Introducción

El deficit corporal de hierro reune los cuatro pilares que convierten una situación clínica en sanitariamente importante, a saber: 1) prevalencia en la Población Mundial elevada (30%), menor en los países industrializados (2% -28%) y mayor en los países en desarrollo (25% -50%); 2) asociar problemas médicos serios, como la anemia ferropénica que es la anemia más frecuente; 3) asociar un coste medico elevado y; 4) lo más importante, los aportes de hierro (dietéticos y farmacológicos), suelen resolver ambos problemas. Por consiguiente, dichas situaciones deben ser conocidas por la población.

El deficit de hierro o ferropenia, puede dividirse en cuatro niveles clínicos: 1) deficit de hierro aislado, sin anemia; en esta situación, los depósitos corporales son bajos, pero la concentración de hierro es normal en los progenitores de hematíes, evitando la anemia; 2) deficit de hierro con anemia ferropénica, en este caso los depósitos de hierro están bajos incluso en los eritroblastos y la producción de hematies es defectuosa produciendo anemia ferropénica.  3) hierro corporal normal, pero con liberación y circulación alterada, el paradigma de esta situación es la anemia de las enfermedades crónicas y 4) la anemia feropenica no responsiva al hiero oral, un trastorno gentico raro. Nos ocuparemos solo de las dos primeras situaciones. A fin de entenderlas bien, debemos conocer: el metabolismo corporal del hierro, la clinica de la ferropenia y de la anemia ferropénica y las posibilidades de reposición de hierro. por consiguiente, estos aspectos nos ocuparán a continuación

Metabolismo corporal del hierro.

La cantidad de hierro corporal tiende a mantenerse estable en el sujeto sano y es mayor en los hombres (3,5 g) que en las mujeres (2,5 g). La mayor parte del hierro forma parte de la hemoglobina y el resto está depositado en organos como el hígado, el bazo, en celulas como los macrófagos, unido a la ferritina y una pequeña parte forma la mioglobina y algunas enzimas tisulares.

Aporte y absorción del hierro.

Los alimentos aportan hierro de dos formas químicas: 1) el hierro ferroso divalente (Fe++) presente fundamentalmente en la carne y el pescado y 2) el hierro férrico trivalente (Fe+++) procedente principalmente de los vegetales y las legumbres.

La absorción de ambos tipos se produce en el duodeno y en la parte proximal del yeyuno, pero por mecanismos diferentes. El hierro ferroso (Fe++) entra directamente en la célula intestinal a través de una proteína trasportadora de metales divalentes (DMT1). El hierro férrico (Fe+++), para reabsorberse por la DMT1, tiene que pasar a ferroso, reaccionando con una reductasa ferrica intestinal. Este proceso consume tiempo y retarda la absorción de este tipo de hierro. La absorción de hierro es muy limitada, solo se absorbe el 5 -10% del hierro ingerido (1 a 2 mg en 24 horas) y esta regulada por la hepcidina. Así, la absorción aumenta cuando existe déficit de hierro y disminuye en situaciones de exceso.

Distribución del hierro.

El hierro una vez dentro del enterocito se transporta a su polo basolateral para unirse con la ferroportina, una proteína expresada en dicho polo de la célula, que permite su paso a la circulación sanguínea (alternativamente puede unirse a la ferritina aumentando los depósitos en dichas celulas). Una vez excretado a la sangre, el hierro ferroso se transforma de nuevo en férrico, por la acción de la hefastina y en estaforma se une a la transferrina (proteina transportadora de hierro) que lo lleva todas las células de la economía, donde ejercerá sus funciones, o bien se depositará uniéndose a la ferritina que es la proteína de almacenamiento. Esta última está presente en los macrófagos y en la mayoría de los tejidos, pero principalmente en hígado, bazo, medula ósea y músculos. Estas células también expresan en su membrana ferroportina que permite, o no, la liberación del hierro, para unirse a la transferrina como hierro circulante y trasportarse a la medula para realizar la eritropoyesis cuando sea necesario

La sideremia es la concentración del hierro unido a la transferrina circulante y en condiciones normales oscila entre 50 y 140 µg/dl (9 -27 µmol/L). Aunque tolo el hierro circulante esta unido a la transferrina, normalmente, la saturación de la transferrina es solo del 30%, este porcentaje se denomina índice de saturación de la transferrina. Este índice regula la intensidad de la eritropoyesis y es de gran valor diagnóstico de los estados deficitarios y de sobrecarga férrica.

Necesidades y Excrecion del hierro

Se necesitan unos 25 mg de hierro diario que se cubren a través del reciclaje del hierro de los macrófagos que lo obtienen de la fagocitosis de los hematies senescentes. .No existe un mecanismo controlado de eliminación de hierro, las perdidas se reducen a las debidas a la exfoliación de células dérmicas y gastrointestinales, aproximadamente de 1 a 2 mg día. Naturalmente, similares a la cantidad diaria absorbida que en realidad solo sirve para reponer estas pérdidas.

La regulación del hierro corporal.

la regulación de la distribucion del hierro corporal está a cargo de la secreción hepática de la hepcidina. Esta molécula tiene como acción fundamental unirse a la ferroportina degradandola. Esta última es una molécula situada en la membrana del enterocito, macrofago y otras células que facilita la absorcion intestinal de hierro en el enterocito y su liberación a sangre de los macrofagos. Por tanto, la hepcidina al destruir la ferroportina, impide la absorcion intestinal del hierro y su liberación de las células de depósito del hierro.

