La osteoporosis

Concepto de osteoporosis.

Un panel de consenso, (1) llevado a cabo en 1991, definió la osteoporosis como el deterioro arquitectónico del esqueleto con pérdida de masa ósea que lleva a un riesgo aumentado de fracturas de fragilidad (FF), definidas como aquellas fracturas que ocurren sin traumatismo serio. Un nuevo panel de consenso (2) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó realizar el diagnóstico de osteoporosis según la Densidad Mineral Ósea (DMO) obtenida tras la realización de una Densitometría Dexa (DXA) Dual. Desde entonces, el concepto de osteoporosis paso a ser densitométrico.

Importancia sanitaria de la osteoporosis.

La osteoporosis reúne todos los atributos que, desde el punto de vista sanitario, convierten una situación clínica en importante: ser   frecuente, asociar morbi-mortalidad aumentada, de coste sanitario alto y, sobre todo, poder ser prevenida y tratada. Seguidamente, revisaremos dichos aspectos.

1. La prevalencia. La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más prevalente en EEUU. Según el estudio NHANES III (1988-1991) el 34-50% de mujeres blancas postmenopáusicas tienen osteopenia y el 17 al 20% tienen osteoporosis, que más adelante definiremos. De todas formas, la prevalencia no está bien establecida pues la medida de la masa ósea es un test mal usado (3).
2. La Morbi-mortalidad. Es elevada y está relacionada con el riesgo futuro de fracturas de fragilidad (sin trauma previo) elevado. El riesgo aumenta con el incremento de la edad y con la disminución de la densidad de la masa ósea en la densitometría, aunque intervienen muchos factores. El porcentaje de fracturas es mayor en los pacientes con osteoporosis, pero más del 50% de las fracturas ocurren en sujetos con osteopenia, por ser esta una situación más prevalente. (4) En EEUU (3) acontecen 1,5 millones de fracturas de este tipo cada año. Extrapolando los datos a Espña corresponderían entre 150.000 y 200. 000 casos año. El peor pronostico corresponde a las fracturas de cadera; uno de cada 5 a 10 personas que ha sufrido una fractura de este tipo fallece en el primer año y el 25% necesitan estar en un centro de cuidados crónicos.
3. La prevención y tratamiento. Tanto uno como otro impiden la disminución de la densidad de masa ósea y el número de fracturas . La prevención primaria (durante la fase de osteopenia) es muy importante, pero poco difundida. Del mismo modo, la terapeutica antiosteoporotica, tan sólo la siguen la tercera parte de los pacientes con fractura previa (3) y el porcentaje de pacientes con fractura de cadera que realizan prevención secundaria adecuada es aún menor, aproximadamente del 10%.

Clínica de la osteoporosis

La osteoporosis es una situación generalmente asintomática. Su expresión clínica depende de la aparición de una fracturas de fragilidad y hasta el 50% de las fracturas vertebrales son asintomáticas. Además el sintoma principal consiste en dolor de espalda que es inespecífico y puede confundirse con otras situaciones, por lo que la mayoría de los casos de fractura vertebral pasan desapercibidos. Por el contrario, las fracturas de cadera siempre asocian dolor, deformidad e impotencia funcional que llevan al paciente al hospital sentando el diagnóstico. En la osteoporosis, incluso con fracturas vertebrales, existen dos periodos clínicos: el asintomatico y el sintomatico

La fase asintomática de la osteoporosis

Durante esta fase clínica solo pueden obserbarse los factores de rieso de osteoporosis y fractura, que son muy importantes para cuantificar el riesgo futuro de dichas situaciones, sobre todos, los que tienen su riesgo perfectamente establecido y han sido incluido en las tablas de riesgo.

Factores con riesgo establecido.

Fractura de fragilidad previa.- estos pacientes tienen un RR de 8, comparados con los que nunca han sufrido una fractura . Esto es así incluso cuando las fracturas vertebrales son silentes, que se sopecharan en pacientes con disminución de 2 cm o más en su talla.

