El diagnóstico precoz.
Es muy importante realizar precozmente el diagnostico de infección por Covid-19, ya que solo así podremos establecer inmediatamente las medidas preventivas para evitar nuevos contagios y establecer las terapéuticas que mejoran el pronóstico y disminuyen la mortalidad.
Al comienzo de la epidemia, al no conocerse el patógeno, él diagnostico precoz tuvo que realizarse basándonos en tres criterios clínicos: 1) antecedentes de contacto con la zona de riesgo o con pacientes infectados; 2) la presencia de síntomas clínicos compatibles (tos, fiebre, dificultad respiratoria) y; 3) la presencia de neumonía característica en la Rx de Tórax. La presenica de los dos primeros criterios sento el diagnóstico de infección probable y cuando estaban presentes los tres criterios se diagnóstico caso confirmado. Además el tercer criterio se tomo como indicación de ingreso hospitalario. Por consiguiente, en un principio, el diagnóstico de certeza se restringió sólo a los sujetos hospitalizados con neumonia; los sujetos sin neumonía no se contaron como casos establecidos y se siguieron de forma ambulatoria. Obviamente, en esta fase, tampoco se diagnosticó ningún paciente asintomático. Actualmente, sabemos que estas formas son tan frecuentes como las sintomáticas, o más.
El diagnóstico microbiológico definitivo.
Los test diagnósticos microbiológicos empleados para el Covid-19 son de tres tipos: 1) la determinacion de antigenos virales mediante tecnicas de ampliacion por RT-PCR, 2) la cuantificacion de la carga viral en los fuidos corporales y 3) la deteminacion de anticuerpos contra el virus desarrollados por el organismo.
1.- La cuantificacion del antígeno viral por RT-PCR.
diagnostica los casos nuevos y se realiza en un exudado rinofaríngeo, orofaríngeo o secreciones pulmonares. Un resultado positivo quiere decir que el sujeto está infectado por el virus. sin embargo, no determina si se trata de un paciente asintomático, presintomático, sintomático o postsintomático. Por tanto, la positividad de esta prueba es un diagnóstico incompleto del cuadro clinico. Sin embargo, permite saber que, como todos los positivos, es contagioso y el grado de contagiosidad dependiendo de la sintomatologia; los pacientes que mas contaminan son los presintomáticos y los sintomáticos, en los primeros días de los síntomas, cuando la carga viral es más elevada; una vez pasado el cuadro clínico, la posibilidad de contaminación es baja, pero existe, como ocurre en los pacientes asintomáticos (2, 3). Los pacientes PCR negativos no contagian y, por lo general no están infectados, aunque pueden ser infecciones muy recientes que aún no han positivizado la carga viral, de tal forma que, ante sospecha fundada de infección, muchos autores recomiendan repetir el test en 4-5 días.
2.- La cuantificación de la carga viral.-
Esta es la cantidad de virus (concentración) existente en sangre y líquidos corporales y, por lo general, se cuenta en logaritmos en base 10; por ejemplo, una carga viral sanguínea de 6 significa que en sangre existe un 1000.000 de virus por mililitro.
La carga viral positiva sirve a varios fines clínicos: 1) realizar el diagnóstico de infección, 2) determinar el potencial contagioso del sujeto, cuanto mayor es la carga viral, mayor es la capacidad de contagio y 3) conocer la fase en que se encuentra el paciente, ya que sigue una curva característica durante la infección: se eleva a los dos o tres días del contagio (antes de comenzar los síntomas), alcanzando su máximo cuando el cuadro clínico está establecido y después desciende 4) establecer su pronóstico, ya que en los sujetos que se curan, tras el incremento de los primeros, coincidiendo con la desaparición de los síntomas, desciende lentamente, hasta desaparecer en tres cuatro semanas. Por el contrario, los graves tienen cargas virales hasta 50-60 veces más elevadas que las formas leves y se mantiene en el tiempo, hasta el fallecimiento. El descenso de la carga viral (incluso en los casos graves) se acompaña de mejor pronóstico. A mayor carga viral peor pronóstico.
Zou y colaboradores (10) analizaron la carga viral en exudado nasal y faríngeo en los primeros 17 paciente sintomáticos y lo correlacionaron con el día de comienzo y los síntomas. Tras el comienzo de los síntomas encontraron cargas virales altas, mayores en la nariz que en la garganta. Los pacientes asintomáticos tuvieron carga viral similar a los sintomáticos, lo que favorece la posibilidad de que los asintomáticos sean contagiosos poco después del contagio. La curva es parecida a la gripe y diferente al SARS-CoV. Dicho autor (11) en otro informe reciente demuestra que la duración media de la liberación de virus de covid-19 fue de 22 días.
3.- La determinacion de anticuerpos por serología.