La secreción de hepcidina responde a muchos estimulos; disminuye principalmente en las deficiencias de hierro y en la hipoxia acompañante a muchas formas de anemia y aumenta en las enfermedades crónicas infecciosas, inflamatorias y tumorales, asó como en la insuficiencia renal. La disminución la secreción de hepcidina impide la destrucción de la ferroportina permitiendo no solo la absorción de hierro, sino la liberación de sus depósitos, incrementando el hierro total y el circulante favoreciendo la eritropoyesis y mejorando la anemia. Además, a dicho efecto ayudan otros compensaciones: 1) en la anemia aumenta la produción del factor inductor de la hipoxia 2alfa (HIF-2 alfa) que, a su vez, aumenta la expresión del DMT1 intestinal mejorando la absorción del hierro; 2) la hipoxia renal aumenta la secreción de eritropoyetina que aumenta la eritropoyesis mejorando la anemia; 3) la ferropenia produce un aumento de la formación de transferrina que permite aumentar la captación del hierro hemático (a pesar de disminuir su saturación) transportándolo a las células hematopoyéticas y disminuyendo la captación por otras células.

Situaciones clínicas

1.- El déficit aislado de hierro o ferropenia.

El déficit de hierro suele deberse a cuatro mecanismos principales:

1.- Disminución del aporte de hierro con la dieta (vegetarianos)

2.- Alteración de la absorción del hierro como acontece: con la toma de substancias que la inhiben (té, antiácidos, lácticos); en las Enfermedades gástricas (aclorhidria, gastritis, infección por HP); en las Enfermedades intestinales con malabsorción (E de Cronh, celiaca); en la cirugía bariátrica u otras resecciones intestinales). también existen raras formas Genéticas como las mutaciones en el gen de las matriptasas que asocian malabsorcion y son la base de las anemias ferropenicas refractarias al tratamiento (AFRT)

3.- Aumento de las perdidas: bien exogenas como flebotomías de repetición sangrado gastrointestinal o endogenas como la hemolisis.

4.- Aumento de las demandas como acontece en ciertos trastornos fisiológicos (crecimiento, lactancia, embarazo) y no fisiológico (síndromes mieloproliferativos)

Manifestaciones clinicas del déficit de hierro. Esta situacion suele ser asintomática, pero se han descrito algunos síntomas asociados, como: 1) Alteraciones de la piel y las faneras (caída de cabello, alteraciones de las uñas (coiloniquia), 2) Alteración de las mucosas digestivas (glositis atrófica, disfagia ferropénica) síndrome de Plummer-Winson y 3) Escleróticas azules y síndrome de pica (coprofagia). Ante estos síntomas, sospecharemos ferropenia, por tanto, deberíamos solicitar sideremia para descartar el déficit de hierro y en su presencia comenzar lo antes posible tratamiento idóneo.

2.- La anemia ferropénica.

Esta es la anemia más frecuente en la población mundial, sobre todo en niños prescolares (47,4%) seguidas de las mujeres en edad fértil y gestantes y menos frecuentes en el varón (12,7%). sus causas son las señaladas para la ferropenia.

Clínica de la anemia ferropénica.

Además de los síntomas de la ferropenia previamente señalados, podemos encontrar síntomas y signos debidos propiamente a la anemia que soportan el diagnostico. Los principales son: 1) en la piel produce palidez (característica en las jóvenes) que en estados precoces puede ser evidente sólo en la conjuntiva, en el velo del paladar y en las uñas. 2) son frecuentes los síntomas generales como cansancio, debilidad y astenia generalizadas, la disminución de tolerancia al esfuerzo. 3) También son frecuentes los síntomas funcionales gastrointestinales como dispepsia, digestiones pesadas y alteraciones del ritmo intestinal. 4) Los síntomas cardiocirculatoris son los más importantes: los mas precoces son la taquicardia, las palpitaciones y la disminución de la TAD con conservación de la TAD (aumento de la diferencial). En estadios más avanzados es frecuente la aparición de disnea, que puede aparecer en estadios precoces si el paciente es portador de enfermedad cardiopulmonar. Además, la anemia es un desencadenante bien establecido de la insuficiencia cardiaca congestiva y de enfermedad coronaria que son situaciones muy graves y que necesitan corrección urgente de la anemia. 5) Finalmente, Se han descrito síntomas como mareo, desequilibrio, acufenos y lipotimias, dificultad de concentrarse, alteraciones de la visión, disminuciones de la libido y del apetito sexual, así como disfunción eréctil que ceden cuando se corrige la anemia.

El diagnostico de anemia ferropenica

El diagnósticos de anemia se establece según los criterios de la OMS que son: Hb < 13 mg/dl en hombres y 12 en mujeres, en dos ocasiones repetidas, separadas en el tiempo. En presencia de anemia el daiagnostico de anemia ferropénica requiere ciertas caracteristicas, a saber: 1) volumen orpuscular medio (VCM) < 81 fl 8crierio diagnostico de anemia microcitica), que suele acompañare de aumento de la distribución eritrocitaria (anisocitosis) > 15; 2) sideremia < 50 mg/dl) y ferritina < de 30 mg/dl); 3) la transferrina suele ser elevada y el IST bajo < 10%. Ocasionalmente puede ser dificil de diferenciarla de las anemias de las enfermedades cronicas, en estos casos la determinacion de los receptores solubles de la transferrina cuando estan disponibles pueden ayudar, ya que estan elevados en la feropenia y normales en la enemia de las enfermedades cronicas.El pronóstico de la anemia ferropénica

Pronostico de la enmia ferropenica

Suele ser excelente con tratamiento, sobre todo en pacientes sin patologías subyacentes, aunque puede favorecer la aparición de infecciones. En los pacientes cardiológicos favorece la descompensación, de tal forma que los casos lentos pueden presentarse con un cuadro de edemas por ICC. En embarazadas puede producir prematuridad, muerte elevada materno fetal.

