experimentación)
Según el IMC la Población General se divide en:
- Peso bajo: IMC < 18 Kg/m2
- Peso normal: IMC mayor de 18 y menor de 25 Kg/m2
- Sobrepeso: IMC desde 25 hasta 29,9 Kg/m2. Este se considera leve hasta 26,9 y severo hasta 29,9
- Obesidad: IMC de 30 o mayor; considerándose:
- leve hasta 34,9 Kg/m2;
- moderada hasta 39,9 Kg/m2
- severa más de 40 Kg/m2, también denominada mórbida
Prevalencia de la obesidad.- En la actualidad la obesidad se ha convertido en una verdadera epidemia en todo el mundo, estimándose que existen más de 300 millones de obesos. En España la prevalencia de la obesidad, para personas de 30 a 65 años de la población general es alta (14,5%) y un poco mayor en mujeres (15,7%) que en hombres (13,3%). Mas alta aún es la prevalencia de sobrepeso, 39% de la población general total. En este caso, levemente mayor en hombres (45%) que en mujeres (32%) Además, la prevalencia en EEUU (definida obesidad como IMC de 30 o mayor) incremento desde 15,3% en 1995 a 23,9% en 2005. Aproximadamente 4,8% fueron obesos mórbidos (IMC > 40) En España se observó un crecimiento de la prevalencia hasta 2006, con posterior estabilidad.
Clasificación de la obesidad según la distribución de la grasa:
- Obesidad Central (abdominal o androide): el diagnóstico de esta forma se basa en la medición de la cintura abdominal (CA); los índice más usado son:
- Los criterios del del ATP que considera que existe obesidad abdominal cuando la CA es > de 102 cm en hombres y > 88 cm en mujeres
- Los criterios de la IDF que considera el diagnóstico ante CA > 94 cm en hombres y CA > de 80 cm en mujeres.
- Obesidad generalizada (periférica o ginecoide): el diagnóstico se establece cuando el IMC >30, pero con cintura abdominal inferior a los valores señalados.
La obesidad y la mortalidad cardiovascular.-
Esta perfectamente establecido que el exceso de peso (sobrepeso y obesidad) incrementa la mortalidad cardiovascular más del doble y el incremento es diferente según si la obesidad es central o global. Además, desafortunadamente, es el factor de riesgo que menos logramos mejorar en sujetos con ECV establecida, no solo por la dificultad de conseguir que estos pacientes pierdan peso, sino por su gran tendencia a recuperarlo, una vez perdido. Ha sido señalado que la obesidad podría hacer disminuir la esperanza de vida en nuestro siglo en los países desarrollados, ya que el riesgo cardiovascular de la obesidad es diferente según países y razas.
En España, la SEEDO, en 1.997, determinó el riesgo relativo (RR) de mortalidad de la obesidad según edad y otros factores socio-demográficos. Los resultados más importantes fueron que:
La edad del obeso incremento significativamente el riesgo en ambos sexos, aunque ligeramente más en mujeres.
De 45 a 55 años en hombres el RR fue 2,90 (IC del 95%; 2,88 -2,92) y en mujeres el RR fue 5,28 (IC del 95%; 5,24-5,32)
A partir de 55 años, en hombres el RR fue 3,51 (IC del 95%; 3,48-3,58) y en mujeres (RR 5,95 (IC del 95%; 5,90-5,99))
Además, observaron que tomando el nivel cultural alto como referencia, el nivel Medio aumento el riesgo en ambos sexos, aunque más en hombres (Hombres RR=1,55 (IC del 95%; 1,54 – 1,56) y mujeres RR= 1,02 (IC del 95%; 1,01-1,09) y el riesgo fue aún mayor en el nivel el bajo (hombres RR=1,80 (IC del 95%; 1,78-1,81) y mujeres RR = 2,36 (IC del 95%; 2,29-2,42)
No encontraron diferencias de riesgo entre los municipios con más, o menos, de 100.000 habitantes entre los sexos.