Esta prueba determina la presencia en sangre de anticuerpos contra el coronavirus Covid-19 de los individuos testados. Existen dos tipos de anticuerpos los IgM que se elevan a los cinco días de la infección y desaparecen aproximadamente un mes más tarde, y los anticuerpos IgG que se elevan a los 14 días de la infección y se mantienen meses o incluso años. Ambos anticuerpos detectan contacto previo con el virus y, por tanto, que existe o ha existido infección. Cuando son positivos solo los anticuerpos IgM la infección es reciente, menos de 15 días; cuando son positivos los dos tipos de anticuerpo la infección se produjo entre 2 y 4 o seis semanas y cuando son positivos sólo los IgG indica que la infección ocurrió después de esta última fecha. Además, permite concluir que el sujeto ha desarrollado inmunidad.
La determinación puede realizar mediante un test rápido de anticuerpos que puede ser positivo o negativo, pero no permite cuantificar la concentración de anticuerpos, o bien mediante test clásicos que permite determinar la concentración de los anticuerpos en sangre. Este último, repetido periódicamente, permitirá saber la duración de los anticuerpos IgG y, por tanto, de la duración de la inmunidad del organismo; un aspecto que aun no conocemos. Tampoco esta bien definido cual debe ser la periodicidad de re`peticón, probablemente de 6 a 12 meses serán intervalos aceptables.
Comentario.- Desgraciadamente, la disponibilidad inicial de los test fue muy escasa y sólo se pudieron realizar en los pacientes graves. Hubiera sido oportuno disponer de test sufucuentes, por lo menos, para aplicarlos a las poblaciones de riesgo, como son los sanitarios, los pacientes con enfermedades crónicas subyacentes, los contactos estrechos con infectados y los hospitalizados. Hubieran evitado muchos contactos y muertes. Sin embargo, el Ministerio de Sanidad no fué lo suficientemente precavido, o fue muy confiado originando un control inapropiado de la epidemia. Espero que haya aprendido la lección y articule los mecanismos de reserva de medios materiales, humanos e intangibles necesarios para el control idoneo de un futuro rebrote. Por lo menos identificar los casos precozmente y testar al personal de riesgo señaladas y disponer de las medidas de protecion adecuadas.
Otras utilidades de los Test diagnósticos
Ademas de diagnósticar los casos nuevos, establecer la gravedad del caso, los test son utililes para 1) diagnosticar el momento de la curación, la persistencia y recidiva segundo y 2) conocer aspectos de la epidemia como: el ritmo de crecimiento de la epidemia y conocer la prevalencia y su distribución en la Poblacion y dirigir la prevención.
1.- Diagnosticar curación, persistencia y recidiva
Para establecer el diagnostico de curacion es imprescindible que la PCR de las secreciones sea negativa en dos ocasiones separadas, debido a que cuando la carga viral es baja, ls valores son oscilantes y pueden ser negativos en alguna ocasion. Cuando la carga continua positiva mas de 3-4 semanas deberiamos diagnosticar persistencia, aunque este diagnostico aun no esta establecido. finalmente cuando despues de dos cargas negaivas consecutivas la carga viral vuelve a positivizarse diagnosticaremos recidiva. en esta situacion es muy importante determianar si se trata del mismo virus o de un virus que ha mutado. en algunas recidivas se han notados cuadros clinicos diferenes a algunas mutaciones que pueden sugerir que los virus han mutado, pero son necesarios nuevos datos. sin embargo esta consideracion es fundamental en los nuevos brotres en todos deeria estudiarse la secuencia de los virus.
2.- Conocer la extension de la pandemia
La realización de estos tres tipos de test a toda la Población General es la forma de conocer con exactitud la prevalencia de la epidemia. Sin embargo, como testar toda la PG es muy complicado y costoso, lo ideal es realizar los test a un grupo representativo de la Población General, cuyos resultados sean extrapolables a dicha poblacion, permitiendo conocer la extensión de la epidemia. Además, lo ideal es que los test se repitan en dos momentos separados en el tiempo, por unas cuatro semanas. Esto permitirá saber la prevalencia en el primer momento y en el segundo, asi como la evolución de la enfermedad y el numero de contagios durante ese intervalo y por tanto la evolución de la epidemia, dependiente de los nuevos casos infectados entre las dos tomas. También podremos intuir el grado de inmunidad que desarrolla el sujeto y su duración, aunque para esto lo ideal sería repetir la serología dentro de un año.
Se ha empezado hace unos días en España un estudio serologico de una muestra representativa de la poblacion general, los resultados preliminares son que la incidencia es del 5%, mayor en hombres que enmujeres, muy baja en los niños, incrementando con la edad y muy frecuente en mayores de 80 años. Aún no se puede evaluar la evolución de la inmunidad de los casos.