La anemia ferropénica resistente al tratamiento oral con hierro es un trastorno infrecuente, debido a una mutación de TMPRSS6 que dificulta la absorción de hierro. Se tratarán con hiero parenteral.es un proceso raro, de naturaleza genetica, secundario a la secrecion aumentada de hepcidina de forma constante como ha sido señalado.

La ingesta y la reposición de hierro

La reposición de hierro farmacológico corresponde al médico y no vamos a ocuparnos de ella. Sin embargo, no queremos dejar de mencionar el aporte de hierro de los alimentos, lo que facilita la reposición del hierro con la dieta, evitando el déficit de este metal. Aunque ciertas verduras como las espinacas tienen fama de ser ricas en hierro (y lo son), la mayor cantidad de hierro la proporcionan ciertas carnes. Las que recomendamos en situaciones donde la ferropenia es frecuente son aquellas que tienen alto contenido de hierro; 5 mg por cien gramos de carne, o más, como la codorniz y la perdiz que tienen 7,7 mg por 100 gramos; cantidades similares tiene el caballo (7 mg) y un poco menos tienen el buey y el avestruz con 5 mg/100 gramos. Las demás carnes tienen dos mg/100 gramos o menos y su aporte es escaso.   Finalmente queremos enfatizar que el mayor contenido de hierro corresponde a la sangre (52 mg/100 g) aunque es un aliento poco habitual, pero que debería ser consumido por anémicos. Le siguen el hígado con 8 mg/100 g y los riñones con 6 cuyo consumo es recomendable en estos pacientes.

Por otra parte, se ha comprobado que cuando el hierro se administra en ayunas con ácido ascórbico y con 20 o 30 gramos de proteínas, aumenta la absorción. Por el contrario, los antiácidos, calcio, fitatos, proteína de soja y polifenoles (té, cereales) disminuyen la absorción.

Introducción.

Durante las últimas décadas han sido recomendadas un sin fin de dietas hipocaloricas o adelgazantes, algunas con escaso soporte científico y la mayoría sólo guiadas por intereses comerciales que, a mi juicio, solo pueden ser perjudiciales para los obesos. Ademas, existen pocos estudios comparativos entre las dietas con soporte cientifico. Ante el confusionismo creado con tanta dieta, los obesos en un intento desesperado por adelgazar, suelen someterse a dietas múltiples, inadecuadas, que más que disminuir su obesidad la aumentan. Ante este panorama tan desolador, hemos creido oprtuno realizar una revisión de los beneficios y perjuicios de las múltiples dietas recomendadas que permitan un uso juicioso de las mismas.

A. Dieta hipocalórica equilibrada.

Por definición, las dietas hipocalóricas equilibradas (un pilar fundamental de la terapia de la obesidad) son aquellas que proporcionan unas calorías totales inferiores al gasto calórico del paciente (aproximadamente, 500 calorias menos) y su proporcion en Principios Inmediatos (PI) (carbohidratos, grasas y proteínas) es equilibada y, adecuada a las apetencias y características clínicas y sociales del paciente. En general, se admite que estas dietas deben aportar 1.400 calorías/día en mujeres y 1.600 calorías/día en varones que producen una pérdida ponderal aproximada de 0,5 kg/semana. No recomendamos dietas con menos de 1.200 calorías  al día, pues puede ser deficitaria en algunos micronutrientes, como el hierro, calcio, zinc y vitamina B6.

Recomendamos como patrón de ingesta más saludable la dieta mediterránea que ha demostrado ser eficaz en la disminución del riesgo de mortalidad global, mortalidad cardiovascular, prevención del cáncer y sus recidivas y en elentecer el deterioro cognitivo. Recordamos que dicha dieta incluye cinco alimentos solidos beneficiosos (verduras, frutas incluidos los frutos secon, legumbres, cereales preferentemente integrales y pescado blanco) dos liquidos beneficiosos (el aceite de oliva virgen y el alciohol en candidades pequeñas) y dos alimentos solidos perjudiciales (drivados de la vaca y las carnes rojas de buey, condero y cerdo). El objetivo para realizar una dieta mediterránea idonea es limitar mucho los alimentos perjudiciales y favorecer los beneficiosos

B. Dietas hipocalóricas basadas en las proporciones modificadas de los PI.

Los tres tipos de dieta con porcentaje de de PI modificado, cientificamente estudiadas, son: 1) la dieta baja en grasa; 2) la dieta baja en hidratos de carbono, y 3) la dieta alta en proteínas. Hemos de reseñar en primer lugar que la utilidad de la modificación en la proporción de principios inmediatos de la dieta no esta establecida y aún se debate cual de las tres es la que asocia mayor beneficio. A continuación revisamos los datos.

1. Las dietas bajas en grasas.

Denominamos así aquellas dietas que aportan menos de un 30% del total de calorías en forma de grasa, entre el 20 y 30%. Comenzaron a recomendarse hace años sobre la base de dos hechos metabólicos conocidos: 1) la grasa es el PI que más calorias aporta (9 calorías por gramo), por tanto, reducirlas disminuye el número de calorías ingeridas y 2) los alimentos que las contienen son más apetecibles que el resto, incrementan el apetito (o cuanto menos disminuyen la saciedad) y la cantidad de alimentos ingerida que, naturalmente, inducira un aumento del peso corporal. Por consiguiente, la dieta baja en grasas resolveria estos problemas.

Los estudios realizados con dietas bajas en grasa, sin otras medidas adicionales, que reducen la ingesta en 500 calorías dia aproximadamente, produjeron un descenso de peso en torno a 2,5 kg, similar a los otros tipos de dieta restictiva en igual numero de calorías . Además, este tipo de dieta tiene el inconveniente metabólico; implica elevar la ingesta de hidratos de carbono de la dieta, lo que aumentan la glucemia postprandial y los triglicéridos con descenso del c-HDL, que es inapropiado en los sujetos hiperglucémicos y dislipémicos. Por todo esto, una dieta pobre en grasa, sin otra recomendación, no resulta una estrategia adecuada para el tratamiento de los pacientes con obesidad metabólica.

