Dieta Mediterránea 1

Concepto de Dieta Mediterránea

La Dieta Mediterránea (DM) es un tipo especial de dieta que fue acuñada tras los resultados encontrados en el estudio de los Siete Países, iniciado en 1950 por Ancel Keys (1). Este estudio  demostró, entre otras cosas,  que los cretenses, a pesar de su dieta con alto contenido en grasa, tenían una tasa muy baja de Cardiopatía Isquémica (CI) y menor número de ciertos canceres, con una esperanza de vida mas prolongada, cuando se compararon con los Países del norte de Europa; es decir, una menor mortalidad total. Estos beneficios se achacaron a la dieta específica de los cretenses que era la principal diferencia ambiental con los países del Norte. Dada la situación geográfica de la isla de Creta, su dieta paso a denominarse Dieta Mediterránea y, gracias a sus efectos beneficiosos (aún no demostrados), se la considero una dieta claramente saludable. Desde ahora dejaremos claro que esta dieta no es una dieta fija, sino que cualquier dieta que reúna una serie de características que señalaremos, puede consierarse mediterránea. Además, según el número de características saludables que asocie puede considerarse más o menos Mediterránea.

Dieta Mediterránea y morbi-mortalidad de la población

Uno de los primeros estudios epidemiológicos realizados con el fin de encontrar relación entre el seguimiento de la dieta mediterránea y la mortalidad cardiovascular fue realizado por Trichopoulos y su grupo (2)  en 1992. Estos autores siguieron a 182 sujetos de edad avanzada de tres pueblos griegos y encontraron que existe una relación inversa entre la calidad (cumplimiento) de la dieta mediterránea y la mortalidad cardiovascular: a mayor cumplimiento menor mortalidad. Más específicamente, un incremento de un punto, en una puntuación de 8 componentes característicos de la dieta mediterránea, se asoció con un descenso significativo del 17% en la mortalidad total (IC del 95%: 1% al 31%). Los autores concluyen que los resultados soportan la hipótesis del beneficio de la dieta mediterránea en esta edad.

Los mismos autores, ocho años más tarde (3), publicaron los resultados de un estudio epidemiológico más amplio, que incluyó 22.043 sujetos adultos de la población griega, cuyo objetivo fue investigar la relación existente entre la adherencia a la dieta mediterránea y la mortalidad coronaria, la mortalidad por cáncer y la mortalidad total. Para determinar la adherencia emplearon un cuestionario de diez puntos sobre características alimentarias previamente validado. Tras 44 meses de control contabilizaron 275 muertes y encontraron que una mayor adherencia a la dieta se asoció con reducción de la mortalidad total, coronaria y oncológica. Más específicamente, por cada incremento de dos puntos en la adherencia a la dieta, la razón de riesgo (RR) para muerte por enfermedad coronaria fue 0,67 (IC del 95%; 0,47 a 0,94) y para muerte por cáncer 0,76 (IC del 95%; 0,59 a 0,98), ambas significativas. Es relevante que las únicas medidas alimentarias individualmente predictivas de la mortalidad total fueron: la toma de fruta, de nueces y la relación de ácidos monoinsaturados/saturados. Comentan los autores que los resultados son compatibles con que los grupos de alimentos, individualmente, tienen un efecto beneficioso pequeño, pero debe ser sumatorio. Por otra parte, señalan que la protección fue significativa después de los 55 años, pero no antes. Según los autores, esta diferencia puede ser debida a un efecto acumulativo de la dieta que, obviamente, es más prolongado en los mayores, o bien que los escasos casos de muerte en jóvenes impidieran obtener significación estadística.

Ante los resultados disponibles, Willet y colaboradores, del mismo grupo (4), establecieron una pirámide alimentaria (hoy muy popular) que, basándose en el beneficio o el perjuicio de cada grupo alimentario de la dieta mediterránea, establecía la frecuencia con la que deberían tomarse cada uno de los alimentos. Establecieron tres grupos principales:

1. Alimentos de consumo diario: situados en la base de la pirámide incluían: pan, pasta, arroz, cuscús, judías verdes, otros granos completos y patatas. En un peldaño superior se encontrarían las frutas, judías, legumbres y nueces, así como todo tipo de vegetales. En un peldaño superior el aceite de oliva y, finalmente, encontramos el queso y el yogurt. El vino se puede  tomar con moderación, 20 gramos en mujeres y 30 gramos en hombres, durante las comidas. Diariamente debería realizarse ejercicio moderado.
2. Alimentos de consumo semanal o dos días a la semana: pescados, blancos y azules, pollo, pavo (ambos sin piel si se pretende que la dieta sea hipocalórica) carne de caza, huevos y dulces caseros, en pequeñas cantidades.
3. Alimentos de consumo mensual: carnes rojas (vaca, buey) cordero y cerdo. Conservas y salazones. Embutidos como chorizo morcilla etc..,).

