Mes: junio 2020

Prevención de los contagios.

A tenor de los hallazgos señalados en la literatura, podemos afirmar que el Covid-19 es altamente contagioso dado que: su transmisibilidad (RO) es elevada (entre 2,2 y 2,6 personas por caso) y el tiempo de duplicación de los casos nuevos corto, de 4-5 días. Además, el contagio del virus se realiza persona a persona principalmente por las gotitas Fulgen respiratorias. Ante dichas caracteristicas, para evitar el contagio y la progresión de la epidemia, se deben tomar rápidamente las medidas eficaces para evitar el contagio. Naturalmente, necesitamos conocer los tipos de medidas, su eficacia y las restricciones que requieren.

1.- Medidas de control eficaces que no restringen las libertades y derechos individuales.

Todas ellas se instauraran de inmediato, las prinicpales son: 1) Mantener un distanciamiento adecuado entre las personas. Esta medida es imprescindible y será de metro y medio entre los sujetos en reposo y mayor, hasta de 3 metros, haciendo ejercicio. 2) Limpieza de las superficies contaminadas dada la supervivencia del virus en ellas. 3) Realizar siempre la limpieza de zapatos, alimentos y cualquier instrumento  utilizado; a dicho fín se empleara un producto desinfectante cualquiera, casi todos son útiles y con legía es suficiente. 4) El uso de mascarillas y  de guantes ha sido muy discutido y cambiante a lo largo de la epidemia. La utilidad de las mascarillas en los enfermos parece indiscutible, para no contaminar las personas y el ambiente, pero es más cuestionable su uso en las personas normales, aunque lo creemos conveniente y, desde luego, se deberían usar mascarillas y guantes, por lo menos, en espacios cerrados y ante contactos estrechos o ambientes contaminados. 5) Lavarse las manos es imprescindible y debe ser profundo, de veinte segundos de duración mínima, y frecuente. Cualquier tipo de desinfectante es efectivo, incluso el jabón es suficiente. No olvidemos que el lavado de manos cuando se instauro entre los cirujanos fue la medida más eficaz para disminuir las infecciones quirúrgicas. 6) El aislamiento de los casos (ciudadano enfermo) y la puesta en cuarentena de los contactos (ciudadano potencialmente enfermo) aunque son restrictivs son imprescindible desde el punto de vista sanitario y, por tanto, es una estrategia obligatoria; la salud es uno de los derechos fundamentales. El estado de cuarentena se aplicara tanto a los contactos directos como a los indirectos.

2.- Medidas restrictivas que comprometen la libertad y los derechos del ciudadano.

Estas solo se pondran en marcha tras sopesar detenidamente si son beneficiosas y estrictamente necesarias. las principales son: 1) Cierre de establecimientos públicos: escuelas, centros de estudio, Universidad, parques, cines, teatros y cualquier centro responsable de contacto estrecho. 2) Cierre de lugares donde se produzcan aglomeraciones que facilitan mucho el contagio que, por tanto, es una obligación sanitaria para evitar que la epidemia se dispare. 3) Prohibir las concentraciones de gente en la calle (huelgas, manifestaciones) que debe realizarse tras los primeros casos conocidos. Lo contrario disparará la epidemia como ocurrió en nuestro País tras la manifestación feminista del 8 de Marzo y las concentraciones futbolísticas de días después. 4) Disminuir los desplazamientos entre países afectos, mediante la suspensión de vuelos, trasportes marítimos y controles en las fronteras. Solo así impediremos la transformación de epidemia en pandemia. 5) El confinamiento de la población es la medida más restrictiva. Solo debería ser puesta en marcha cuando las medidas anteriores fracasen y deben ser establecidas mediante la declaración de estado de alarma (restricción) o de excepción (abolición). las dedicamos un comentario a continuación

La cuarentena y el confinamiento.

La  cuarentena y el confinamiento son las medidas que más comprometen la liberad y los derechos de los individuos y según los datos disponibles su eficacia es controvertida. Por ejemplo, sabemos que la cuarentena impuesta a los pacientes que habían tenido contacto con el de virus de la influenza y el SARS-CoV-1, no controló del todo la epidemia. Tampoco las medidas de aislamiento implementadas en Corea, en el año 2.015, durante la epidemia de MERS-CoV, fueron eficaces del todo, ya que persistió la transmisión nosocomial (19). Sin embargo, existe un argumento que respalda su utilidad; durante la gripe que atacó los Estados Unidos en 1918, se demostró que las ciudades que implementaron un fuerte control (cierre de escuelas, prohibición de reuniones públicas y otras formas de aislamiento o cuarentena) disminuyeron el curso de la epidemia y redujeron la mortalidad total de la población, en comparación con las ciudades que adoptaron medidas de control más lasas. El estudio demostró que a mayor control más eficacia preventiva. Por consiguiente, los datos sugieren que la eficacia de las medidas de control (incluido el aislamiento y la cuarentena)  depende de la intensidad del control impuesto y, sobre todo, de su cumplimiento. Por tanto, aunque continua la controversia, probablemente, las medidas preventivas son armas a tener siempre en cuenta y, cuando la epidemia no está controlada, se procederá a indicar la cuarentena de los pacientes y los contactos, así como al confinamiento de la población en riesgo.

4.- La retirada de las medidas preventivas.