La edad. Ha sido informado que el RR de padecer una fractura incrementa de 1,5 a 3 por cada década después de los 50 años.

El peso. Cuando es menor de 57 K, o bien, la pérdida reciente de de 4,5 kilos (una libra 2,21 kilos) aumenta el riesgo de fractura

La Historia familiar de fractura. Cuando se tiene un familiar de primer grado con fractura el riesgo relativo (RR) incrementa del 1,2 al 2.

El hábito de fumar cigarrillos. aumenta casi dos veces el riesgo.

Los procesos inflamatorios. Como la AR aumentan la frecuencia de fractura, de hecho se incluye en el calculador FRAX. El hallazgo de un aumento de la proteína C reactiva los sujiere.

La toma continuada de corticoides. Incrementa el riesgo de fracturas, con dosis tan pequeñas como 5 mg dia, durante vaios meses

La toma moderada severa de alcohol diario. Incrementa el riesgo de fracturas, probablemente en relación con el riesgo de caidas.

El T-score densitométrico.Ees el parámetro que mejor define el riesgo de fractura. Schuit y colaboradores demostraron que por cada incremento en un punto del escore la ratio de hazar (OR) de fractura de cadera aumenta 2,1 en mujeres y 2,3 en hombres. Este grupo puso en evidencia que aunque el riesgo de fracturas es mayor en las personas con osteoporosis, sólo el 44 de todas las fracturas no vertebrales en mujeres y tan sólo el 21% de las observadas en hombres acontece en sujetos con dicho diagnóstico (4).

Los factores con riesgo no cuantificado.

Son muy variados pero no suelen incluirse en los calculadores de riesgo, por que su papel varia con otros factores, por lo que su importancia es menor, los principales son: 1) La menarquía tardía (comienzo después de los 15 años) o la retirada temprana de la regla (antes de los 40) también aumentan el riesgo, pero no eta bien cuantificado; 2) Las medicaciones osteopeneizantes como son: la discontinuación de estrógenos, las drogas antiepilépticas y los inhibidores de la hormona liberadora de gonadotropinas o los antagonistas de la aromatasa; 5) La inmovilización también aumenta el riesgo, junto con otros menos establecidos que no consideramos y; 6) Las caídas frecuentes aumentan el número de fracturas y, por tanto, las situaciones pronas a las caídas como: deterioros de la visión, déficit motores, medicación que afecte el balance y el equilibrio corporal deben investigarse y corregirse siempre.

Diagnostico de la osteoporosis y sus complicaciones

La sospecha clínica se establecera en todas las mujeres con los factores de riesgo señalados previamente y se confirma mediante la Densitometría Dual Dexa. Confirmada osteoporosis deberemos descartar siempre la posibilidad de osteoporosis secundaria, así como definir el mecanismo productor (formación disminuida o reabsorción ósea aumentada).

Diagnostico densitométrico de Osteroporosis.

 Dicha técnica mide la densidad de masa ósea en columna y cadera sencilla y fiablemente y permite establecer el diagnóstico de osteopenia y osteoporosis, según criterios establecidos, además es reproducible e inocua, por consiguiente es de gran utilidad en el manejo de la osteoporosis. Lo mas importante es conocer cuando está indicada la realizacion de una densitometria y cuales son los puntos de corte diagnósticos.

¿Cuándo debemos realizar una densitometria?

la mayoría de los autores recomienda realizar la densitometría dual ante las siguientes situaciones:

1. En todas las mujeres con: 1) edad mayor de 65 años; 2) edad superior a los 60 años con uno o más de los siguientes riesgos: Historia familiar de fracturas de fragilidad, perdida de altura > 2 cm, tabaquismo, peso < 57 kilos o perdida del 5%, menarquia despues de los 15 o menopausia antes de los 40 añós, proteina C aumentadaa, encamamiento prolongado o caidas freuentes 3) edad mayor de 50 años y antecendentes familiares de fracturas de fragilidad o histerectomía antes de los 40 años.
2. Todas las personas con: 1) fractura de fragilidad previa y; 2) fracturas silentes en la Rx independientemente de la edad y sexo.
3. Condiciones patológicas que se asocian con pérdida de masa ósea, como: 1) Endocrinopatías (hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, E de Cushing, hipogonadismo); 2) Estados inflamatorios crónicos y 3) Osteogénesis imperfecta
4. Tratamiento prolongado con glucocorticoides, anticomiciales, inhibidores de las gonadotropinas o de la aromatasa.