2. Las dietas bajas en hidratos de carbono.

Denominamos así las dietas que aportan menos del 40% de las calorías totales de la dieta en forma de hidratos de carbono y cuando el aporte de carbohidratos es inferior a 30g/día se consideran dietas muy bajas en hidratos de carbono. El fundamento metabólico de este tipo de dieta reposa en el hecho de que la escasez de ingesta de hidratos de carbono da lugar a una utilización de la grasa para obtener calorías en la mayor parte del organismo, con producción de cuerpos cetónicos (cetosis). La cetosis puede ser beneficiosa para el obeso, ya que, al disminuir la sensación de hambre favorece el cumplimiento de la dieta, pero la cetosis también es responsable de la mayor parte de los efectos adversos de este tipo de dietas.

Un estudio reciente comprueba que estas dietas facilitan una pérdida de peso mayor que las dietas bajas en grasa durante los primeros 6 meses de tratamiento, pero esta diferencia se pierde a partir de los 12 meses. Metabólicamente los pacientes que siguen estas dietas ofrecen claras mejorías de los niveles de triglicéridos y un aumento del colesterol HDL que las dietas hipocalóricas convencionales, por tanto estarian indicados en los pacientes con dislipemia aterogenica. Los hidratos de carbono de estas dietas deben ser complejos que asocian menor índice y carga glucémica, disminuyendo la resistencia a la insulina, lo que puede  favorecer el mantenimiento del peso perdido

3. Las dietas elevadas de proteínas.

Denominamos así las dietas con un aporte proteico > 25% de las calorías totales. Los fundamentos de esta dieta son que las proteínas ejercen un mayor efecto saciador que otros macronutrientes y que para su metabolismo necesitan gasto calórico (calorías negativas). Sin embargo, este mayor efecto termogénico puede resultar peligroso a corto y largo plazo, luego son dietas muy discutidas. Además, varios estudios epidemiológicos han observado una mayor mortalidad en personas que siguen dietas más ricas en proteínas de origen animal. Por consiguiente, consideramos que no deben recomendarse por periodos prolongados.

Conclusión: La pérdida de peso depende principalmente del déficit calórico y menos de la proporcion de principios inmediatos. Los estudios que comparan dietas con distintas proporciones de macronutrientes no han demostrado diferencias en la respuesta terapéutica cuando se controla la ingesta energética. De hecho, a igualdad de aporte calórico, la pérdida de peso se relaciona mejor con el cumplimiento del tratamiento que con la diferente distribución de los principios inmediatos. En todas las dietas hay que vigilar las posibles deficiencias nutricionales de vitaminas A, B6, C y E, tiamina, folato, calcio, magnesio, hierro, potasio y fibra. Lo más adecuado es, por lo tanto, aconsejar una dieta que, siendo hipocalórica, cumpla con los requisitos de una dieta saludable.

C. Dieta de muy bajo contenido calórico.

Las dietas de muy bajo contenido calórico (DMBC o VLCD) son aquellas dietas que aportan 800 cal/día manteniendo la proporcion adeuada de proteinas (0,8 mg/kilo/dia). Suelen emplearse proteínas de alto valor biológico que aportarán entre el 25-50% del aporte calórico total, lo que supone entre 70-100g al día (0,8-1,5g/kg/día) de dichas proteínas. El aporte de hidratos de carbono es variable, pero suele ser inferior a 50 gramos y el porcentaje de grasas es inferior al 25% de calorías totales.

En general, estas dietas desarrollan una leve cetosis que disminuye la sensación de hambre, lo que favorece su cumplimiento. Sin embargo, asocian déficit de vitaminas y oligoelementos, así como catabolismo muscular aumentado que puede llevar a la sarcopenia. Por consiguiente, sólo se puede recomendar a pacientes muy concretos (obesos mórbidos), por tiempo limitado, con control médico estrecho y formando parte de un protocolo terápeutico. Cuando se utilizan fuera de protocolo suelen asociar complicaciones y sin seguimiento médico mantenido que consigua incorporar cambios de estilo de vida recuperan 40-50% del peso perdido en 1-2 años. Están contraindicadas en niños, adolescentes y ancianos, en pacientes con insuficiencia hepática o renal, enfermedad neoplásica, trastorno de la conducta alimentaria, enfermedad psiquiátrica, alcoholismo, infarto de miocardio o ictus reciente, entre otras.

En el año 2015, la Agencia Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA) definió claramente las características y la composición de estas dietas de bajo contenido calorico. El aporte de hidratos de carbono será igual o superior a 30g al día, el de grasas no mayor del 30% de las calorías totales que debe tener por lo menos 11g de ácido linoleico y de 1,4g de α-linolénico al día (ácidos grasos esenciales). El resto de las calorías serán aportadas por proteínas de alta calidad biológica. No existen recomendaciones concretas sobre el aporte de fibra, si bien suelen aportar en torno a 10g al día, con la finalidad de prevenir el estreñimiento.

Este tipo de dietas es muy difícil de realizar con alimentos naturales, por tanto, habitualmente se utilizan preparados comerciales con múltiples y muy diferentes presentaciones. La mayoría de estos preparados comerciales aportan 200 calorías y 15-18 g de proteínas, por cada porción. La toma de cuatro barras con dos litros de agua (medio litro con cada una) cubre 800 calorías y supone la ingesta de 60 a 72 gramos de proteínas kilos que cubre las necesidades mínimas proteicas. Además, la mayor parte de dichos preparados contienen las cantidades recomendadas de micronutrientes (vitaminas y oligoelementos). Se recomienda una ingesta de agua superior a 2 litros al día.