Una vez instauradas estas últimas un problema importante es cuando y como retirarlas; recomendamos que sean paulatinas, a fin de evitar el problemas las recidivas (nuevos focos) y el recrudecimiento de la epidemia. Sin embargo, la retirada será lo más precoz posibles para minimizar los problemas económicos y sociales derivados del deterioro laboral, social y sentimental que asocian estas medidas tan restrictivas. de todas formas, siempre estaremos vigilantes a las recidivas locales.

Por otra parte, evitar los contagios masivos de la población asocia un problema específico: la mayoría de la población no desarrolla inmunidad y estará expuesta a un nuevo rebrote de infección. En estos casos es muy importante determinar si se trata del mismo virus o un nuevo virus mutante, para lo que es fundamental secuenciar los nuevos casos de recidiva.

Prevención de la expansión de la epidemia.

La infección por el Covid-19, iniciada en diembre en wuhan, fue primero local, pero se extendio rapidamente; el número de casos sufrió un crecimiento rápido, inesperado, que sorprendió a todos los niveles. Probablemente, debido a dicha sorpresa, la prevencion inicial fue muy deficiente, y no se pusieron en marcha medidas de control inmediatas para frenar el crecimiento. El resultado fue que la infección se extendió, rápidamente, a toda la región y se convirtió en una epidemia local. Después, en pocos dias, se extendio a otros Países, de tal forma que la OMS alerto a finales de febrero del riesgo de la misma, y el 11 de marzo del 2.020 (4) anuncio que debería ser categorizado como pandemia. Confirmando este diagnostico, el 4 de Abril estaban infectados 1.051.635 personas, en 208 países, con más de 75.000 muertes (5).

Las medidas de control como la prohibición de los desplazamientos por aire y mar entre los países, tan frecuentes en nuestra época, se tomaron tarde, ya que el número de casos incrementando rápidamente primero en Europa y después en EE.UU. Sin duda, en esta dinámica pudo influir la pasividad de los expertos Europeos, pues reunidos en asamblea tres días antes del incremento en Italia afirmaron que el peligro en Europa era escaso. Los expertos debieron considerar que el modo de transmisión de virus, de persona a persona, suponía un riesgo elevado de crecimiento. Menudos genios.

Las medidas de control de la epidemia por paises.

Los EEUU y china, junto con muchos otros países, restringieron los viajes internacionales, pero la medida fue tardía y  diferente en cada País. De hecho, el 26 de febrero en China se habían confirmado 78.191 casos y 2.918 casos en otros 37 países o territorios, indicando que la decisión se tomo tarde.

En esa fecha, en EEUU solo se habían diagnosticado 14 casos relacionados con viajes a china o contactos con viajeros, 3 casos repatriados de china y 42 casos de ciudadanos americanos repatriados de un crucero. Sin embargo, se relajaron las medidas preventivas creyendo que EEUU no se afectaría (a pesar de las cifras señaladas) y disponía de medios sanitarios suficientes para combatirla. Fueron incapaces de ver   que, a la luz de lo ocurrido, ya tenía en casa la epidemia. Lógicamente, con los datos del informe de China deberían haberse preparado para una explosión también en EEUU.

Una actitud similar fue la de Europa, donde sólo tres días antes de la explosión de la epidemia en Italia, los expertos Europeos para el control de las epidemias acordaron que el riesgo para Europa era bajo, entre ellos el Dr. Simón, nuestro experto en alarmas sanitarias. Estamos convencidos de que hubiera sido apropiado, ya entonces, adoptar medidas de mitigación como distanciamiento social, aislar personas enfermas (quizás voluntarias) cerrar escuelas, evitar aglomeraciones y controlar desplazamientos dentro de lo posible. No se hizo y de aquellos barros estos lodos.

Las medidas de control realizadas en Italia

Las tomaremos como ejemplo de control deficiente. Este país inició medias preventivas al tercer día del primer caso (20) pero fueron escalonadas, cuando deberian haber sido definitivas. La escalada de la epidemia y de las medidas tomadas se resume así:

1. El 18 de febrero, 2020, se admitió en la urgencia de Codogno (provincia de Lodi, Lombardía) un paciente con neumonía de causa no identificada (dudosamente el paciente numero 1 de Covid-19)
2. El día 21 de 2.020 (día 1), el paciente 1 es confirmado como caso de Covid-19, mediante PCR viral. Se investigan los contactos y los posibles contagios y al final del día se confirman 16 casos en Lombardía y otros dos en Véneto.
3. El 23 de febrero (día 3) como no se demuestra unión de los casos con viajes a china del caso 1, aumenta la hipótesis de transmisión local. Además, un segundo grupo de casos se descubran en Véneto (provincia de Padua). Se identifican como foco de infección 10 municipios de Lombardía y uno en Véneto, y dichas áreas se ponen bajo cierre vigilado. Restricciones sociales son recomendadas en Lombardía, Emilia-Romana, Véneto, Friuli-Venezia Giulia, Piedemonte, y la Provincia Autonoma de Trento
4. El 8 de Marzo, 2.020 (día 17) se cierra del todo Lombardía y 15 provincias del norte de Italia. En el resto de Italia se ponen en marcha medidas de distanciamiento entre las personas. Una falta de ley implementando dichas medidas produce una reacción de pánico y las personas huyen del norte de Italia buscando otras zonas no contaminadas
5. El 11 de marzo, 2020 (día 20) se instituye el cierre de toda la nación, con restricciones severas de la movilidad y contacto personal en todo el país. El crecimiento observado debia haber advertido a los demás paises que cuando se detcta un caso la epidemia esta ya muy avanzada y todas las medidas de control son pocas. Pero no hay mejor ciego que el que no quiere ver.

