Conducta apropiada ante una exposición sexual de riesgo

Concepto

Se considerará exposición sexual de riesgo (ESR) aquella relación sexual sin uso de preservativo, o bien cuando tras usarlo se constate rotura del mismo durante el acto sexual.

Problemas de la ESR

Ciertas situaciones incrementan riesgo, como:

1. La menstruación, las relaciones sexuales anales receptivas y la presencia de ulceraciones.
2. Los contactos VIH positivos que no están recibiendo TAR, o tienen la infección aguda.
3. El nivel de la CV (que frecuentemente desconocemos). Las CV menores de 200 copias/ml asocian transmisión sexual cercana al cero, mientras que los casos con CV por encima de 200 copias/ml e inferiores a 1.500 copias/ml pueden trasmitir el virus, aunque es poco probable.

Estrategia diagnóstica:

El proceso diagnóstico debe incluir:

1. Anamnesis dirigida a conocer el tipo de exposición y otras exposiciones recientes; el estado clínico y serológico del compañero sexual, casi siempre desconocido; y los síndromes de uretritis, vaginitis o cervicitis debidos a enfermedades de transmisión sexual.
2. Exploración detallada de los genitales para descartar cualquier tipo de lesión, sobre todo las ulceras genitales.
3. Solicitud de pruebas complementarias.

Las pruebas complementarias útiles

Solicitaremos:

1. Analítica completa (bioquímica y hemograma) que no suele ser de mucha ayuda.
2. Serología para el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), los virus de hepatitis (B, C y delta en positivos a virus B.
3. Carga vírica (CV) de VIH y de virus de la hepatitis positivos.
4. Test de embarazo.
5. En la fuente de contagio solicitaremos serologías, siempre que sea posible. Solo ante sospecha clínica realizaremos otras determinaciones.

Medidas post-exposición.

Estarán dirigidas a un doble objetivo: evitar un embarazo no deseado y prevenir las infecciones de transmisión sexual. Dude del medico que no contemple lo siguiente:

1. Planear la posibilidad de prevenir el embarazo mediante la administración de Misoprostol 200 mg en una sola dosis y lo antes posible.
2. Tratar las enfermedades de transmisión sexual, de forma empírica o después de su confirmación.
3. Realice prevención post-exposición de VIH cuando el contacto es de alto riesgo, como los casos con exposición de recto, vagina, ojos, boca u otras mucosas, piel no intacta o contacto percutáneo; contacto con fluidos potencialmente infectantes y contacto con infección por el VIH conocida.
4. Prevención de hepatitis B tras valorar el estado inmunológico, vacunaremos o usaremos gammaglobulinas anti-VHB en función del riesgo. No existe profilaxis para el virus de la hepatitis C (VHC).

La prevención de VIH post-exposición

El sujeto expuesto debe saber que la PPE se debe realizar preferentemente en las primeras 24 horas del contacto, aunque puede ser útil si no han transcurrido más de 72 horas. Por tanto, este es el intervalo durante el que debe acudir a su médico. Se recomienda la triple terapia, dada su eficacia en pacientes con infección por el VIH, consistente en dos análogos de nucleósidos, por ejemplo la coformulación de tenefovir-emtricitabina, asociados a un fármaco de otra familia, bien un inhibidor de proteasa potenciado con ritonavir, o bien un inhibidor de integrasa.

La duración de la pauta será de 28 días. Se recomienda la revaluación sobre adherencia y toxicidad a las 72 horas de iniciar la PPE y posteriormente se realizarán controles clínicos cada dos semanas hasta completar la pauta señalada. Se debe insistir en la adherencia al tratamiento y de los posibles efectos adversos e interacciones. tras completar la PPE se seguirán durante 24 semanas en caso de usar ELISA de tercera generación. Solo después de negatividad en dicho momento quedaría descartada la infección por el VIH.

Información pertinente

Se debe informar el paciente de los síntomas de primoinfección (fiebre, rash, cefalea, odinofagia, adenopatías, etc.) ya que, en caso de presentarlos, se debe realizar PCR independientemente del tiempo que haya pasado tras la exposición. En este periodo el paciente debe presentar medidas de precaución de contacto usando protección barrera en las relaciones sexuales. Si se confirma que la fuente es negativa la PPE debe interrumpirse Finalmente como es presumible la recidiva debemos informar al paciente de la posibilidad de la estrategia de pildora en el bolsillo.