Epidemiológicamente consideraremos cinco apartados: 1) el ritmo de crecimiento de la epidemia; 2) la prevalencia de la infección en la Población General y su distribución por edad, sexo y regiones afectadas (local, epidemia o pandemia); 3) la extension de la epidemia; 4) la morbilidad y mortalidad asociada a los casos y; 5) el caso especial de la epidemia en las residencias asistidas de ancianos
1.-Ritmo de crecimiento de la epidemia.
El ritmo de crecimiento de una epidemia viene determinado, entre otros, por tres parámetros epidemiológicos muy útiles: la forma de contagio, la capacidad infecciosa (infectividad) del virus (R0), y el tiempo medio de duplicación de los contagios nuevos en la Población. Seguidamente veremos estos parámetros
La forma de contagio usado por el Covid-19.
Guan y colaboradores (1) señalaron que los modos de contagio empleados por el covid-19, eran similares a las empleadas por los virus SARS CoV-1, MERS-CoV y virus de la influenza, a saber: 1) la Transmisión de la infección de persona enferma a sana, por medio de las gotitas respiratorias Fulgen y; 2) contaminación de personas por el contacto con otras personas o ambientes contaminados. Actualmente sabemos también que la transmisión de la infección por Covid-19 puede ser desde un paciente asintomático a un sujeto sano, mecanismo poco frecuente en los otros virus.
La transmisión por gotas Fulgen se produce entre las personas cuando están a una distancia menor de 1,5 metros en condiciones de reposo y a mayor distancia cunado hacen ejercicio, hasta tres o cuatro metros. El contagio por contacto ambiental es posible, ya que el Covid-19 permanece vivo e infeccioso en el ambiente durante algún tiempo, desde varias horas a varios días, dependiendo de la superficie donde se deposita. Primero las manos se contaminarían del virus que luego llevan a la boca y órganos respiratorios penetrando en el organismo; por esto el lavado de manos parece una estrategia preventiva fundamental. Para admitir la transmisión por pacientes asintomaticos, nos basamos en el islamiento cargas virales elevadas en la orofaringe y saliva en estos y al principio de los síntomas (2). Finalmente, son posibles otros modos de transmisión, pues se han aislado virus orina y en el tracto gastrointestinal, pero esperan confirmación.
La duración del periodo de contagio de los pacientes no está definido, pero dependerá del tiempo que dure la expulsión del virus por los pacientes. Ha sido informado que la liberación de virus acontece antes de los síntomas y la duracion media de la carga viral positiva es de 22 dias y por tanto este debe ser el periodo más probable de contagio, aunque puede ser más prolongado en sujetos con enfermedad severa, en los que han recibido tratamiento con corticoides, en sujetos de edad avanzada y en los hombres. Además, sabemos que a mayor carga viral de los pacientes a mayor infectividad.
Las medidas recomendables para disminuir las posibilidades de contagio serán: 1) mantener las distancias señaladas entre sujetos, 2) el lavado de manos frecuente e intensivo, asi como la desinfección de los alimentos, las superficies y los utensilios empleados y; 3) el control de los contactos asintomáticos pues si están contagiados puede tener mucha importancia en la expansión y control de la epidemia (cuestiona la eficacia de aislar solo los enfermos sintomáticos y favorecería el uso masificado de test diagnósticos). Por otra parte, cuando procedamos a discontinuar el aislamiento de los pacientes, no debemos establecer unos días fijos para toda la poblacion, sino decidirlos a la luz de la eliminación viral de los paciente. (2a)
La infectividad viral.-
la infectividad es la cantidad media de personas que puede infectar una persona nuevamente infectada, es conocida como RO. Este parámetro se correlaciona con la curva de crecimiento de la epidemia; cuanto mayor es la RO mayor crecimiento de la epidemia y viceversa. Los estudios realizados (2, 5, 6, 7) estiman que el R0 de la epidemia de Covid-19 es de 2,2 a 2,6; es decir, de promedio, cada persona infectada expande la infección a más de dos personas. Por tanto, de crecimiento de la epidemia por Covid-19 es rápido y mayor que la del MERS-CoV, cuya Ro era del 0,9. Hemos de recordar que las epidemias continúan expandiéndose hasta que la R0 no desciende de 1. No se informa este parámetro en España (no sabemos el motivo).
El tiempo de duplicación de contagios nuevos.