Criterios diagnosticos densitometricos

En la densitometria se emplean dos parámetros diagnósticos: el T-escore y el Z escore. El T-escore es el número de desviaciones estándar (DS) que la medición de su masa ósea, difiere de la media de la masa ósea de la población joven normal. El Z-escore es un parámetro de similar que  resulta de comparar la masa ósea del individuo con la media de la masa ósea de los sujetos de la misma edad. Este último se usa en situaciones especiales (jóvenes) como en las formas secundarias.

Para establecer el diagnostico de ostoporosis se usan los valores del T escore densitométrico que permite establecer tres situaciones de importancia diagnóstica y terapéutica, cuyos criterios diagnósticos son:

1.- Densidad mineral ósea normal: T-escore > de –1 DS.

2.- Osteopenia: T-escore entre –1 DS y –2,5 DS.

3.- Osteoporosis: T-escore < – 2,5 DS:

4.- Osteoporosis severa:T-escore < -3,5 DS:

Ocasionalmente, el diagnóstico de osteoporosis se realiza mediante Rx simple de la columna vertebral que evidencia dos situaciones definitorias de Osteoporosis: las fracturas vertebrales y osteopenia difusa, esta última es un signo tardío. El diagnostico de estas situaciones es una actividad fundamentalemnte médica, de poco interes para el sujeto no medico.

El diagnostico de fractura vertebral se establece segun los criterios de Gennat o su grupo (5). Dichos autores establecen el diagnostico de fractura cuando observan disminucion de la altura vertebral en la region anterior, media o posterior de una vertebra. Gennar requiere que la altura de la vertebra sea menor del 20% y sus discipulos del 15%. La altura secompara con la de otras parte de la vertebra en las de localizacion media y anterior o con la altura de las vertebras adyacentes en las posteriores.

El TAC de columna y cadera visualiza perfectamente la morfología ósea y permite el diagnóstico de fractura en casos con radiología dudosa, pero no está indicado para el diagnóstico habitual de la osteoporosis. La RMN además de la morfología permite ver las fracturas ocultas antes del TAC, sí como la afectación de las partes blandas adyacentes y sobre todo la viabilidad de la medula a nivel de la vértebra fracturada, solo se indicara ante estas sospechas.

La fase sintomatica de la osteoporosis

Como hemos señalado corresponde a la aparicion de fracturas, aunque las fracturas vertebrales casi siempre son asintomaticas, aunque son alteraciones caracteristicas la disminucion de altura mayor de 2 cm y la cifosis dorsal que nos hara sopechar fracturas vertebrales que confirmaremos mediante la radiografia simple de columna. Sin embaro, las secundarias pueden asociar los sintomas de la enfermedad productora; son multiples, las mas frecuentes son las endocrina y las metabolicas, pero tambien acontecen en enfermedades inflamatorias y prolifertivas cronicas. Un apartado importante son las secundarias a medicacion osteopenizante, sobre todo las secundarias a toma de glucocorticoides que pueden producir osteoporosis con tomas tan pequeñas como 5 mg diarios en pocos meses y la secundarias a la toma de inhibidores de las gonadotrofinas, empleados regularmente en el cancer de prostata.

Diagnostico de osteoporosis secundaria.

