El coronavirus 2019 (Covid-19)
En Diciembre de 2019 se confirmo un brote de neumonía de etiología desconocida en Wuhan (China) y, tan sólo dos-tres semanas después, se aisló un beta-coronavirus que se consideró la causa de la enfermedad y, el 7 de Enero, se publicó en la revista Nature la secuencia completa de su genoma. Se trataba de un virus RNA con 29.903 nucleótidos, donde estaban codificadas todas las instrucciones necesarias para facilitar el ciclo intracelular del virus. Estructuralmente, como otros coronavirus, tiene una cubierta externa, a modo de membrana celular, de forma redonda, donde están implantadas unas moléculas proteícas (glicoproteínas) que sobresalen de la membrana en forma de espículas y que le dan un aspecto de corona; de ahí su nombre de coronavirus. Estas glicoproteínas le permiten unirse específicamente a las células que tienen los receptores apropiados, como una llave a una cerradura. En el interior se encuentra las proteínas virales y el núcleo que contiene la cadena de RNA, rodeado por una membrana interna (nuclear).
Los coronavirus
Son una familia de virus conocida desde el pasado siglo; primero conocimos cuatro especies con tropismo (afinidad) para las vías respiratorias superiores (VRS); eran muy infecciosos (pertenecientes a las familia de rinovirus y adenovirus) pero productores de cuadros leves de las VRS con mortalidad casi nula. En los años 2002 y 2012, aparecieron otras dos especies, el SARS-CoV (originado en China) y el MERS-CoV (originado en oriente medio) que eran poco contagiosos, pero con tropismo por las células del tracto respiratorio inferior, productores de cuadros respiratorios neumónicos severos y con mortalidad elevada, del 10% y del 30%, respectivamente. Ambos virus son zoonosis que parasitan ciertos animales (el murciélago, el camello y otros) que contagian animales domésticos que luego los trasmiten a los humanos. finalmente en 2019 aparecio el actual coronavirus, denominado Covid-19, que tiene tropismo, tanto para células respiratorias altas, como bajas, por lo que produce tanto IRS leves autolimitadas, como neumonías graves, ocasionalmente mortales.
Origen del Covid-19
El origen pueden ser diverso, pero los caminos lógicos son tres: 1) Puede tratarse de un virus previamente existente en animales sin contacto humano previo; se responsabilizó a animales exóticos expendidos en el mercado de Wuhan. Aunque nos parece la hipótesis más probable, nos llama la atención la aparición tan rápida de una mutación que permitió el contagio entre humanos. 2) Puede proceder de mutaciones espontaneas de coronavirus previos, pero nos parece difícil pues, aunque e el nuevo coronavirus tiene una concordancia genética del 80% con los coronavirus previos, tiene una diferencia genética peculiar, la presencia de una cadena de 12 letras (nucleótidos) que no existe en los otros coronavirus, y que le permiten cortar la unión de la glicoproteína a su receptor, para penetrar en las células y; 3) Puede haber sido producido artificialmente en los laboratorios donde se manipulan este tipo de virus. De hecho, Donals Trump afirma tener pruebas de que el virus nació en un laboratorio virológico de Wuhan, pero aún no ha presentado dichas pruebas. Nos parece difícil que una mutación artificial consiga insertar las 12 letras que abren la puerta del virus, sobre todo, cuando ignorábamos la acción de la glicoporteina y su receptor; son opiniones un tanto conspiratorias de las que somos poco partidarios. De todas formas, llama la atención la rapidez con la que se aisló el virus y su estructura genómica se secuenció. ¿La conocían previamente? De no ser así, la eficacia de los virólogos, sin duda, fue loable.
El receptor viral
El virus para entrar en las celulas utiliza un receptor de la membrana celular, este es el enzima convertidor de la angiotensina-2 (ECA-2), una molécula proteíca que trasforma la angiotensina I en angiotensina II. La ECA-2 se encuentra en epitelio vascular pulmonar, en los epitelios pulmonares, en las células endoteliales sistémicas y en las células del músculo liso vascular, en el corazón, en las células endoteliales del intestino delgado y en la serie monocítica macrofágica, incluidas probablemente las células presentadoras de antígeno. Por consiguiente el virus puede unirse a todos estos sitios, aunque lo frecuente es que entre por el pulmón y se una a la ECA-2 pulmonar y, raramente por el digestivo.
El mecanismo de contagio usado por el Covid-19.
