Introducción
Los primeros informes sobre las características demográficas y clínicas de los pacientes fueron realizadas el 28 de febrero por tres autores: Chen y cols, Guan y cols y Li y cols. El primer autor analiza los primeros 99 casos ingresados en su centro de trabajo; el segundo 1.099 casos con diagnóstico de Covid-19 confirmado por PCR, en 552 hospitales de 30 provincias chinas, y el tercero los 425 primeros casos ingresaos en su centro de trabajo, con diagnóstico de neumonía por Covid-19. Seguidamente exponemos los síntomas informados por dichos los autores que, posteriormente, han sido confirmados y ampliados.
Datos Demográficos.-
La edad media de los pacientes varía en los estudios; Chen y colaboradores en los 99 pacientes de su estudio encuentran una edad media de 55,5 años, con desviación estándar de 13,1; dicha edad es similar a la edad media de 59 años encontrada por Li (todos mayores de 15 años). Por el contrario, la edad media en el estudio de Guan fue menor, de 47 años, con escasos de niños afectos. La edad media fue aún menor, de 41 años (rango de 21 a 73), en los primeros 28 pacientes diagnosticados en Corea. Finalmente, una publicación en JAMA de más de 40.000 casos encuentra que la enfermedad afecta principalmente a sujetos entre los 30 y los 80 años y a mayor edad mayor porcentaje de afectación.
Por el contrario, la afectación por sexo fue similar en todos los estudios. Así, en el estudio de Chen el porcentaje de hombres fue 58,1%, en el estudio de Li 56% de los pacientes fueron hombres y en el estudio de Corea ( ) 15 de los 28 fueron hombres (53,6%). el porcentaje de hombres ha sido aún mas elevado en revisiones de pacientes ingresados en UCI, sugiriendo que los hombres evolucionan mas desfavorablemente.
Periódo de incubación.
Es el tiempo que tardan los pacientes en presentar síntomas, desde el momento de la infección por el Covid-19. Guan y colaboradores encuentran un periodo de incubación de 4 días (rango entre 2 y 7) similar al encontrado en los primeros 28 casos de Corea (4,3 +- 4,1 días) y es un poco mas largo en el estudio de Li.
El número de asintomáticos.-
Son los pacientes que tras la infección no presentan síntomas; sabemos que su porcentaje es elevado, aunque no lo conocemos con exactitud. En un estudio realizado en nueva York de 200 embarazadas que acudieron para el parto, cuatro fueron sintomaticas (todas positivas) y 196 asintomáticas y de estas el 15,1% fueron positivas. Esto permite especular que el numero de infectadas asintomáticas puede ser similar a esta cifra en EEUU, con las limitaciones que supone que no se trata de una muestra poblacional y sólo se trata de una extrapolacion. En el estudio de seroprevalencia de nuestro País se han informado un 33% de pacientes asintomáticos y es mas alto aún en otros estudios. Esperaremos estudios que lo establezcan definitivamente.
Los síntomas clínicos.
Son similares en los estudios realizados (1, 2, 7). Chen (1) y colaboradores en los primeros 99 pacientes confirmados encontraron que los síntomas fueron: fiebre en 82 pacientes (83%), tos en 81 (82%), dificultad respiratoria en 31 (31%), dolores musculares en 11 (11%), confusión en 9 (9%), cefalea en 8 (8%), dolor faríngeo en 5 /5%), rinorrea en 4 (4%) dolor torácico en 2 (2%), diarrea en 2 (2%) y nausea y vómitos en 1 (1%). Además, 50 pacientes (51%) tenían enfermedades crónicas subyacentes.
Guan y colaboradores (2) encuentran síntomas similares: Los más comunes son: fiebre (43,8% a la admisión y 88,7% durante la hospitalización) y tos seca (67,8%). La diarrea fue poco común (3,8%). Ademas aportan hallazgos nuevos como la necesidad de admisión en UCI, necesidad de ventilación mecánica y porcentaje de muerte que ocurrió en 67 pacientes (6,1%) que incluyeron 5% de pacientes que necesitaron UCI y el resto fuera de la UCI.
Recientemente, se han descrito cuadros cutáneos inespecíficos como Rash eritematoso en cara o tronco, urticaria generalizada, erupciones varioliformes y purpúricas y máculas sobre todo en talón. Además, una lesión específica que es la pseudoperniosis con o sin otras lesiones cutáneas. También se ha descrito afectación cardiaca y fenómenos tromboembólicos en las formas graves.
Las pruebas complementarias.
En la analítica elemental la alteración mas frecuente fue la linfopenia que estuvo presente en el 83,2% de pacientes. También, menos frecuentemente, se evidenciaron alteraciones de las transaminasas y de la CPK, y en los pacientes muy graves se elevaron los parámetros proinflamatorios y el dímero –D que tuvieron significado pronóstico. finalmente,se observaron alteraciones de la PCR y de la troponina de significado aún incierto.