Es el tiempo que tardan en duplicarse los casos nuevos, su cálculo precisa conocer el número diario de estos contagios. Ha sido señalado (3) que en el covid-19, el intervalo de duplicación del número de contagios fue de 7,5 días, más corto que en el MARS-CoV que fue de 12,6 días. Sin embargo, este periodo puede ser aún más corto ateniéndonos los datos de un estudio de Corea del sur (6), donde, el primer caso de SARS-CoV-2 fue diagnosticado el 20 de Enero de 2.020 y el día 10 de febrero habían sido confirmados 28 casos, lo cual permite suponer que el tiempo de duplicación fue de aproximadamente 4 días
Hemos recogido los contagios nuevos diarios en España desde el 25 de febrero hasta el 11 de abril y los hemos agrupado en periodos de 4 días, obteniendo la media de contagios de estos periodos. Hemos analizado tres intervalos de tiempo: del 25 de febrero al 16 de marzo; del 17 de marzo al 31 de marzo y; del 1 abril al 11 de abril. Observamos ciertos detalles de interés: 1) los 128 casos del día 6 de marzo incrementaron a 829 el 12 de marzo, con tiempo de duplicación de un día o menor; ¿Cuál fue la causa?; 2) el número de nuevos casos diarios siguió aumentando hasta el día 29 de marzo (día pico) con 9.222 contagios. Durante este periodo la media del número de casos nuevos, se duplicó cada 4-5 días; 3) a partir de entonces se estabilizaron los contagios en cifras entre 8.000 y 9.000 nuevos casos día, durante unas dos tres semanas, para descender después; 4) en Abril los casos comenzaron a descender lentamente hasta el 11 de abril que fueron 4.830. Como el estado de alarma, el confinamiento y las medidas preventivas se establecieron el 14 de Marzo, como era predecible, tardaron unas dos semanas en ser efectivas. Es remarcable que el gran incremento de casos se observo después de la manifestación feminista y de las aglomeraciones deportivas próximas a la manifestación, sugiriendo que las aglomeraciones juegan un papel importante en la diseminación de la infección.
El análisis de los contagios en el periodo del 1 al 15 de mayo (figura 1b), nos evidencia un perfil de la curva de contagio muy diferente: 1) la media cada cuatro días del número de contagios ha descendido paulatinamente hasta cifras de de mil, quinientos y menos de 100, sugiriendo un buen control de la epidemia gracias a las medidas tomadas. 2) coincidiendo con supresión del confinamiento en más de la mitad de España, por pasar a la fase 1, los últimos cuatro días hemos notado un débil repunte (426/439/505/549). Estaremos atentos a la recidiva.
2.- La prevalencia de Covid-19 y su distribución.
La prevalencia en la Población General.
En Iceland (12) se estudio la prevalencia en la poblacion genral en tres grupos diferentes de población: 1) grupo 1, estudio dirigido a la población en riesgo (sujetos con síntomas, contacto con infectados o procedentes de países de riesgo), en total 9.199 sujetos 2) grupo 2 estudio de población sin riesgo reclutados de forma no aleatorizada, 10.797 sujetos y; grupo 3) estudio de población sin riesgo reclutados de forma aleatorizada, 2.283 pacientes . En el grupo 1 fueron positivos 1.221 pacientes (13,3%). Se estudio la prevalencia por edad encontrándose que de los 564 niños < 10 años fueron positivos 38 (6,7%), mientras que de los 8.635 > 10 años fueron positivos 1183 (13,7%) y en este subgrupo la prevalencia aumento según se eleva la edad. En el grupo 2 fueron positivos 87 sujetos (0,8%) y en el grupo 3 lo fueron 13 sujetos (0,6%). En estos dos grupos entre los 848 niños menores de 10 años no hubo ningún positivo, mientras que en los 12.232 mayores de dicha edad fueron positivos 100 sujetos (0,8%) con porcentajes mayores a mayor edad. El sexo también determino la prevalencia. En el grupo de riesgo el porcentaje de positivos en hombres fue del 16,7% mientras que el de las mujeres fue el 11%. RR de 1,66 (IC del 95% 1,47-1,87). En los dos grupos sin riesgo también se confirmaron las diferencias señaladas: positivos hombres 0,9% y mujeres 0,6% (IC del 95% 1,04-2,30).