Guan y colaboradores (1) señalaron que los mecanismos de contagio empleados por el covid-19, eran fundamentalmente tres: 1) Transmisión de persona enferma a sana, por medio de las gotitas respiratorias Fulgen; el contagio se produce a una distancia menor de 1,5 metros en condiciones de reposo, pero la distancia aumenta haciendo ejercicio, hasta tres o cuatro metrosy; 2) transmisión por el contacto de personas con ambientes contaminados; las manos se contaminarían del virus que luego llevan a la boca y órganos respiratorios penetrando en el organismo, por lo que el lavado de manos parece una estrategia preventiva fundamental y; 3) transmisión de la infección desde un paciente asintomático a un sano, indicando que es insuficiente el aislamiento de los sintomaticos. De hecho, se han aislado cargas virales elevadas en la orofaringe y saliva en los pacientes asintomáticos y al principio de los síntomas (2). Finalmente, teoricamente son posibles otros modos de transmisión pues se han aislado virus en la orina y en el tracto gastrointestinal.
Supervivencia del virus fuera de las células.-
Los virus sobreviven mal fuera de las células pues sin su maquinaria no pueden replicarse y mueren, sin embargo, ha sido comprobado que el Covid-19 permanece vivo e infeccioso en el ambiente desde varias horas a varios días, dependiendo de la superficie donde se deposita; Esto es muy importante para la posibilidad de contagio y hace recomendable, mantener las distancias entre sujetos, la desinfección de los alimentos, las superficies y los utensilios empleados y el uso de mascarillas. junto con lo anterior favorecería el uso masificado de test diagnósticos
Mecanismos patogénicos virales
Una vez el virus unido al ECA-2, para entrar en las células emplea un co-receptor, la proteína GP-130 que le permite su fusión a la membrana celular. después, el complejo virus-receptor-coreceptor se internalizan. En la entrada de la célula tiene mucha importancia la furina, una proteína capaz de cortar la secuencai de 12 nucleótidos de virus que permitirán la entrada de RVA viral dentro de la celula. Una vez en el citoplasma, el RNA sufre la acción de ciertas enzimas que realizan la transcripción del virus y su traslación hasta el núcleo. Una vez aquí, probablemente se integra el virus en el DNA celular y usando su maquinaria se multiplica y, los virones resultantes, guiados por mecanismos enzimaticos abandona la célula (traslación) pasando a la sangre.
La carga viral.
Se denomina así, la cantidad de virus existente en los líquidos corporales, por lo general, se expresa en logaritmos en base 10; por ejemplo, una carga viral sanguínea de 6 por ml significa que en sangre existe un 1000.000 de virus por mililitro. La carga viral de coronavirus se eleva a los dos o tres días del contagio y antes de comenzar los síntomas, el número de virus en sangre y en los fluidos respiratorios es elevado, alcanzando su máximo cuando el cuadro clínico está establecido. La carga viral sirve para realizar el diagnóstico, el potencial contagioso del sujeto y establecer su pronóstico, cuanto mayor es la carga viral, mayor es la capacidad de contagio y peor el pronóstico.
Zou y colaboradores (4) analizaron la carga viral en exudado nasal y faríngeo en los primeros 17 pacientes. Al comienzo de los síntomas y encontraron cargas virales altas, mayores en la nariz que en la garganta que fueron similares en los pacientes asintomático y sintomáticos, lo que favorece la posibilidad de que los asintomáticos sean contagiosos. Posteriormente, la carga viral sigue una curva que difiere en cada sujeto y que es diferente en los sujetos leves que se curan y en los graves que progresan o fallecen. En los sujetos que se curan, incrementa mucho los primeros días y después desciende lentamente, coincidiendo con la desaparición de los síntomas, hasta desaparecer en tres cuatro semanas coincidiendo con la desaparición de los síntomas. Por el contrario, los casos graves tienen cargas virales 50-60 veces más elevadas que las formas leves y se mantiene en el tiempo, hasta el fallecimiento. Incluso en los casos graves el descenso de la carga viral se acompaña de mejoría, mejorando el pronóstico. La curva es parecida a la gripe y diferente al SARS-CoV. Dicho autor (5) en otro informe reciente demuestra que la duración media de la liberación de virus de covid-19 fue de 22 días
Bibliografia
1.- Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet 2020; 395:507-513
2.- Guan W, Ni Z, Hu Y, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa2002032.
3.- Rothe C, Schunk M, Sothmann P, et al. Transmission of 2019-nCoV infection from an asymptomatic contact in Germany. N Engl J Med 2020; 382: 970-1.
4.- Zou L, Ruan F, Huang M, et al. SARS-CoV-2 viral load in upper respiratory specimens of infected patients. N Engl J Med 2020;382:1177-1179.
5.- Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020 March 11 (Epub ahead of print)