D.- Dietas de sustitución.  

Son dietas que incluyen la utilización de preparados comerciales como sustitutos de una o de las dos comidas principales del día. Ocasionalmente son utiles, pues aseguran el mantenimiento de una ingesta hipocalórica en situaciones difíciles, como tener que comer fuera de casa por motivos laborales. Los resultados son buenos si esta medida ha sido incorporada en el seno de un tratamiento estructurado de la obesidad y no se han descrito efectos adversos. La composición de estos preparados está regulada y aportan, en general, 200 calorías y 15-18 g de proteínas, por cada porción.

E. Dietas pintorescas o dietas milagro.

Son dietas comerciales que prometen rápidas pérdida de peso sin esfuerzo. !Que desfachatez!. Suelen perseguir  intereses económicos, más que la salud del obeso y, por lo general, en vez de apoyarse en estudios científicos, recurren a los medios de comunicación para su promoción (que nos venden la moto) . Son ejemplos de este tipo de dietas la dieta Dukan, la dieta de la alcachofa, la del limón, la de la sandia o la dieta «detox». En general, inducen una restricción calórica muy severa que consigue pérdidas de peso momentáneas importantes, pero  cuando se abandonan, el peso perdido se recupera también inmediatamente. Se conocen como dietas «yo-yo» debido a con ellas el peso sube y baja. De todas ellas, sólo soy partidario de relizar un día de dieta de sandia durante el verano. dado que suelen tener un 15% de hidratos de carbono, 2,5 kilos de sandia tendrian 375 gramos de hidarots de carbono que suponen 1500 calirías dia, claramente hipocalorica.

En la mayoría de los casos, estas dietas conducen a situaciones de carencias nutricionales de diferente tipo y a alteraciones metabólicas, que son peligrosas para la salud. Además, son muy monótonas lo que hace imposible e insostenibles su mantenimiento en el tiempo. Estas circunstancias pueden agravar el riesgo metabólico de los pacientes obesos y desencadenar trastornos del comportamiento alimentario. Las prinicpales «dietas milagro» se reseñan a continuacion:

E.1. Dietas hipocalóricas desequilibradas.

Las más conocidas son la dieta de la Clínica Mayo, la dieta «toma la mitad», la dieta gourmet y la dieta cero. Estas dietas, producen pérdida de peso rápida, pero la pérdida principal es de masa muscular más que de tejido graso. En consecuencia desarrollan mecanismos compensadores acusados que disminuyen importantemente el gasto calórico basal. Por otra parte, estos regímenes suelen ser monótonos y suelen suspenderse y, cuando esto ocurre, provocan un efecto rebote grande que se traduce en un aumento de masa grasa. Finalmente, asocian numerosos déficits en nutrientes, sobre todo si se prolongan por largos períodos de tiempo. No son recomendables y no se usarán más de una o dos semanas en casos especiales.

E.2. Dietas disociativas:

Las más conocidas son la dieta de Hay (o disociada), el régimen de Shelton, la dieta Hollywood, la dieta de Montignac y la antidieta. El fundamento de estas dietas es que los alimentos por sí mismos no contribuyen al aumento de peso, sino que se debe al consumo de determinadas combinaciones. Por tanto, estas dietas no limitan la ingesta de alimentos energéticos, sino que pretenden impedir su valor calórico mediante la disociación de otros alimentos. No son dietas que hayan demostrado su eficacia en estudios científicos, pero la idea de Montignac que consiste en no mezclar los hidratos de carbono y las grasas en una misma toma, nos parece inteligente y, aunque no tiene soporte cientifico, la hemos incluido en nuestras recomendaciones dietéticas pues tiene soporte teorico. No evita el aprovechamiento calórico, sino que intenta disminuir los niveles de insulina siempre que se consuma grasa para no almacenarla.

E.3. Dietas excluyentes:

Esta dietas se basan en eliminar de la dieta algún nutriente. No existen datos científicos que demuestren su utilidad. Estas dietas pueden ser: 1) Ricas en hidratos de carbono y sin lípidos y proteínas, como la dieta del Dr. Prittikin y la dieta del Dr. Haas. 2) Ricas en proteínas y sin hidratos de carbono: dieta de Scardale, dieta de los astronautas, dieta de Hollywood y la dieta de la proteína líquida. Producen una sobrecarga renal y hepática muy importante y pueden ser peligrosas. 3) Ricas en grasa: dieta de Atkins, dieta de Lutz. Se conocen como dietas cetogénicas. Pueden ser muy peligrosas para la salud, produciendo graves alteraciones en el metabolismo (acidosis, cetosis, aumento de colesterol sanguíneo, etc.). Mas recientemnte algunos autores recomiendan dietas basadas en la aparición de anticuerpos con ciertos alimentos , pero su utilidad no ha sido demostrada.

F. Modificaciones dieteticas posibles.

Lo fundamental en las dietas hipocaloricas equilibradas es conocer los grupos de alimentos basicos para proceder a cambios isocaloricos segun las apetencias de los sujetos. Ayuda tambien conocer certas modificaciones de ayuda como los periodos de ayuno tras excesos, las dietas peculiares como un dia de sólo sandia en verano o de sólo naranjas o manzanas en invierno. Otras modificacines tienen su itilidad poco establecida, como son: 1) el empleo de sustancias benficiosas por aumentar e gasto calorico que se han denominado funcionales, siendo las principales ciertos ácidos: el ácido linoleico conjugado, los triglicéridos de cadena media, los diglicéridos y ciertas sustancias entre las que se encuentran: la capsaicina, la cafeína, la efedrina, los derivados del té verde, alcaloides como el citrus aurantium o el calcio son algunos ejemplos. 2) La modulación del mcrobioma pues, al parecer los microorganismos intestinales (el microbioma) participa en la regulación del gasto energético y ciertos microorganismos  favorecen el depósito de tejido adiposo, mientras que otros no, lo que sugiere cierto papel en la obesidad. De hecho, se han descrito cambios en la microbiota en las personas con obesidad, con un descenso en la relación bacteroides-firmicutes. Sin embargo, no disponemos de información suficiente para proponer un determinado tratamiento de la obesidad a excepcion de que la ingesta de yogourt puede disminuir el peso.