El signo radiológico más común fue la consolidación pulmonar en vidrio deslustrado (56,4%) que fue más frecuente en sujetos con enfermedad severa (17,9%) que en pacientes con enfermedad no severa (2,9%). En el estudio de Chen 74 pacientes (75%) presentaron consolidacion neumonica bilateral, 14 (14 %) opacidades en vidrio deslustrado moteadas múltiples y 1 (1%) neumotórax. Durante la evolución 17 (17%) desarrollaron síndrome de Distrés Respiratorio Agudo del Adulto (SDRAA) y, de ellos 11 (11%) se deterioraron en un corto periodo de tiempo y murieron por fallo multiorgánico. finalmente se ha descrito un sindrome de hiperinflamacion pulmonar muy frecuente en niños de gravedad importante
La evolución clínica de la enfermedad por Covid-19
La enfermedad evoluciona de forma diferente en cada sujeto, sin que sepamos el motivo. Casi la mitad son Asintomáticos o sin sintomas durante la infeccion. el resto pasado el periódo de incubación (alrededor de 4-5 dias) desarrolla síntomas (sintomáticos) que coinciden con elevación de la carga viral (concentración de virus en sangre). Estos, pueden dividirse en dos formas de gravedad: 1) formas leves que serán el 85%; en ellos, los sintomas desaparecen en una o dos semanas y desciende la carga viral, que a las 3-4 semanas se hace negativa, aunque en unos pocos pacientes tarda más tiempo en negativizarse, 2) formas graves, el 10-15% de los sintomáticos evolucionan a formas graves; su curso es típico, por lo gneral, a los 7 días del inicio de los síntomas, desarrollan disnea (dificultad respiratoria) y, dos o tres días más tarde desarrollan hipoxia (disminucion del oxigeno en sangre) y neumonía radiológica, acompañadas de mayor o menor elevación de los marcadores inflamatorios. Estos útimos pueden emplearse para determinar severidad (PCRas > 150 mg/dl, dimero D > 2000, ferritina > 1000, linfocitos < 800 y interleucina -6 > 40) y, sobre su base, decidir ingreso en UCI o anticoagulacion. El 5% de los pacientes o más necesitan UCI.
La gravedad clínica del paciente generalmente establece por la Seven-category ordinal score (SCOS) que sirve para establecer la gravedad, el empeoramiento y la mejoría cuando se constatan deterioro o mejoría de dos puntos en el estadio previos. Las situaciones son: 1) No hospitalizados que han reasumido sus ocupaciones habituales; 2) No hospitalizados pero incapaces de reasumir sus ucupaciones habituales; 3) Hospitalizados que no requieren suplemento de oxígeno; 4) Hospitalizados que requieren suplemento de oxígeno; 5) Hospitalizados que requieren suplementos de oxígeno nasal a flujo elevado, ventilación mecánica no no invasiva, o ambas; 6) Hospitalizados que requiere ECMO, ventilación mecánica invasiva o ambas y 7) Muertos
la evolicion de las formas leves es a la curacion rápida, aunque teóricamente algunos pueden convertirse en portadores asintomáticos y debemos preguntarnos ¿existiría un síndrome postcovid-19?. Las formas graves que necesitan UCI tienen u pronostico peor que detallamos a continuación.
Caracteristicas de los pacientes ingresads en UCI
Grasselli y colaboradores describen las características demográficas y clínicas de los 1.591 pacientes con infección confirmada (mediante RT-PCR nasofaríngea) de Covid-19 que fueron ingresados en UCI en 72 hospitales de Lombardia (Italia) desde el 20 de febrero al 18 de marzo de 2020. Los resultados fueron:
Datos demograficos: la edad media de los pacientes fue de 63 años (rango de 56 a 70) y 1.304 (82%) fueron hombres. Solo 1.043 pacientes tenían datos clínicos disponibles, de estos 709 (68% tenían por lo menos una morbilidad y 509 (48%) tenían hipertensión y fueron de edad mayor (edad media 66 años) que los no hipertensos (media de 62 años) y tenían una Pa=2/FiO2 media mas baja (146 contra 173) p= 0,005.
Datos de soporte respiratorio: sólo los tenían 1.300 pacientes; de ellos, 1.287 (99%) necesitaron soporte respiratorio(1.150 (88%) ventilación mecánica y 137 (11%) ventilación no invasiva). La presión expiratoria positiva final media (PEEP) fue 14 cm de H2O y no fue diferente entre menores y mayores de 63 años y la FiO2 fue mayor del 50% en el 88% de los pacientes y la media fue menor en los pacientes mas jóvenes (60%) que en los mayores (70%) (0,006). La PaO2/ FiO2 media fue 160 y fue más alta en los jovenes (163,5) que en los mayors (156) pero la diferencia no fue significativa.
Evolucion de los pacientes en UCI.- El 25 de marzo 920 pacientes (58%) aún permanecían en la UCI, 256 (16%) habían sido dados de alta de la ICI y 405 (26%) habían muerto. Los pacientes de edad > de 63 años (786)tenían mortalidad mayor que los mas jóvenes (36% contra 15%) (p< 0,001). Recientemente se han descrito que algunos pacientes graves desarrollan lesiones cardiacas como miocarditis y trombofilia responsable de fenomenos tromboticos. ambas relacionadas con la mortalidad, asi como un cuadro de hiperinfalmación asociado a una tormenta de citocinas, no se reseñan en este trabajo.
Conclusión: la mayoría de los pacientes ingresados en UCI fueron hombres mayores, la mayoría requirieron ventilación mecánica con altos nivles de presion expiratoria final (PEEP) y la mortalidad en la UCI fue del 26%