Conclusiones: en el estudio de Iceland la prevalencia de los asintomáticos es menor del 1%; los niños < 10 años tienen prevalencia menor que los mayores de esta edad y las mujeres menores que los hombres. La proporción de infectados no varió en los 20 dais que duro el estudio y fue concordante con efectos beneficiosos del esfuerzo preventivo
Otros países han informado frecuencias similares, aunque con diferencias entre los diferentes países y ciudades, tanto en prevalencia como en mortalidad: prevalencia en Francia (0,7%) y en China (0,5%). Ginebra (suiza) informa una prevalencia en sintomáticos del 9,7%, con mortalidad de 0,5%; Alemania prevalencia en sintomáticos del 14% con mortalidad del 0,4% y en New York prevalencia en sintomáticos del 21% con mortalidad de 1,1%
Los resultados preliminares del estudio de seroprevalencia realizado en España son los siguientes: 1) se han infectado un 5% de la población, aunque dicho porcentaje varía según el tamaño de las ciudades donde se vive, aquella con >10.000 habitantes tienen una prevalencia del 6%, mientras que las que tienen menor número de habitantes la tienen sólo del 4,3%.
Prevalencia por edad, sexo y regiones
El estudio de Iceland, segun datos previos, demostro una prevalencia menor en niños y mayor en sexo masculino, asi como un aumento con la edad avanzada. Otros estudios también han demostrado que la enfermedad es menos prevalente en niños y menos agresiva. En Italia sólo el 1% de los casos tienen menos de 18 años y no se han recogido muertes ante de los 29 años (13).
La prevalencia de la pandemia en Europa, Oeste medio y Norte de África difiere según las naciones. Los casos confirmados de Covid-19 el día 25-5-2020 en 21 paises son: España 235.772; Alemania 180.328; Italia 229.858; Rusia 344.481; UK 259.559; Francia 179.859; Turquia 156.827; Iran 135.701; Belgica 57.092; Georgia 42.902; Suiza 33.459; Irlanda 24.639; Rumanía 18.070; Egipto 17.265; Israel 16.720; Noruega 8.352; Finlandia 6.579; Ialandia 1.804; Bahrain 9.138; Argelia 8.306 y Marruecos: 7.433. la prevalencia en cada pais se obtiene facilmente dividiendo el numero de casos por el total de habitantes de cada país.
3.- La morbilidad de los casos de Covid-19.
Dado que el Covid-19 afecta más a los sujetos de mayor edad la morbilidad será elevada. Zhou y colaboradores (15) analizan retrospectivamente las co-morbilidades una cohorte de los primeros 191 adultos mayores de 18 años con infección confirmada por Covid-19 ingresados en dos Hospitales de Wuhan (China). El dia 31 de enero de enero habian sido dados de alta 137) y habian fallecido 54. Encontraron que 91 pacientes (48%) tenían co-morbilidades subyacentes; 58 (30%) tenían hipertensión; 36 (19%) diabetes y 15 (8%) EC. Además, observaron que la mortalidad aumentaba con el número de enfermedades subyacentes, con la edad (OR 1,1 por año), con el mayor escore de riesgo (secuencial organ fallo assesment (SOFA)) y con el nivel de D-dímero > 1 microg/ml a la admisión. La carga viral también tuvo significado pronóstico, ya que mientras que en los supervivientes la carga viral positiva duro 20 días de media, con duración máxima de 37 días, en los fallecidos la carga continuo positiva en el momento de la muerte.
4.- La mortalidad del Covid-19.
La mortalidad global es variable según los estudios; en el trabajo de Li que la inclusión requirió el diagnostico de neumonía fue del 2%, mientras que en el de Guan fue del 1,4%, probablmente debido a que incluyo pacientes menos graves, pues solo requirió confirmación diagnostica por PCR, sin neumonía. En base a estos trabajos pioneros se asumió que la mortalidad depende de la gravedad. Por consiguiente, como el número de asintomáticos es elevado, la mortalidad global de la enfermedad puede ser menor del 1%. De hecho, esto parece ser así, ya que Francia ha aportado mortalidades del 0,7% y China y Suiza del 0,5%, Alemania del 0,4% y NY del 1,1%, como veremos igual que en el estudio de seroprevalencia español. De todas formas, en todos los países es mayor que la producida por la gripe que suele ser menor del 0,1% y muy inferior a la producida por pandemias de coranavirus SARS-CoV-1 y MERS- CoV, que asociaron mortalidad del 10 y 36%, respectivamente.
La edad determina principalmente la mortalidad: antes de los 20 años es cero. Desde los 20 a los 60 años mantiene un porcentaje oscilante entre el 0,02 y 0,2 %, pero asciende a partir de los 60 y entre 70 y 80 años es del 4,8% y en los mayores de 80 años del 15,6 %. Esto podría estar relacionado con el aumento de enfermedades subyacentes y el déficit de inmunidad que asocian estas edades.