Propuesta personal

Estamos convencidos que los tres tipos de grasa segun la distribucion de los principios inmediatos deberian cambiarse a: 1) dietas bajas en grasas que a su vez pueden ser: bajas en proteinas y altas en hidratos de carbono y altas en proteinas y normales en carbohidratos y; 2) bajas en hidratos de carbono que a su vez pueden ser altas en proteina y normales en grasas o bajas en proetinas y altas en grasas. las dietas altas en proteinas (25% a 30%) pueden ser así bajas en grasa (30%) y normales en carbohidratos (45%) y bajas en hidratos de carbono (30% y normales en grasa (40%) o de estilo más mediteraneo.

Concepto de osteoporosis.

Un panel de consenso, (1) llevado a cabo en 1991, definió la osteoporosis como el deterioro arquitectónico del esqueleto con pérdida de masa ósea que lleva a un riesgo aumentado de fracturas de fragilidad (FF), definidas como aquellas fracturas que ocurren sin traumatismo serio. Un nuevo panel de consenso (2) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó realizar el diagnóstico de osteoporosis según la Densidad Mineral Ósea (DMO) obtenida tras la realización de una Densitometría Dexa (DXA) Dual. Desde entonces, el concepto de osteoporosis paso a ser densitométrico.

Importancia sanitaria de la osteoporosis.

La osteoporosis reúne todos los atributos que, desde el punto de vista sanitario, convierten una situación clínica en importante: ser   frecuente, asociar morbi-mortalidad aumentada, de coste sanitario alto y, sobre todo, poder ser prevenida y tratada. Seguidamente, revisaremos dichos aspectos.

1. La prevalencia. La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más prevalente en EEUU. Según el estudio NHANES III (1988-1991) el 34-50% de mujeres blancas postmenopáusicas tienen osteopenia y el 17 al 20% tienen osteoporosis, que más adelante definiremos. De todas formas, la prevalencia no está bien establecida pues la medida de la masa ósea es un test mal usado (3).
2. La Morbi-mortalidad. Es elevada y está relacionada con el riesgo futuro de fracturas de fragilidad (sin trauma previo) elevado. El riesgo aumenta con el incremento de la edad y con la disminución de la densidad de la masa ósea en la densitometría, aunque intervienen muchos factores. El porcentaje de fracturas es mayor en los pacientes con osteoporosis, pero más del 50% de las fracturas ocurren en sujetos con osteopenia, por ser esta una situación más prevalente. (4) En EEUU (3) acontecen 1,5 millones de fracturas de este tipo cada año. Extrapolando los datos a Espña corresponderían entre 150.000 y 200. 000 casos año. El peor pronostico corresponde a las fracturas de cadera; uno de cada 5 a 10 personas que ha sufrido una fractura de este tipo fallece en el primer año y el 25% necesitan estar en un centro de cuidados crónicos.
3. La prevención y tratamiento. Tanto uno como otro impiden la disminución de la densidad de masa ósea y el número de fracturas . La prevención primaria (durante la fase de osteopenia) es muy importante, pero poco difundida. Del mismo modo, la terapeutica antiosteoporotica, tan sólo la siguen la tercera parte de los pacientes con fractura previa (3) y el porcentaje de pacientes con fractura de cadera que realizan prevención secundaria adecuada es aún menor, aproximadamente del 10%.

Clínica de la osteoporosis

La osteoporosis es una situación generalmente asintomática. Su expresión clínica depende de la aparición de una fracturas de fragilidad y hasta el 50% de las fracturas vertebrales son asintomáticas. Además el sintoma principal consiste en dolor de espalda que es inespecífico y puede confundirse con otras situaciones, por lo que la mayoría de los casos de fractura vertebral pasan desapercibidos. Por el contrario, las fracturas de cadera siempre asocian dolor, deformidad e impotencia funcional que llevan al paciente al hospital sentando el diagnóstico. En la osteoporosis, incluso con fracturas vertebrales, existen dos periodos clínicos: el asintomatico y el sintomatico

La fase asintomática de la osteoporosis

Durante esta fase clínica solo pueden obserbarse los factores de rieso de osteoporosis y fractura, que son muy importantes para cuantificar el riesgo futuro de dichas situaciones, sobre todos, los que tienen su riesgo perfectamente establecido y han sido incluido en las tablas de riesgo.

Factores con riesgo establecido.

Fractura de fragilidad previa.- estos pacientes tienen un RR de 8, comparados con los que nunca han sufrido una fractura . Esto es así incluso cuando las fracturas vertebrales son silentes, que se sopecharan en pacientes con disminución de 2 cm o más en su talla.

La edad. Ha sido informado que el RR de padecer una fractura incrementa de 1,5 a 3 por cada década después de los 50 años.

El peso. Cuando es menor de 57 K, o bien, la pérdida reciente de de 4,5 kilos (una libra 2,21 kilos) aumenta el riesgo de fractura

La Historia familiar de fractura. Cuando se tiene un familiar de primer grado con fractura el riesgo relativo (RR) incrementa del 1,2 al 2.

El hábito de fumar cigarrillos. aumenta casi dos veces el riesgo.