Las medidas en España.

La respuesta social y gubernamental ha sido tardía e inapropiada, por lo menos en nuestra opinión. Sin duda, buena parte de responsabilidad tiene el ministerio de Sanidad que no respondió con la celeridad pertinente; sin duda, se equivocaron y pensaron que la epidemia se controlaría sola, como había pasado con otras anteriores, sin considerar la evolucion en el pais vecino. El   Dr. Simón, el experto gubernamental (epidemiólogo) se permitió el lujo de afirmar que la epidemia no llegaría a España, cuando ya teníamos un caso y cuando la epidemia ya estaba en escalada en Italia y se habían tomado las medidas señaladas. Es más, está lumbrera, en una entrevista en televisión se permitió el lujo de afirmar que si su hijo le preguntara si debía ir a la manifestación feminista, le diría que hiciera lo que quisiera. Si eso no es hacer propaganda de la manifestación que venga Dios y lo vea.

La equivocacion del experto podía deberse a varias causas, a saber: 1) no había aprendió nada de los virus, no es raro el se dedicaba a la malaria; 2) podía ser que estuviera reacio por el exceso de alarma producido durante la epidemia de Ébola, en la que participo, 3) tambien puede ser que siguiera consignas ideológicas sectarias por los gobernantes de izquierda, tan comprometidos con la manifestación de igualdad de género y los eventos deportivos. Sea cual sea la causa de su actitud, se comporto como un científico de pacotilla.

Por consiguiente, parece evidente que los responsable sanitarios y gubernamentales españoles suprimieron las alarmas iniciales, dilatando las medidas preventivas y permitiendo la propagación de la epidemia. Sólo  una vez sobrepasados por el número de casos despuess de la manifestación del 8 de Marzo, reconocieron su gravedad y entonces reaccionaron de forma exagerada, con intervenciones autoritarias, tomadas con prisa para encubrir sus errores. Sin embargo, al no haber sido previsores carecian de medios materiales y humanos para frenar la epidemia (guantes, mascarillas, camas normales y de UCI, respiradores y tantos otros). las prisas aumentaron sus errores.

Obviamente, ante las nuevas prisas, la gestión de sus recursos fue nefasta; información a la población tendenciosa, cargada de ideología, recomendaciones de aislamiento equivocadas (basadas en la clínica cuando sabíamos que los asintomáticos también contagian), adquisición desastrosa de protectores, carencia de recursos materiales como camas, y personales como profesionales. No hablemos de los medios intangibles pues ha sido muy tangible su ineficacia. Deberían haber seguido a la organización mundial de la salud (OMS) que declaro, a finales de febrero, que la infección por Covid-19 era una emergencia de salud pública de interés internacional (4) tras constatar que el 25 de febrero de 2020 habían sido documentados 81.109 casos confirmados globalmente. Probablemente le hubiera pasado a cualquier gobierno, pero que le pase a la izquierda descorazona; claro que no son izquierda verdadera.

Conclusión: Está claro que el control de la epidemia ha sido inapropiado en todos los países y España se lleva una medalla a la ineptitud y de la mortalidad. La dinámica de la epidemia lo corrobora: la infección inicialmente localizada en Wuhan, se transformo rápidamente en epidemia, seguidamente en pandemia y aún, aunque controlada en la mayoría de los países, no ha desaparecido. La respuesta de China contra el Covid-19 fue rápida y con medidas preventivas de cierre poblacional y medidas preventivas agresivas, pero fueron mas lentas en los demás paises. Esperemos que los responsables hayan aprendido para un proximo brote, aunque deseamos que no se produzca.

El diagnóstico precoz.

Es muy importante realizar precozmente el diagnostico de infección por Covid-19, ya que solo así podremos establecer inmediatamente las medidas preventivas para evitar nuevos contagios y establecer las terapéuticas que mejoran el pronóstico y disminuyen la mortalidad.

Al comienzo de la epidemia, al no conocerse el patógeno, él diagnostico precoz tuvo que realizarse basándonos en tres criterios clínicos: 1) antecedentes de contacto con la zona de riesgo o con pacientes infectados; 2) la presencia de síntomas clínicos compatibles (tos, fiebre, dificultad respiratoria) y; 3) la presencia de neumonía característica en la Rx de Tórax. La presenica de los dos primeros criterios sento el diagnóstico de infección probable y cuando estaban presentes los tres criterios se diagnóstico caso confirmado. Además el tercer criterio se tomo como indicación de ingreso hospitalario. Por consiguiente, en un principio, el diagnóstico de certeza se restringió sólo a los sujetos hospitalizados con neumonia; los sujetos sin neumonía no se contaron como casos establecidos y se siguieron de forma ambulatoria. Obviamente, en esta fase, tampoco se diagnosticó ningún paciente asintomático. Actualmente, sabemos que estas formas son tan frecuentes como las sintomáticas, o más.

