Información solicitada en Consulta.
Una paciente de 39 años con diagnóstico de obesidad leve y Diabetes Mellitus tipo 2 bien controlada, sin otros antecedentes de interés, recibe la noticia de que tres días antes, en una boda celebrada en un espacio cerrado, estuvo en contacto estrecho con una persona que había resultado positiva para covid-19. La paciente afirma disponer de test de diagnóstico rápido en su domicilio y solicita consejo sobre si es adecuado realizarse un test, cuándo debe realizarlo y cuántos de la familia deberían hacérselo.
Datos a conocer antes de aconsejar a la paciente.
Para aconsejar a la paciente debemos conocer ciertos datos epidemiológicos y clínicos. Para ello, realizaremos las siguientes preguntas: ¿Cuál fue el riesgo de infección de la exposición? ¿Cuál era el estado clínico de los sujetos expuestos? ¿Cuál era el estado vacunal de los expuestos al previo al evento? ¿Se habían realizado PCR antes de acudir al evento? ¿Cuál es la evidencia médica que soporta las recomendaciones? Y nos guiaremos por las respuestas recibidas.
¿Fue la exposición de riesgo?
El riesgo de infección de los pacientes expuestos depende de dos factores, a saber: el tipo de riesgo de exposición y la presencia o ausencia de síntomas tras la exposición. Basándonos en ambos criterios consideramos tres niveles de riesgo: bajo, moderado y alto.
Riesgo bajo. Incluye todas las personas asintomáticas que han acudido a un lugar con alto potencial de transmisión del virus (viajes en avión, tren, autocar, conciertos, estadios, aglomeraciones de cualquier tipo).
Riesgo moderado. Incluye todas las personas asintomáticas que han estado en contacto estrecho con una persona positiva para Covid-19, independientemente de su estado de vacunación
Riesgo alto de infección. Incluye todas las personas con síntomas compatibles con enfermedad por Covid-19, independientemente de su estado de vacunación.
Los sintomas compatibles con covid-19
Los síntomas suelen aparecer a los 5 o 6 días del contacto (contagio), aunque pueden aparecer entre los días 2 y 14. Los síntomas típicos comunes son: fiebre, con o sin escalofríos, congestión nasal y rinorrea, tos no productiva, fatiga, pérdida del gusto y del olfato, náuseas y vómitos. Síntomas menos comunes son: dolor de garganta, cefalea, mialgias y artralgias, diarrea, rash cutáneo y irritación y enrojecimiento ocular. Además, ciertos síntomas sugieren severidad, como: dificultad respiratoria, acortamiento de la respiración (disnea), molestias o la presión torácica persistente, confusión, disminución del habla, de la movilidad y cianosis. Estos últimos son mas frecuentes en sujetos no vacunados y en pacientes de riesgo elevado. En ausencia de los síntomas señalados consideraremos que el paciente esta asintomático.
Los miembros de la familia tuvieron un contacto estrecho con un sujeto que resulto positivo, en un espacio cerrado que, de por sí, es una situación de riesgo de infección moderado. Tres de ellos continuaban asintomáticos manteniendo riesgo de infección moderado. Sin embargo, el padre la noche antes había comenzado con síntomas típicos de Covid-19, por lo que su riesgo es alto.
El estado de vacunacion y clínico precontacto.
La mujer y el marido habían completado las dos dosis de vacuna 9 meses antes del contacto, pero no habían recibido dosis de refuerzo; para algunos sería vacunación completa y para otros incompleta. Los dos niños no había sido vacunados. Aunque el estado de vacunación no influye el nivel de riesgo, es bueno conocerlo para realizar una recomendación completa.
Aunque estaban asintomáticos, no conocemos la situación infecciosa previa al contacto, por cuanto que antes de acudir al evento no se habían realizado un test de diagnóstico rápido. Algunos autores recomiendan que esto es muy recomendable para evitar posibles transmisiones a familiares y amigos, no acudiendo si son positivos.
Tipos de Tets de diagnóstico rápido (TDR).
Los autorizados por la FDA para el diagnóstico del síndrome respiratorio agudo severo por infección del coronavirus 2 (SARS-CoV-2) son de dos clases:
1) Test moleculares de amplificación mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del ácido nucleico para detectar genes del virus.
2) Inmunoensayos basados en la detección de antígenos para detectar proteínas de SARS-CoV-2. La consultora disponía de uno de estos últimos.
Las recomencaciones ante cada riesgo.
1. Recomendaciones ante riesgo alto de infección.
El marido esta incluido en este grupo de riesgo al ser sintomático. La recomendación será que debe realizarse un TDR lo antes posible, así como confinarse en espera de los resultados. Los resultados pueden ser:
Negativos. Se establece la no evidencia de infección, aunque no se descarta. Por tanto, repetirán el test 2 días más tarde, sobre todo si la sospecha es alta o los síntomas empeoran. Cuando la repetición es negativa se considerara no infectado, mientras que cuando es positiva se considerará infectado y se manejara como señalaremos a continuación.