Además, dejaron claro que puede considerarse mediterránea toda dieta que reúne una serie de características:

• Positivas: Consumo abundante de plantas (frutas, vegetales, cereales completos, nueces y legumbres), consumo de aceite de oliva como fundamental grasa, consumo moderado de pescado, consumo de pollo y pavo, restricción de consumo de carne roja y consumo moderado de vino con las comidas.
• Negativas: Consumo escaso de productos de la vaca (lácteos y derivados enteros de los mismos), carne roja de vaca, cerdo y cordero.

Curiosamente, no incluyen en la dieta alimentos tan habituales como los huevos, las patatas, el aceite vegetal, el azúcar, los dulces y las bebidas no alcohólicas. De estos últimos, disponemos de algunos datos relevantes que debemos incorporal a los previos.

El primer estudio científico de intervención, prospectivo, aleatorizado que soportó los beneficios de la dieta Mediterránea fue el Lyon Diet Heart Study (5). Este estudio aleatorizó 605 pacientes (que habían sufrido un IAM) para recibir dieta Mediterránea, reforzando la mantequilla y las cremas con acido alfa-linolénico (para imitar la toma de ácidos omega n-3 de los cretenses) o bien, una dieta control, similar al estadio 1 de la American Heart Association (AHA). Tras 27 meses de control, en el grupo recibiendo la dieta mediterránea, se redujo la tasa de eventos coronarios en 73% y la tasa de mortalidad en 70%, en comparación con el grupo control. Estos resultados demostraron el beneficio del primer tipo de dieta. Estos hallazgos fueron confirmados también en un estudio realizado en la India de prevención primaria y secundaria (6) que incluyo 1.000 pacientes, con y sin infarto previo, que se aleatorizaron para dieta mediterránea enriquecida en acido linolénico, o dieta baja en grasa de atapa 1 de la AHA. El primer grupo tubo 38 eventos cardiacos, mientras que el segundo tubo 76 (P<=,001) También fueron menores los infartos no fatales (21 contra 43; p < 0,001). Además, ambos grupos demostraron disminución del colesterol y otros factores de riesgo, aunque fueron mayores en el grupo de dieta mediterránea.

El beneficio de la dieta mediterránea prácticamente quedaba establecido, pero no todos los autores encontraron dicho resultado. Para dilucidar la cuestión, Hu y colegas (7) en 2002, publicaron un metananálisis de los estudios de prevención dietética realizados hasta entonces y encontraron que sus resultados eran concordantes con efectos beneficiosos. Además, señalaron que por lo menos tres estrategias son efectivas en prevenir la cardiopatía isquémica:

1. Substituir los ácidos saturados en posición Trans (hidrogenados, generalmente industriales) por ácidos grasos insaturados no hidrogenados (naturales)
2. Incrementar el consumo de ácidos grasos omega -3 de pescados azules o plantas y
3. Consumir dietas altas en frutas, vegetales, nueces y grano completo en vez de refinado.

Desgraciadamente, no proporcionan datos sobre el peso de los sujetos de tal forma que no podemos conocer su efecto sobre la obesidad. De todas formas, estos datos podrían incluirse en las dietas saludables como la mediterránea.

Otros autores (8) han expandido el beneficio de la dieta mediterránea a mujeres americanas de origen hispano, bajos ingresos y edad reproductiva. En el grupo de intervención, recomendaron la toma de grasas de alta calidad (ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados de plantas y pescados) y carbohidratos (frutas vegetales y granos completos) e incremento en la actividad física y se dieron sesiones de consejo dietético, directamente y por teléfono. Las recomendaciones fueron muy bien aceptadas y mejoraron los comportamientos dietéticos. Señalan que, ante sus resultados, este tipo de dietas deberían ser investigadas en estudios futuros, para valorar su eficacia en prevenir la enfermedad coronaria en esta población

Turati y colaboradores (9) realizaron un estudio caso control hospitalario. Aseguran la dieta mediterránea sobre una puntuación de nueve elementos (alto consumo de vegetales, legumbres, frutas y nueces, cereales, pescados y alimentos marinos, lípidos con relación alta de monosaturados/saturados, consumo bajo en leche completa y carnes rojas, de cerdo y cordero y consumo moderado de alcohol). La puntuación fue de 0 (baja) a 9 puntos (alta adherencia) el estudio se realizo en Milán entre 1995 y 2003. Se estudiaron 760 pacientes con un IAM y 682 controles. El alto consumo de vegetales y legumbres, sujetos con índice mayor de 4, se asociaron con menor riesgo de IAM, comparados con índice < de 4 y, además, a mayor índice menor riesgo (p< 0,01 para el tren). Concluyen que el riesgo de IAM es inversamente relacionado con el índice de cumplimiento de la dieta mediterránea, en el sur de la población europea, ampliando el beneficio de la adherencia de la dieta mediterránea a otras poblaciones