El diagnóstico microbiológico definitivo.

Los test diagnósticos microbiológicos empleados para el Covid-19 son de tres tipos: 1) la determinacion de antigenos virales mediante tecnicas de ampliacion por RT-PCR, 2) la cuantificacion de la carga viral en los fuidos corporales y 3) la deteminacion de anticuerpos contra el virus desarrollados por el organismo.

1.- La cuantificacion del antígeno viral por RT-PCR.

diagnostica los casos nuevos y se realiza en un exudado rinofaríngeo, orofaríngeo o secreciones pulmonares. Un resultado positivo quiere decir que el sujeto está infectado por el virus. sin embargo, no determina si se trata de un paciente asintomático, presintomático, sintomático o postsintomático. Por tanto, la positividad de esta prueba es un diagnóstico incompleto del cuadro clinico. Sin embargo, permite saber que, como todos los positivos, es contagioso y el grado de contagiosidad dependiendo de la sintomatologia; los pacientes que mas contaminan son los presintomáticos y los sintomáticos, en los primeros días de los síntomas, cuando la carga viral es más elevada; una vez pasado el cuadro clínico, la posibilidad de  contaminación es baja, pero existe, como ocurre en los pacientes asintomáticos (2, 3). Los pacientes PCR negativos no contagian y, por lo general no están infectados, aunque pueden ser infecciones muy recientes que aún no han positivizado la carga viral, de tal forma que, ante sospecha fundada de infección, muchos autores recomiendan repetir el test en 4-5 días.

2.- La cuantificación de la carga viral.-

Esta es la cantidad de virus (concentración) existente en sangre y líquidos corporales y, por lo general, se cuenta en logaritmos en base 10; por ejemplo, una carga viral sanguínea de 6 significa que en sangre existe un 1000.000 de virus por mililitro.

La carga viral positiva sirve a varios fines clínicos: 1) realizar el diagnóstico de infección, 2) determinar el potencial contagioso del sujeto, cuanto mayor es la carga viral, mayor es la capacidad de contagio y 3) conocer la fase en que se encuentra el paciente, ya que sigue una curva característica durante la infección: se eleva a los dos o tres días del contagio (antes de comenzar los síntomas), alcanzando su máximo cuando el cuadro clínico está establecido y después desciende 4) establecer su pronóstico, ya que en los sujetos que se curan, tras el incremento de los primeros, coincidiendo con la desaparición de los síntomas, desciende lentamente, hasta desaparecer en tres cuatro semanas.  Por el contrario, los graves tienen cargas virales hasta 50-60 veces más elevadas que las formas leves y se mantiene en el tiempo, hasta el fallecimiento. El descenso de la carga viral (incluso en los casos graves) se acompaña de mejor pronóstico. A mayor carga viral peor  pronóstico.

Zou y colaboradores (10) analizaron la carga viral en exudado nasal y faríngeo en los primeros 17 paciente sintomáticos y lo correlacionaron con el día de comienzo y los síntomas. Tras el comienzo de los síntomas encontraron cargas virales altas, mayores en la nariz que en la garganta. Los pacientes asintomáticos tuvieron carga viral similar a los sintomáticos, lo que favorece la posibilidad de que los asintomáticos sean contagiosos poco después del contagio. La curva es parecida a la gripe y diferente al SARS-CoV. Dicho autor (11) en otro informe reciente demuestra que la duración media de la liberación de virus de covid-19 fue de 22 días.

3.- La determinacion de anticuerpos por serología.

Esta prueba determina la presencia en sangre de anticuerpos contra el coronavirus Covid-19 de los individuos testados. Existen dos tipos de anticuerpos los IgM que se elevan a los cinco días de la infección y desaparecen aproximadamente un mes más tarde, y los anticuerpos IgG que se elevan a los 14 días de la infección y se mantienen meses o incluso años. Ambos anticuerpos detectan contacto previo con el virus y, por tanto, que existe o ha existido infección. Cuando son positivos solo los anticuerpos IgM la infección es reciente, menos de 15 días; cuando son positivos los dos tipos de anticuerpo la infección se produjo entre 2 y 4 o seis semanas y cuando son positivos sólo los IgG indica que la infección ocurrió después de esta última fecha. Además, permite concluir que el sujeto ha desarrollado inmunidad.

La determinación puede realizar mediante un test rápido de anticuerpos que puede ser positivo o negativo, pero no permite cuantificar la concentración de anticuerpos, o bien mediante test clásicos que permite determinar la concentración de los anticuerpos en sangre. Este último, repetido periódicamente, permitirá saber la duración de los anticuerpos IgG y, por tanto, de la duración de la inmunidad del organismo; un aspecto que aun no conocemos. Tampoco esta bien definido cual debe ser la periodicidad de re`peticón, probablemente de 6 a 12 meses serán intervalos aceptables.