Diagnosticada osteoporosis es obligado descartar las causas osteoporosis secundarias mediante anamnesis completa con enfasis sobre la toma de medicación osteopenizante y presencia de síntomas de enfermedades subyacentes y, naturalmente las pruebas complementarias. Las prinicpales pruebas a realizar son:

1. Hemograma completo que puede descartar la anemia perniciosa.
2. VSG y la PCR que de ser elevadas soportan un proceso inflamatorio crónico.
3. Bioquímica general con determinacion de la función renal y hepática, así como la situación del metabolismo del fósforo y del calcio.
4. Las determinaciones hormonales:  
   1. TSH y T4 libre para descartar hipertiroidismo.
   1. Cortisol basal o tras inhibicion ante sospecha de Cushing.
   1. Hormonas sexuales ante sospeha de hipogonadismo (estrógenos, andrógenos y niveles de gonadotrofinas).
5. El nivel de 5 hidroxivitamina D bajo (< 20 ng/ ml).
6.  El proteinograma descartara la existencia de mieloma, causa de osteopenia difusa y fracturas patologicas.
7. Test de gliadina o de transglutaminasa ante sospecha de enfermedad celiaca que solicitaremos en sujetos con bajo peso.

Diagnóstico del mecanismo productor de osteoporosis.  

Se utilizan os tipos de marcadores: 1) de reabsorción ósea aumentada como los cross linke de colágeno en sangre y orina (CTX) y 2) formación ósea aumentada como la fosfatasa alcalina ósea especifica y la osteocalcina o el N-telopeptido (P1NP)

Algoritmo de manejo de la poblacion general ante sospecha de osteoporosis.

Ante la sospecha de osteoporosis (presencia de factores de riesgo) podemos encontrar los siguientes escenarios:

1.- Antecedentes de fractura de fragilidad en la anamnesis que es diagnostico de certeza de osteoporosis y subsidiaria de tratamiento. Ante sospecha fundada de fracturas (disminucion de la talla, cifosis dorsal) y anamnesis negativa recomendamos radiologia de columna para descarta fracturs silentes. En estos casos, realizaremos densitometria para determinar la eficacia terapeutica y opcionalmente marcadores de remodelado oseo, con el mismo fin.

2.- Ausencia de fracturas previas en la anamnesis y radiologiade los pacientes, en todos los de edad entre 40 y 90 años, calcularemos el riesgo de fractura a los 10 años con La herramienta Frax que emplea los factores de riesgo previamente señalados y el cálculo del riesgo es automatico. Dicha herramienta esta disponible en internet (www. shef. oc.uk./frax/) y cualquier persona puede calular facilmente su riesgo de fractura.

3.- Cuando el riesgo calculado en el FRAX es alto (riesgo mayor del 20% de fractura vertebral o del 3% de fractura de cadera) los sujetos son subsidiarias de tratamiento y en ellos realizaremos densitometria para seguimiento de eficacia y opcionalmente marcadores de remodelado

4.- Cuando el riesgo no es alto en el FRAX realizaremos densitometria diagnostica que evidenciará: Osteopenia o masa ósea baja: T-score  entre (–1 DS y – 2,5 DS); Osteoporosis: T-score de (– 2,5 DS) o menor y Osteoporosis severa: T-escore < de -3,5 DS.

5.- Los pacientes con osteoporosis densitométrica son subsidiarios de tratamiento, mientras que los de osteopenia lo son de seguimiento, aunque algunos autoress recomeindan tratar los pacientes con T-escore < – 1,8 DS. de todas formas, creemos que lo mejor en estos casos es discutirlo con el paciente.

Bibliografia

1.- Consensus Development Conference: prophylaxis and treatment of osteoporosis. Am. J Med 1991; 90:107-110.

2.- Genant HK, Cooper C, Poor G, et al. Interim report and recommendations of the World Health Organization Task-Force for Osteoporosis. Osteoporos. Int. 1999; 10: 259-264

3.- NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA 2001;285:785-795

4.- Schuit SC, van der Klift M, Weel AE, et al. Fracture incidence and association with bone mineral density in elderly men and women: the Rotterdam Study. Bone 2004; 34:195-202

5.- Lenchik L, Rogers L, Génant HK. Diagnosis of Osteoporotic vertebral Fractures: Importance of Reconignition and description by Radiologists. A.J.R. 2004; 183: 949-959)