La gravedad del cuadro determina también la mortalidad: los graves sin necesidad de ventilación mecánica asistida tienen mortalidad del 8%, mientras que los graves que necesitan ventilación mecánica mueren el 22%. En un estudio (14) se analizan más de 40.000 pacientes encuentran que: el 14% de los pacientes desarrollan cuadros severos que necesitan UCI y de ellos el 5% precisan ventilación mecánica. La mortalidad de los que necesitan UCI es del 15% y los que necesitan ventilación mueren el 50%. Las causas de muerte son: Fracaso Respiratorio el 50% y por enfermedad cardiovascular (ECV) el 30 por ciento, el resto por otras causas. Señalan que ciertos parámetros se correlacionan con la mortalidad. Así, los que fallecen tienen niveles más elevados de troponina, D-dímero, PCR e interleucina-6, que deberían ser empleados como criterios e gravedad y de decisión terapéutica. Recientemente se ha publicado un estudio de pacientes tratados con lopinavir ritonavir con una mortalidad del 21%, sin duda por incluir pacientes con enfermedad avanzada muy grave (15) mayor incluso que la encontrada en otras dos grupos de pacientes hospitaliados del 14,5% y 11% respectivamente (16,17)
La letalidad en el estudio de seroprevalencia españo global es del 1,1% de los infectados que puede elevarse a 1,3% si contamos los 5.900 sospechosos de la enfermedad. La letalidad aumenta con la edad: los < de 30 años mortalidad de 0,02%; los mayores de 75 años >1,5% y los mayores de 90 años 20%. La letalidad difiere por provincias: la Rioja tiene un 3,2% de mortalidad; Cáceres, Girona y Tarragona 2%; las islas, Córdoba, Almería y Málaga 0,5%; 4) los asintomáticos fueron el 33% de los infectados.
Estos datos son de gran importancia para retirar los controles. Los sujetos jóvenes superaran la infección con mortalidad nula, por tanto su infección se traducirá en inmunidad de grupo, mientras que la infeccion en los mas viejos es la que mas aumenta la mortalidad, sin aumentar la inmunidad. Por consiguiente, la mejor estrategia puede ser suprimir las medidas según la edad. Estamos convencidos de que la vida debe ser reanudada libremente para los menores de 50 años y todos aquellos que tengan inmunidad; las clases debeerían ser reanudadas y los establecimientos abiertos. Para evitar muertes la estrategia debe ser proteger a los sujetos de máss de 60 años y continuar con el confinamiento de los mayores de 70, hasta que desaparezca el ritmo de contagio.
5.- Epidemia en las residencias de ancianos.
Merecen una mención especial el comportamiento de la infeccion es estas instiruciones: primero, el ritmo de contagios es elvado según hallazgos de Arons y colaboradores (9) que tras identificar un caso de Covid-19 en una residencia de ancianos, evaluaron la transmisión del virus a los demás residentes y, simultáneamente, evaluaron la idoneidad del diagnostico clínico para evitar la transmisión del virus. A dicho fin, realizaron a todos los institucionalizados test diagnósticos (rRT-PCR, cultivo viral). Los infectados se categorizaron como sintomáticos típicos (fiebre, tos, dificultad respiratoria) o atípicos, presintomáticos y asintomáticos y se volvieron a testar 7 días más tarde para lo que se recogieron los síntomas durante los catorce días anteriores al test. Los resultados fueron alarmantes: 21 días después del primer resultado positivo, 57 de los 89 residentes (64%) fueron positivos. De estos 47 positivos, 20 fueron sintomáticos (44%) con periodo de incubacion medio de 4 días y 27 (56%) fueron asintomáticos en el momento del test; de estos, 24 después desarrollaron síntomas considerandose presintomáticos) La PCR media de los asintomaticos fue de 23,1 y 17 de ellos tenían virus viable y, por tanto, eran potencialmente contagiosos. La evolución clinica de los 57 pacientes con Covid-19 fue sombria: el 3 de abril, 11 habían sido hospitalizados (3 en UCI) y 15 (26%) habían muerto.
En conclusión: la trasmisión en la residencia fue rápida y amplia. Más de la mitad de los positivos fueron asintomáticos, lo que pudo contribuir a la transmisión. Esto demuestra que la estrategias enfocadas solamente a aislar los síntomas no fueron adecuadas para prevenir la transmisión. Por consiguiente, la detección de un caso, requiere el aislamiento inmediato de todos los pacientes institucionalizados, así como la de los cuidadores y la puesta en marcha de medidas preventivas estrictas, asi como pruebas de detección por PCR.