Comentario.- Desgraciadamente, la disponibilidad inicial de los test fue muy escasa y sólo se pudieron realizar en los pacientes graves. Hubiera sido oportuno disponer de test sufucuentes, por lo menos, para aplicarlos a las poblaciones de riesgo, como son los sanitarios, los pacientes con enfermedades crónicas subyacentes, los contactos estrechos con infectados y los hospitalizados. Hubieran evitado muchos contactos y muertes. Sin embargo, el Ministerio de Sanidad no fué lo suficientemente precavido, o fue muy confiado originando un control inapropiado de la epidemia. Espero que haya aprendido la lección y articule los mecanismos de reserva de medios materiales, humanos e intangibles necesarios para el control idoneo de un futuro rebrote. Por lo menos identificar los casos precozmente y testar al personal de riesgo señaladas y disponer de las medidas de protecion adecuadas.

Otras utilidades de los Test diagnósticos

Ademas de diagnósticar los casos nuevos, establecer la gravedad del caso, los test son utililes para 1) diagnosticar el momento de la curación, la persistencia y recidiva segundo y 2) conocer aspectos de la epidemia como: el ritmo de crecimiento de la epidemia y conocer la prevalencia y su distribución en la Poblacion y dirigir la prevención.

1.- Diagnosticar curación, persistencia y recidiva

Para establecer el diagnostico de curacion es imprescindible que la PCR de las secreciones sea negativa en dos ocasiones separadas, debido a que cuando la carga viral es baja, ls valores son oscilantes y pueden ser negativos en alguna ocasion. Cuando la carga continua positiva mas de 3-4 semanas deberiamos diagnosticar persistencia, aunque este diagnostico aun no esta establecido. finalmente cuando despues de dos cargas negaivas consecutivas la carga viral vuelve a positivizarse diagnosticaremos recidiva. en esta situacion es muy importante determianar si se trata del mismo virus o de un virus que ha mutado. en algunas recidivas se han notados cuadros clinicos diferenes a algunas mutaciones que pueden sugerir que los virus han mutado, pero son necesarios nuevos datos. sin embargo esta consideracion es fundamental en los nuevos brotres en todos deeria estudiarse la secuencia de los virus.

2.- Conocer la extension de la pandemia

La realización de estos tres tipos de test a toda la Población General es la forma de conocer con exactitud la prevalencia de la epidemia. Sin embargo, como testar toda la PG es muy complicado y costoso, lo ideal es realizar los test a un grupo representativo de la Población General, cuyos resultados sean extrapolables a dicha poblacion, permitiendo conocer la extensión de la epidemia. Además, lo ideal es que los test se repitan en dos momentos separados en el tiempo, por unas cuatro semanas. Esto permitirá saber la prevalencia en el primer momento y en el segundo, asi como la evolución de la enfermedad y el numero de contagios durante ese intervalo y por tanto la evolución de la epidemia, dependiente de los nuevos casos infectados entre las dos tomas. También podremos intuir el grado de inmunidad que desarrolla el sujeto y su duración, aunque para esto lo ideal sería repetir la serología dentro de un año.

Se ha empezado hace unos días en España un estudio serologico de una muestra representativa de la poblacion general, los resultados preliminares son que la incidencia es del 5%, mayor en hombres que enmujeres, muy baja en los niños, incrementando con la edad y muy frecuente en mayores de 80 años. Aún no se puede evaluar la evolución de la inmunidad de los casos.

Epidemiológicamente consideraremos cinco apartados: 1) el ritmo de crecimiento de la epidemia; 2) la prevalencia de la infección en la Población General y su distribución por edad, sexo y regiones afectadas (local, epidemia o pandemia); 3) la extension de la epidemia; 4) la morbilidad y mortalidad asociada a los casos y; 5) el caso especial de la epidemia en las residencias asistidas de ancianos

1.-Ritmo de crecimiento de la epidemia.

El ritmo de crecimiento de una epidemia viene determinado, entre otros, por tres parámetros epidemiológicos muy útiles: la forma de contagio, la capacidad infecciosa (infectividad) del virus (R0), y el tiempo medio de duplicación de los contagios nuevos en la Población. Seguidamente veremos estos parámetros

La forma de contagio usado por el Covid-19.

Guan y colaboradores (1) señalaron que los modos de contagio empleados por el covid-19, eran similares a las empleadas por los virus SARS CoV-1, MERS-CoV y virus de la influenza, a saber: 1) la Transmisión de la infección de persona enferma a sana, por medio de las gotitas respiratorias Fulgen y; 2)  contaminación de personas por el contacto con otras personas o ambientes contaminados. Actualmente sabemos también que la  transmisión de la infección por Covid-19 puede ser desde un paciente asintomático a un sujeto sano, mecanismo poco frecuente en los otros virus.

La transmisión por gotas Fulgen se produce entre las personas cuando están a una distancia menor de 1,5 metros en condiciones de reposo y a mayor distancia cunado hacen ejercicio, hasta tres o cuatro metros. El contagio por contacto ambiental es posible, ya que el Covid-19 permanece vivo e infeccioso en el ambiente durante algún tiempo, desde varias horas a varios días, dependiendo de la superficie donde se deposita. Primero las manos se contaminarían del virus que luego llevan a la boca y órganos respiratorios penetrando en el organismo; por esto el lavado de manos parece una estrategia preventiva fundamental. Para admitir la transmisión por pacientes asintomaticos, nos basamos en el islamiento cargas virales elevadas en la orofaringe y saliva en estos y al principio de los síntomas (2). Finalmente, son posibles otros modos de transmisión, pues se han aislado virus orina y en el tracto gastrointestinal, pero esperan confirmación.