El estudio multicéntrico (PREDIMED) realizado en España (10) aleatorizó 7.447 pacientes, de 55 a 80 años, con alto riesgo coronario, pero sin ECV previo a tres tipos de dieta: mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen, mediterránea suplementada con nueces (30 gramos día) y a una dieta control con recomendación de bajo consumo de grasas. El punto primario de evaluación fue la aparición de un evento cardiovascular mayor. El estudio fue detenido a los 4,8 años de control tras evaluar los resultados y encontrar una incidencia del 30% menor en los grupos de intervención; las razones de riesgo multiajustadas fueron  0.70 (95% [CI], 0.54 a 0.92) y 0.72 (95% CI, 0.54 to 0.96) para el grupo M-AOV (96 eventos y M-nueces (83 eventos) respectivamente, comparados con el grupo control (109 eventos) concluyen que la dieta mediterránea complementada con aceite de oliva virgen o nueces disminuye el riesgo cardiovascular. La reducción más evidente fue en ictus. El beneficio de la DM fue debido a numerosos factores, notablemente a elevado contenido de ácidos grasos insaturados, aunque fue imposible distinguir los factores de mayor beneficio

Del mismo modo, Lopez Garcia y colaboradores (11) estudian en pacientes con ECV previa, la relación entre la adherencia a la dieta mediterránea, empleando cuestionario de frecuencia alimentaria y la mortalidad global, encontrando que a mayor adherencia a la dieta menor mortalidad total

Dieta mediterránea, obesidad y otros factores de riesgo cardiovascular (RRCV)

Domínguez y colaboradores (12), en 2009, confirman la el beneficio de la dieta mediterránea sobre la obesidad y otros factores de riesgo cardiovascular en un estudio en ocho islas griegas y Chipre en el que incluyen 553 hombres y 637 mujeres (edad media 74 años, +-7años). Recogen información de las características clínicas, socioeconómicas y psicológicas basales de todos los incluidos, aseguran la adherencia a la dieta Mediterránea según puntuación de dieta Mediterránea (MedDiet ) y, al terminar el estudio, relacionan el cumplimiento de la dieta con el sobrepeso y la obesidad. Encuentran que la prevalencia basal de obesidad es del 41% en mujeres y 27% en hombres (p < 0,001) mientras que la de sobrepeso es del 48% en hombres y 39% en mujeres. Además, los obesos tuvieron una mayor prevalencia de hipertensión, hiperlipemia y diabetes que los que tenían sobrepeso o peso normal (p< 0,001). Tras ajustar para varias variables, que podían confundir los resultados, comprobaron que un incremento, de una unidad, en la adherencia según la puntuación  MedDiet se asocio a una probabilidad 88% (p= 0,07) menor de ser obeso. De forma similar, la realización de actividad física se asocio a una probabilidad 81% más baja de ser obeso (p < 0,001) concluyeron que una mayor adherencia a la dieta mediterránea y a la realización de ejercicio reducen el porcentaje de obesidad en viejos, así como los FRCV. Los datos soportan la hipótesis de que la dieta podría ser parte importante de los beneficios encontrados en el estudio de los Siete Países.

Expósito y colaboradores (13) en 2011, encontraron en un metaanálisis que el grupo de dieta mediterránea tiene un efecto significativo sobre el peso. La diferencia media con el grupo control es -1,75 Kg (IC 95% -2,86 a -0,64) y una diferencia en el IMC de -0,57 Kg/m2 (IC 95% de -0.93 a -0.21 Kg/m2) además el efecto negativo sobre el peso fue mayor cuando se asocio la dieta mediterránea a restricción calórica (diferencia media -3,88 Kg (IC 95% de -6.54 a -1,21 Kg) y a la actividad física, con diferencia en este último caso de -4,01 Kg (IC 95% de – 5,79 a -2,23 Kg). La diferencia disminuyo con controles superiores a seis meses (diferencia de peso -2,69. IC 95% -3.99 a -1,38) ninguno de los estudios informo ganancia de peso significativa con la dieta mediterránea.

El estudio PREDIMED señalado previamente, realizado en centros de atención primaria afiliados a 11 hospitales españoles (14), incluyó 7.447 mujeres (60 a 80 años) y hombres (edad 55-80 años) asintomáticos, con diabetes, o bien 3 o más factores de RCV.  Utilizó tres dietas: dieta mediterránea enriquecida con aceite de oliva virgen (n = 2543), mediterránea suplementada con nueces (n = 2454) y una dieta control (consejo para reducir la cantidad de grasa (n = 2450). No se recomendó restricción energética ni realización de ejercicio. Tras un control medio de 4,8 años los tres grupos redujeron marginalmente el peso y la circunferencia abdominal. Peso -0,43 kilos para oliva (p = 0,044) y -0,08 kilos en nueces (p = 730), comparadas con el grupo control. El descenso de la CA fue -0,55 cm para aceite (p = 0,048) y -0,94 cm para nueces (p = 0,006), comparadas con el grupo control. Los resultados sugieren que las dietas Mediteráneas enriquecidas con grasas saludables son buenas para conseguir mantener el peso.