Positivos. Se establece el diagnóstico de infectados por Covid-19 y deben realizar siempre las siguientes medidas: 1) Aislamiento según recomendaciones vigentes; 2) Notificación a centros de salud de su positividad y de los posibles contactos y 3) Consideración con su medico de tratamiento, control en el centro de salud o ingreso.
2. Recomendacion ante riesgo moderado de contagio.
La madre y los dos hijos están incluidos en este grupo de riesgo al ser asintomáticos. La recomendación será que todos deben realizarse un TDR, preferiblemente en 5 -7 días después de la exposición. . El resultado del test puede ser:
Positivo. Se consideraran covid-19 confirmado. Deberían continuar aisladas y cumplirán las medidas requeridas para los positivos.
Negativo. El diagnostico será no evidencia de infección, pero no descartada. Consecuentemente, Repetiremos el test 2-3 días más tarde o ante deterioro de los síntomas. El resultado de este segundo test puede ser: 1) Positivo, que se considera infección por covid-19 y 2) Negativo, que indica no evidencia de infección, pero no la descarta. Por consiguiente, se vigilarán los síntomas durante 14 días del contagio. Si estos aparecen repetir test y si no aparecen se descartar infección.
3. Recomendacion ante riesgo bajo de contagio.
Recomendaciones: ninguno de los familiares tiene este grupo de riesgo. de todas formas, recordaremos que en este grupo, preferiblemente, todos deberían realizarse un test a los 5 días del evento, sobre todo si la prevalencia de enfermedad en la zona es elevada. El resultado puede ser: 1) Negativo. Será suficiente para diagnosticar no infección y 2) Positivo. Sugiere positividad, pero antes de establecer este diagnóstico cuando la sospecha de Covid-19 o la prevalencia de la población son bajas, estará indicado repetir el test, antes de diagnosticar Covid-19. Cuando este es Negativo descararemos la infección, mientras que cuando es Positivo estableceremos el diagnostico de infección por covid.
Tanto los asintomáticos como los asintomáticos pueden transmitir el virus, haciendo recomendable el aislamiento de todos los contactos hasta que descartemos la infección. La transmisión es más probable en los asintomáticos porque no suelen tomar precauciones. Todos los contactos no completamente vacunados deberían guardar cuarentena mientras reciben los test, en los no vacunados el aislamiento es controvertido.
Recomendaciones para la paciente y su familia.
Necesidad de realizarse un TDR.
Todos los miembros de la familia deberían realizarse un TDR de infección por Covid-19 por haber tenido contacto estrecho con un infectado. El momento optimo para realizarlo depende de la sintomatología, por tanto:
1) La madre y los niños están asintomáticos (riesgo moderado) y el momento apropiado para realizarlo es ente el 5º y 7 º día después del contacto. Y si el resultado es negativo debería ser repetido dos días después.
2) El marido que esta asintomático es de riesgo alto y debería realizarse un test lo antes posible. Si el resultado es negativo indicaremos un segundo test rápido de laboratorio, sobre todo si el cuadro clínico empeora.
Todos los resultados positivos serán considerados infectados por covid-19, a no ser que la prevalencia de Covid-19 en la zona sea muy baja, caso en que podrían repetir el test para confirmar la infección. Se manejarán como positivos.
Medidas indicadas:
1. Aislamiento de los contactos.
Depende del riesgo y el estado vacunal, por tanto:
1) La mujer al estar vacunada y asintomática no necesita aislamiento domiciliario, pero si debe evitar el contacto con otras personas, dado que no tiene la dosis de refuerzo.
2) Los niños que están asintomáticos y no vacunados retornaran a la guardería o al colegio según este determinado por las regulaciones locales.
3) El marido que esta sintomático es de alto riesgo y, a pesar de estar vacunado, debería iniciar cuarentena, hasta un resultado negativo del test.
2. Duración del aislamiento.
Los negativos discontinuaran el aislamiento tras conocer el resultado. En los positivos, según recomendaciones de la CDC, la duración del aislamiento depende de la presencia de los síntomas, distinguiendo:
1) Los asintomáticos pueden discontinuar el aislamiento 5 días después del resultado positivo.
2) Los sintomáticos con síntomas que están resolviéndose (48 horas sin fiebre sin antipiréticos). También pueden descontinuar el aislamiento 5 días después de su positividad, o 5 días después del comienzo de los síntomas.
3) Los que permanecen sintomáticos continuarán aislados 10 días. En estos se recomienda una máscara de filtro durante 5 días después del aislamiento.
3. Seguimiento de los contactos.
En todos los contactos se deben monitorizar los síntomas hasta 14 días después de la exposición y, si aparecen síntomas compatibles con Covid-19, debemos repetir un test. En la madre, al ser diabética, es persona de riesgo, por tanto observaremos además la aparición de síntomas de severidad.
4. Información de los positivos.
Todos los positivos contactaran con su centro de salud para:
1) Informar de su infección.
2) Discutir con su médico, tanto los síntomas como la terapéutica posible, la necesidad de hospitalización o ambos.
3) Informar de los posibles contactos.