La duración del periodo de contagio de los pacientes no está definido, pero dependerá del tiempo que dure la expulsión del virus por los pacientes. Ha sido informado que la liberación de virus acontece antes de los síntomas y la duracion media de la carga viral positiva es de 22 dias y por tanto este debe ser el periodo más probable de contagio, aunque puede ser más prolongado en sujetos con enfermedad severa, en los que han recibido tratamiento con corticoides, en sujetos de edad avanzada y en los hombres. Además, sabemos que a mayor carga viral de los pacientes a mayor infectividad.

Las medidas recomendables para disminuir las posibilidades de contagio serán: 1) mantener las distancias señaladas entre sujetos, 2) el lavado de manos frecuente e intensivo, asi como la desinfección de los alimentos, las superficies y los utensilios empleados y; 3) el control de los contactos asintomáticos pues si están contagiados puede tener mucha importancia en la expansión y control de la epidemia (cuestiona la eficacia de aislar solo los enfermos sintomáticos y favorecería el uso masificado de test diagnósticos). Por otra parte, cuando procedamos a discontinuar el aislamiento de los pacientes, no debemos establecer unos días fijos para toda la poblacion, sino decidirlos a la luz de la eliminación viral de los paciente. (2a)

La infectividad viral.-  

la infectividad es la cantidad media de personas que puede infectar una persona nuevamente infectada, es conocida como RO. Este parámetro se correlaciona con la curva de crecimiento de la epidemia; cuanto mayor es la RO mayor crecimiento de la epidemia y viceversa. Los estudios realizados (2, 5, 6, 7) estiman que el R0 de la epidemia de Covid-19 es de 2,2 a 2,6; es decir, de promedio, cada persona infectada expande la infección a más de dos personas. Por tanto, de crecimiento de la epidemia por Covid-19 es rápido y mayor que la del MERS-CoV, cuya Ro era del 0,9. Hemos de recordar que las epidemias continúan expandiéndose hasta que la R0 no desciende de 1. No se informa este parámetro en España (no sabemos el motivo).

El tiempo de duplicación de contagios nuevos.

Es el tiempo que tardan en duplicarse los casos nuevos, su cálculo precisa conocer el número diario de estos contagios. Ha sido señalado (3) que en el covid-19, el intervalo de duplicación del número de contagios fue de 7,5 días, más corto que en el MARS-CoV que fue de  12,6 días. Sin embargo, este periodo puede ser aún más corto ateniéndonos los datos de un estudio de  Corea del sur (6), donde, el primer caso de SARS-CoV-2 fue diagnosticado el 20 de Enero de 2.020 y el día 10 de febrero habían sido confirmados 28 casos, lo cual permite suponer que el tiempo de duplicación fue de aproximadamente 4 días

Hemos recogido los contagios nuevos diarios en España desde el 25 de febrero hasta el 11 de abril y los hemos agrupado en periodos de 4 días, obteniendo la media de contagios de estos periodos. Hemos analizado tres intervalos de tiempo: del 25 de febrero al 16 de marzo; del 17 de marzo al 31 de marzo y; del 1 abril al 11 de abril. Observamos ciertos detalles de interés: 1) los 128 casos del día 6 de marzo incrementaron a 829 el 12 de marzo, con tiempo de duplicación de un día o menor; ¿Cuál fue la causa?; 2) el número de nuevos casos diarios siguió aumentando hasta el día 29 de marzo (día pico) con 9.222 contagios. Durante este periodo la media del número de casos nuevos, se duplicó cada 4-5 días; 3) a partir de entonces se estabilizaron los contagios en cifras entre 8.000 y 9.000 nuevos casos día, durante unas dos tres semanas, para descender después; 4) en Abril los casos comenzaron a descender lentamente  hasta el 11 de abril que fueron 4.830. Como el estado de alarma, el confinamiento y las medidas preventivas se establecieron el 14 de Marzo, como era predecible, tardaron unas dos semanas en ser efectivas. Es remarcable que el gran incremento de casos se observo después de la manifestación feminista y de las aglomeraciones deportivas próximas a la manifestación, sugiriendo que las aglomeraciones juegan un papel importante en la diseminación de la infección.

El análisis de los contagios en el periodo del 1 al 15 de mayo (figura 1b), nos evidencia un perfil de la curva de contagio muy diferente: 1) la media cada cuatro días del número de contagios ha  descendido paulatinamente hasta cifras de de mil, quinientos y menos de 100, sugiriendo un buen control de la epidemia gracias a las medidas tomadas. 2) coincidiendo con supresión del confinamiento en más de la mitad de España, por pasar a la fase 1, los últimos cuatro días hemos notado un débil repunte (426/439/505/549). Estaremos atentos a la recidiva.

2.- La prevalencia de Covid-19 y su distribución.

La prevalencia en la Población General.