Los procesos inflamatorios. Como la AR aumentan la frecuencia de fractura, de hecho se incluye en el calculador FRAX. El hallazgo de un aumento de la proteína C reactiva los sujiere.

La toma continuada de corticoides. Incrementa el riesgo de fracturas, con dosis tan pequeñas como 5 mg dia, durante vaios meses

La toma moderada severa de alcohol diario. Incrementa el riesgo de fracturas, probablemente en relación con el riesgo de caidas.

El T-score densitométrico.Ees el parámetro que mejor define el riesgo de fractura. Schuit y colaboradores demostraron que por cada incremento en un punto del escore la ratio de hazar (OR) de fractura de cadera aumenta 2,1 en mujeres y 2,3 en hombres. Este grupo puso en evidencia que aunque el riesgo de fracturas es mayor en las personas con osteoporosis, sólo el 44 de todas las fracturas no vertebrales en mujeres y tan sólo el 21% de las observadas en hombres acontece en sujetos con dicho diagnóstico (4).

Los factores con riesgo no cuantificado.

Son muy variados pero no suelen incluirse en los calculadores de riesgo, por que su papel varia con otros factores, por lo que su importancia es menor, los principales son: 1) La menarquía tardía (comienzo después de los 15 años) o la retirada temprana de la regla (antes de los 40) también aumentan el riesgo, pero no eta bien cuantificado; 2) Las medicaciones osteopeneizantes como son: la discontinuación de estrógenos, las drogas antiepilépticas y los inhibidores de la hormona liberadora de gonadotropinas o los antagonistas de la aromatasa; 5) La inmovilización también aumenta el riesgo, junto con otros menos establecidos que no consideramos y; 6) Las caídas frecuentes aumentan el número de fracturas y, por tanto, las situaciones pronas a las caídas como: deterioros de la visión, déficit motores, medicación que afecte el balance y el equilibrio corporal deben investigarse y corregirse siempre.

Diagnostico de la osteoporosis y sus complicaciones

La sospecha clínica se establecera en todas las mujeres con los factores de riesgo señalados previamente y se confirma mediante la Densitometría Dual Dexa. Confirmada osteoporosis deberemos descartar siempre la posibilidad de osteoporosis secundaria, así como definir el mecanismo productor (formación disminuida o reabsorción ósea aumentada).

Diagnostico densitométrico de Osteroporosis.

 Dicha técnica mide la densidad de masa ósea en columna y cadera sencilla y fiablemente y permite establecer el diagnóstico de osteopenia y osteoporosis, según criterios establecidos, además es reproducible e inocua, por consiguiente es de gran utilidad en el manejo de la osteoporosis. Lo mas importante es conocer cuando está indicada la realizacion de una densitometria y cuales son los puntos de corte diagnósticos.

¿Cuándo debemos realizar una densitometria?

la mayoría de los autores recomienda realizar la densitometría dual ante las siguientes situaciones:

1. En todas las mujeres con: 1) edad mayor de 65 años; 2) edad superior a los 60 años con uno o más de los siguientes riesgos: Historia familiar de fracturas de fragilidad, perdida de altura > 2 cm, tabaquismo, peso < 57 kilos o perdida del 5%, menarquia despues de los 15 o menopausia antes de los 40 añós, proteina C aumentadaa, encamamiento prolongado o caidas freuentes 3) edad mayor de 50 años y antecendentes familiares de fracturas de fragilidad o histerectomía antes de los 40 años.
2. Todas las personas con: 1) fractura de fragilidad previa y; 2) fracturas silentes en la Rx independientemente de la edad y sexo.
3. Condiciones patológicas que se asocian con pérdida de masa ósea, como: 1) Endocrinopatías (hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, E de Cushing, hipogonadismo); 2) Estados inflamatorios crónicos y 3) Osteogénesis imperfecta
4. Tratamiento prolongado con glucocorticoides, anticomiciales, inhibidores de las gonadotropinas o de la aromatasa.

Criterios diagnosticos densitometricos

En la densitometria se emplean dos parámetros diagnósticos: el T-escore y el Z escore. El T-escore es el número de desviaciones estándar (DS) que la medición de su masa ósea, difiere de la media de la masa ósea de la población joven normal. El Z-escore es un parámetro de similar que  resulta de comparar la masa ósea del individuo con la media de la masa ósea de los sujetos de la misma edad. Este último se usa en situaciones especiales (jóvenes) como en las formas secundarias.

Para establecer el diagnostico de ostoporosis se usan los valores del T escore densitométrico que permite establecer tres situaciones de importancia diagnóstica y terapéutica, cuyos criterios diagnósticos son:

1.- Densidad mineral ósea normal: T-escore > de –1 DS.

2.- Osteopenia: T-escore entre –1 DS y –2,5 DS.

3.- Osteoporosis: T-escore < – 2,5 DS:

4.- Osteoporosis severa:T-escore < -3,5 DS:

Ocasionalmente, el diagnóstico de osteoporosis se realiza mediante Rx simple de la columna vertebral que evidencia dos situaciones definitorias de Osteoporosis: las fracturas vertebrales y osteopenia difusa, esta última es un signo tardío. El diagnostico de estas situaciones es una actividad fundamentalemnte médica, de poco interes para el sujeto no medico.

El diagnostico de fractura vertebral se establece segun los criterios de Gennat o su grupo (5). Dichos autores establecen el diagnostico de fractura cuando observan disminucion de la altura vertebral en la region anterior, media o posterior de una vertebra. Gennar requiere que la altura de la vertebra sea menor del 20% y sus discipulos del 15%. La altura secompara con la de otras parte de la vertebra en las de localizacion media y anterior o con la altura de las vertebras adyacentes en las posteriores.