La asociación entre obesidad y ECV es compleja y poco conocida. De hecho, el riesgo asociado a los dos tipos de obesidad difiere, como difiere para el distinto grado de obesidad. Quizás además del tipo de obesidad y su grado, las diferentes oportunidades que da la vida a los obesos, que procura formas de vida diferente, sea responsable de buena parte del diferente riesgo. Los cierto es que la causa es deconocida, aunque en años recientes, diversos estudios han demostrado que:
- La obesidad podría causar ECV mediante mecanismos diferentes a los Factores d riesgo clásicos como son: inflamación subclínica, aumento del tono simpático, dislipemia aterogénica, disfunción endotelial, factores trombogénicos y apnea obstructiva del sueño y muchos otros.
- Varios estudios han demostrado la existencia de una asociación paradójica entre la obesidad y el pronóstico en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida.
- La evidencia indica que usar marcadores de obesidad central, en vez de solo usar el índice de masa corporal, sería más apropiado pues tiene mayor relación con el riesgo CV.
La obesidad secundaria a la retirada del tabaco.- Este tipo de obesidad aumenta directamente el desarrollo de diabetes, la mortalidad cardiovascular y la total. Un estudio muy reciente (1) en dos cohortes de mujeres y una de hombres de Estados Unidos, los autores cuantifican la ganancia del peso corporal en los sujetos fumadores que dejan el hábito tabáquico, estratificando el tiempo de retirada (menos o más de seis años) y la ganancia de peso: ganancia menor de 5 Kg, ganancia entre 5 a 10 Kg, ganancia entre 10 a 20 Kg y ganancia mayor de 20 Kg. En todos los subgrupos determinan el porcentaje de diabetes tipo 2, de muerte por enfermedad cardiovascular y por cualquier causa acontecido. Obtienen el riesgo relativo de estos problemas comparando la frecuencia de los grupos con el de fumadores y la ausencia de ganacia de peso. Los resultados principales son:
- La retirada del habito tabáquico se siguió de ganancia de peso en la mayoría de pacientes y en algunos la ganancia fue substancial
- La retirada se asocio con un incremento de desarrollar diabetes mellitus tipo 2. Este incremento, fue directamente proporcional al peso ganado (p < 0,001 para la interacción) y no incremento en aquellos retirados que no ganaron peso
- El riesgo de DM tipo 2 fue más alto entre abstinentes recientes (retirada entre 2 y 6 años) que entre aquellos que continúan fumando (HR = 1,22. IC 95% 1,12 a 1,32).
- Además el riesgo alcanzo su máximo entre los 5 y 7 años de la retirada y después decreció gradualmente.
- Este incremento del riesgo no mitigó el beneficio de dejar el tabaco sobre las muertes relacionadas con el tabaco, ni con la mortalidad total.
- RR de muerte cardiovascular fue menor en los retirados que en los que continúan fumando, este beneficio no disminuyó con la ganancia de peso, aunque dependió del tiempo de retirada y la ganancia de peso. Así:
- Para retirados recientes:
- sin ganancia de peso: RR = 0,69 (IC 95%, 0.54 a 0.88);
- con ganancia de 1 a 5 Kg; RR = 0.47 (IC 95%, 0.35 a 0.63)
- con ganancia de 5 a 10 Kg; RR = 0.25 (IC 95%, 0.15 a 0.42)
- con ganancia > 10 Kg; RR = 0.33 (IC 95%, 0.18 a 0.60)
- Para retirados antiguos (> 6 años de la retirada) tuvieron como grupo una RR = 0.50 (95% CI, 0.46 a 0.55)
- Para retirados recientes:
- Asociaciones similares a las señaladas se observaron en mortalidad por cualquier causa.
En conclusión, la retirada del hábito abáquico, se siguió de aumento de peso y mayor incidencia de diabetes mellitus tipo II y, a pesar de esto, la retirada del hábito disminuyó la mortalidad por causas vasculares y totales. Dicha disminución fue independiente del cambio de peso tras dejar el hábito. Incluso la disminución fue menor en los que ganaron peso que en los que no lo ganaron. luego el benficio de la retirada del tabaco quedo demostrada.
1.- Hu Y, Zong G, Liu G, et al. Smoking cessation, weight change, type 2 diabetes, and mortality. N Engl J Med 2018;379:623-632.