En Iceland (12) se estudio la prevalencia en la poblacion genral en tres grupos diferentes de población: 1) grupo 1, estudio dirigido a la población en riesgo (sujetos con síntomas, contacto con infectados o procedentes de países de riesgo), en total 9.199 sujetos 2) grupo 2 estudio de población sin riesgo reclutados de forma no aleatorizada, 10.797 sujetos y; grupo 3) estudio de población sin riesgo reclutados de forma aleatorizada, 2.283 pacientes . En el grupo 1 fueron positivos 1.221 pacientes (13,3%). Se estudio la prevalencia por edad encontrándose que de los 564 niños < 10 años fueron positivos 38 (6,7%), mientras que de los 8.635 > 10 años fueron positivos 1183 (13,7%) y en este subgrupo la prevalencia aumento según se eleva la edad. En el grupo 2 fueron positivos 87 sujetos (0,8%) y en el grupo 3 lo fueron 13 sujetos (0,6%). En estos dos grupos entre los 848 niños menores de 10 años no hubo ningún positivo, mientras que en los 12.232 mayores de dicha edad fueron positivos 100 sujetos (0,8%) con porcentajes mayores a mayor edad. El sexo también determino la prevalencia. En el grupo de riesgo el porcentaje de positivos en hombres fue del 16,7% mientras que el de las mujeres fue el 11%. RR de 1,66 (IC del 95% 1,47-1,87). En los dos grupos sin riesgo también se confirmaron las diferencias señaladas: positivos hombres 0,9% y mujeres 0,6% (IC del 95% 1,04-2,30).

Conclusiones: en el estudio de Iceland la prevalencia de los asintomáticos es menor del 1%; los niños < 10 años tienen prevalencia menor que los mayores de esta edad y las mujeres menores que los hombres. La proporción de infectados no varió en los 20 dais que duro el estudio y fue concordante con efectos beneficiosos del esfuerzo preventivo

Otros países han informado frecuencias similares, aunque con diferencias entre los diferentes países y ciudades, tanto en prevalencia como en mortalidad: prevalencia en Francia (0,7%) y en China (0,5%). Ginebra (suiza) informa una prevalencia en sintomáticos del 9,7%, con mortalidad de 0,5%; Alemania prevalencia en sintomáticos del 14% con mortalidad del 0,4% y en New York prevalencia en sintomáticos del 21% con mortalidad de 1,1%

Los resultados preliminares del estudio de seroprevalencia realizado en España son los siguientes: 1) se han infectado un 5% de la población, aunque dicho porcentaje varía según el tamaño de las ciudades donde se vive, aquella con >10.000 habitantes tienen una prevalencia del 6%, mientras que las que tienen menor número de habitantes la tienen sólo del 4,3%.

Prevalencia por edad, sexo y regiones

El estudio de Iceland, segun datos previos, demostro una prevalencia menor en niños y mayor en sexo masculino, asi como un aumento con la edad avanzada. Otros estudios también han demostrado que la enfermedad es menos prevalente en niños y menos agresiva. En Italia sólo el 1% de los casos tienen menos de 18 años y no se han recogido muertes ante de los 29 años (13).

La prevalencia de la pandemia en Europa, Oeste medio y Norte de África difiere según las naciones. Los casos confirmados de Covid-19 el día 25-5-2020 en 21 paises son: España 235.772; Alemania 180.328; Italia 229.858; Rusia 344.481; UK 259.559; Francia 179.859; Turquia 156.827; Iran 135.701; Belgica 57.092; Georgia 42.902; Suiza 33.459; Irlanda 24.639; Rumanía 18.070; Egipto 17.265; Israel 16.720; Noruega 8.352; Finlandia 6.579; Ialandia 1.804; Bahrain 9.138; Argelia 8.306 y Marruecos: 7.433. la prevalencia en cada pais se obtiene facilmente dividiendo el numero de casos por el total de habitantes de cada país.

3.- La morbilidad de los casos de Covid-19.

Dado que el Covid-19 afecta más a los sujetos de mayor edad la morbilidad será elevada. Zhou y colaboradores (15) analizan retrospectivamente las co-morbilidades  una cohorte de los primeros 191 adultos mayores de 18 años con infección confirmada por Covid-19 ingresados en dos Hospitales de Wuhan (China). El dia 31 de enero de enero habian sido dados de alta 137) y habian fallecido 54. Encontraron que 91 pacientes (48%) tenían co-morbilidades subyacentes; 58 (30%) tenían hipertensión; 36 (19%) diabetes y 15 (8%) EC. Además, observaron que la mortalidad aumentaba con el número de enfermedades subyacentes,  con la edad (OR 1,1 por año), con el mayor escore de riesgo (secuencial  organ fallo assesment (SOFA)) y con el nivel de D-dímero > 1 microg/ml a la admisión. La carga viral también tuvo significado pronóstico, ya que mientras que en los supervivientes la carga viral positiva duro 20 días de media, con duración máxima de 37 días, en los fallecidos la carga continuo positiva en el momento de la muerte.

4.- La mortalidad del Covid-19.

La mortalidad global es variable según los estudios; en el trabajo de Li que la inclusión requirió el diagnostico de neumonía fue del 2%, mientras que  en el de Guan fue del 1,4%, probablmente debido a que incluyo pacientes menos graves, pues solo requirió confirmación diagnostica por PCR, sin neumonía. En base a estos trabajos pioneros se asumió que la mortalidad depende de la gravedad. Por consiguiente,  como el número de asintomáticos es elevado, la mortalidad global de la enfermedad puede ser menor del 1%. De hecho, esto parece ser así, ya que Francia ha aportado mortalidades del 0,7% y China y Suiza del 0,5%, Alemania  del 0,4% y NY del  1,1%, como veremos igual que en el estudio de seroprevalencia español. De todas formas, en todos los países es mayor que la producida por la gripe que suele ser menor del 0,1% y muy inferior a la producida por pandemias de coranavirus SARS-CoV-1 y MERS- CoV, que asociaron mortalidad del 10 y 36%, respectivamente.