Dan y cola (15) comparan la pérdida de peso producida por tres tipos diferentes de dietas: grupo bajo en grasas, grupo mediterráneo y grupo bajo en carbohidratos. Después de 6 años de seguimiento, encontraron diferencias significativas entre el grupo bajo en grasas y el mediterráneo (p=0,01) y entre el bajo en grasa y bajo en carbohidratos (p= 0,04), pero no entre el Mediterráneo y el bajo en carbohidratos (p= 0,22). Tras los seis años de seguimiento la pérdida de peso comparado con el basal fue significativo para el grupo mediterráneo (p=0,001) y el grupo bajo en carbohidratos (p=0,01), pero no en el bajo en grasa. En cuanto a los FRCV, la relación de LDL/HDL solo mejoro en el grupo bajo en carbohidratos (p=0,04). La reducción de triglicéridos fue significativa en el grupo Mediterráneo (21,4 mg/dl) y en el grupo bajo en carbohidratos (11,3 mg/dl) sin diferencias entre grupos (p=0,12) los tres grupos presentaron disminución en el colesterol total, con reducciones de 7,4 mg/dl en el bajo en grasa (p=0,03), 13,9 mg/dl en el mediterráneo (p=0,001) y 10,4 mg/dl en el grupo bajo en carbohidraos (p=0,02). La conclusión es que la dieta mediterránea es tan eficaz para perder peso y mejorar los FRCV como la baja en carbohidratos y, ambas probablemente mejores que la baja en grasa.

Corolario

La Dieta Mediterránea es muy saludable puesto que no produce aumento de peso ni cintura abdominal en comparación con otros tipos de dieta. Además, mejora los factores de riesgo cardiovascular y disminuye la incidencia de diabetes, así como la mortalidad cardiovascular, oncológica y total. ¿Necesita algo más para decidir cambiar su dieta a un estilo Mediterráneo? De todas formas, abundaremos en sus beneficios en otros escritos y, sobre todo le enseñaremos a realizar este tipo de dieta.

Bibliografía

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2.  Trichopoulou A, Kouris-Blazos A, Wahlqvist ML, et al. Diet and overall survival in the elderly. BMJ 1995; 311:1457-1460
3. Trichopoulou A, Costacou T, Bamia C, Trichopoulos D. Adherence to a Mediterranean Diet and Survivl in Greek Population. N Engl. J Med 2003; 348: 2599- 2608
4. Willett WC, Sacks F, Trichopoulou A, et al. Mediterranean diet pyramid: a cultural model for healthy eating. Am J Clin Nutr 1995; 61:Suppl: 1402S-1406S
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6. Singh RB, Dubnov G, Niaz MA, et al. Effect of an Indo-Mediterranean diet on progression of coronary artery disease in high risk patients (Indo-Mediterranean Diet Heart Study): a randomised single-blind trial. Lancet 2002;360:1455-1461
7. Hu FB, Willett WC. Optimal diets for prevention of coronary heart disease. JAMA 2002;288:2569-2578
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9. Turati F, Pelucchi C, Galeone C, Praud D, Tavan Ai, La Vecchia C. (2015) Mediterranean diet and non-fatal acute myocardial infarction: a case–control study from Italy. Public Health Nutrition 18, 713-720.
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11. Lopez-Garcia E, Rodriguez-Artalejo F, Li TY, Fung TT, Li S, Willett WC, Rimm EB, Hu FB. The Mediterranean-style dietary pattern and mortality among men and women with cardiovascular disease. The American Journal of Clinical Nutrition 2014: 99:1, 172-180.
12. Dominguez LJ, Barbagallo M, Morley JE. (2009) Anti-aging medicine: pitfalls and hopes. The Aging Male 12, 13-20.
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14. Estruch R, Martínez-González MA, Corella D, Salas-Salvadó J,  Fitó M, Chiva-Blanch G, et al. Effect of a high-fat Mediterranean diet on bodyweight and waist circumference: a prespecified secondary outcomes analysis of the PREDIMED randomised controlled trial. The Lancet Diabetes & Endocrinology.2016: 4:8, 666-676.)
15. Dan S, Rachel G, Iris S. (2012) Four-Year Follow-up after Two-Year Dietary Interventions. N Engl J Med 367:14, 1373-1374.