La edad determina principalmente la mortalidad: antes de los 20 años es cero. Desde los 20 a los 60 años mantiene un porcentaje oscilante entre el 0,02 y 0,2 %, pero asciende a partir de los 60 y entre 70 y 80 años es del 4,8% y en los mayores de 80 años del 15,6 %. Esto podría estar relacionado con el aumento de enfermedades subyacentes y el déficit de inmunidad que asocian estas edades.

La gravedad del cuadro determina también la mortalidad: los graves sin necesidad de ventilación mecánica asistida tienen mortalidad del 8%, mientras que los graves que necesitan ventilación mecánica mueren el 22%. En un estudio (14) se analizan más de 40.000 pacientes encuentran que: el 14% de los pacientes desarrollan cuadros severos que necesitan UCI y de ellos el 5% precisan ventilación mecánica. La mortalidad de los  que necesitan UCI  es del 15% y los que necesitan ventilación mueren el 50%. Las causas de muerte son: Fracaso Respiratorio el 50% y por enfermedad cardiovascular (ECV) el 30 por ciento, el resto por otras causas. Señalan que  ciertos parámetros se correlacionan con la mortalidad. Así, los que fallecen tienen niveles más elevados de troponina, D-dímero, PCR e interleucina-6, que deberían ser empleados como criterios e gravedad y de decisión terapéutica. Recientemente se ha publicado un estudio de pacientes tratados con lopinavir ritonavir con una mortalidad del 21%, sin duda por incluir pacientes con enfermedad avanzada muy grave (15) mayor incluso que la encontrada en otras dos grupos de pacientes hospitaliados del 14,5% y 11% respectivamente (16,17)

La letalidad en el estudio de seroprevalencia españo global es del 1,1% de los infectados que puede elevarse a 1,3% si contamos los 5.900 sospechosos de la enfermedad. La letalidad aumenta con la edad: los < de 30 años mortalidad de 0,02%; los mayores de 75 años >1,5% y los mayores de 90 años 20%. La letalidad difiere por provincias: la Rioja tiene un 3,2% de mortalidad; Cáceres, Girona y Tarragona 2%; las islas, Córdoba, Almería y Málaga 0,5%; 4) los asintomáticos fueron el 33% de los infectados.

Estos datos son de gran importancia para retirar los controles. Los sujetos jóvenes superaran la infección con mortalidad nula, por tanto su infección se traducirá en inmunidad de grupo, mientras que la infeccion en los mas viejos es la que mas aumenta la mortalidad, sin aumentar la inmunidad. Por consiguiente, la mejor estrategia puede ser suprimir las medidas según la edad. Estamos convencidos de que la vida debe ser reanudada libremente para los menores de 50 años y todos aquellos que tengan inmunidad; las clases debeerían ser reanudadas y los establecimientos abiertos. Para evitar muertes la estrategia debe ser proteger a los sujetos de máss de 60 años y continuar con el confinamiento de los mayores de 70, hasta que desaparezca el ritmo de contagio.

5.- Epidemia en las residencias de ancianos.

Merecen una mención especial el comportamiento de la infeccion es estas instiruciones: primero, el ritmo de contagios es elvado según hallazgos de Arons y colaboradores (9) que tras identificar un caso de Covid-19 en una residencia de ancianos, evaluaron la transmisión del virus a los demás residentes y, simultáneamente, evaluaron la idoneidad del diagnostico clínico para evitar la transmisión del virus. A dicho fin, realizaron a todos los institucionalizados test diagnósticos (rRT-PCR, cultivo viral). Los infectados se categorizaron como sintomáticos típicos (fiebre, tos, dificultad respiratoria) o atípicos, presintomáticos y asintomáticos y se volvieron a testar 7 días más tarde para lo que se recogieron los síntomas durante los catorce días anteriores al test. Los resultados fueron alarmantes: 21 días después del primer resultado positivo, 57 de los 89 residentes (64%) fueron positivos. De estos 47 positivos, 20 fueron sintomáticos (44%) con periodo de incubacion medio de 4 días y 27 (56%) fueron asintomáticos en el momento del test; de estos, 24 después desarrollaron síntomas considerandose presintomáticos) La PCR media de los asintomaticos fue de 23,1 y 17 de ellos tenían virus viable y, por tanto, eran potencialmente contagiosos. La evolución clinica de los 57 pacientes con Covid-19 fue sombria: el 3 de abril, 11 habían sido hospitalizados (3 en UCI) y 15 (26%) habían muerto.

En conclusión: la trasmisión en la residencia fue rápida y amplia. Más de la mitad de los positivos fueron asintomáticos, lo que pudo contribuir a la transmisión. Esto demuestra que la estrategias enfocadas solamente a aislar los síntomas no fueron adecuadas para prevenir la transmisión. Por consiguiente, la detección de un caso, requiere el aislamiento inmediato de todos los pacientes institucionalizados, así como la de los cuidadores y la puesta en marcha de medidas preventivas estrictas, asi como pruebas de detección por PCR.