El TAC de columna y cadera visualiza perfectamente la morfología ósea y permite el diagnóstico de fractura en casos con radiología dudosa, pero no está indicado para el diagnóstico habitual de la osteoporosis. La RMN además de la morfología permite ver las fracturas ocultas antes del TAC, sí como la afectación de las partes blandas adyacentes y sobre todo la viabilidad de la medula a nivel de la vértebra fracturada, solo se indicara ante estas sospechas.

La fase sintomatica de la osteoporosis

Como hemos señalado corresponde a la aparicion de fracturas, aunque las fracturas vertebrales casi siempre son asintomaticas, aunque son alteraciones caracteristicas la disminucion de altura mayor de 2 cm y la cifosis dorsal que nos hara sopechar fracturas vertebrales que confirmaremos mediante la radiografia simple de columna. Sin embaro, las secundarias pueden asociar los sintomas de la enfermedad productora; son multiples, las mas frecuentes son las endocrina y las metabolicas, pero tambien acontecen en enfermedades inflamatorias y prolifertivas cronicas. Un apartado importante son las secundarias a medicacion osteopenizante, sobre todo las secundarias a toma de glucocorticoides que pueden producir osteoporosis con tomas tan pequeñas como 5 mg diarios en pocos meses y la secundarias a la toma de inhibidores de las gonadotrofinas, empleados regularmente en el cancer de prostata.

Diagnostico de osteoporosis secundaria.

Diagnosticada osteoporosis es obligado descartar las causas osteoporosis secundarias mediante anamnesis completa con enfasis sobre la toma de medicación osteopenizante y presencia de síntomas de enfermedades subyacentes y, naturalmente las pruebas complementarias. Las prinicpales pruebas a realizar son:

1. Hemograma completo que puede descartar la anemia perniciosa.
2. VSG y la PCR que de ser elevadas soportan un proceso inflamatorio crónico.
3. Bioquímica general con determinacion de la función renal y hepática, así como la situación del metabolismo del fósforo y del calcio.
4. Las determinaciones hormonales:  
   1. TSH y T4 libre para descartar hipertiroidismo.
   1. Cortisol basal o tras inhibicion ante sospecha de Cushing.
   1. Hormonas sexuales ante sospeha de hipogonadismo (estrógenos, andrógenos y niveles de gonadotrofinas).
5. El nivel de 5 hidroxivitamina D bajo (< 20 ng/ ml).
6.  El proteinograma descartara la existencia de mieloma, causa de osteopenia difusa y fracturas patologicas.
7. Test de gliadina o de transglutaminasa ante sospecha de enfermedad celiaca que solicitaremos en sujetos con bajo peso.

Diagnóstico del mecanismo productor de osteoporosis.  

Se utilizan os tipos de marcadores: 1) de reabsorción ósea aumentada como los cross linke de colágeno en sangre y orina (CTX) y 2) formación ósea aumentada como la fosfatasa alcalina ósea especifica y la osteocalcina o el N-telopeptido (P1NP)

Algoritmo de manejo de la poblacion general ante sospecha de osteoporosis.

Ante la sospecha de osteoporosis (presencia de factores de riesgo) podemos encontrar los siguientes escenarios:

1.- Antecedentes de fractura de fragilidad en la anamnesis que es diagnostico de certeza de osteoporosis y subsidiaria de tratamiento. Ante sospecha fundada de fracturas (disminucion de la talla, cifosis dorsal) y anamnesis negativa recomendamos radiologia de columna para descarta fracturs silentes. En estos casos, realizaremos densitometria para determinar la eficacia terapeutica y opcionalmente marcadores de remodelado oseo, con el mismo fin.

2.- Ausencia de fracturas previas en la anamnesis y radiologiade los pacientes, en todos los de edad entre 40 y 90 años, calcularemos el riesgo de fractura a los 10 años con La herramienta Frax que emplea los factores de riesgo previamente señalados y el cálculo del riesgo es automatico. Dicha herramienta esta disponible en internet (www. shef. oc.uk./frax/) y cualquier persona puede calular facilmente su riesgo de fractura.

3.- Cuando el riesgo calculado en el FRAX es alto (riesgo mayor del 20% de fractura vertebral o del 3% de fractura de cadera) los sujetos son subsidiarias de tratamiento y en ellos realizaremos densitometria para seguimiento de eficacia y opcionalmente marcadores de remodelado

4.- Cuando el riesgo no es alto en el FRAX realizaremos densitometria diagnostica que evidenciará: Osteopenia o masa ósea baja: T-score  entre (–1 DS y – 2,5 DS); Osteoporosis: T-score de (– 2,5 DS) o menor y Osteoporosis severa: T-escore < de -3,5 DS.

5.- Los pacientes con osteoporosis densitométrica son subsidiarios de tratamiento, mientras que los de osteopenia lo son de seguimiento, aunque algunos autoress recomeindan tratar los pacientes con T-escore < – 1,8 DS. de todas formas, creemos que lo mejor en estos casos es discutirlo con el paciente.

Bibliografia

1.- Consensus Development Conference: prophylaxis and treatment of osteoporosis. Am. J Med 1991; 90:107-110.

2.- Genant HK, Cooper C, Poor G, et al. Interim report and recommendations of the World Health Organization Task-Force for Osteoporosis. Osteoporos. Int. 1999; 10: 259-264

3.- NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA 2001;285:785-795

4.- Schuit SC, van der Klift M, Weel AE, et al. Fracture incidence and association with bone mineral density in elderly men and women: the Rotterdam Study. Bone 2004; 34:195-202

5.- Lenchik L, Rogers L, Génant HK. Diagnosis of Osteoporotic vertebral Fractures: Importance of Reconignition and description by Radiologists. A.J.R. 2004; 183: 949-959)

Caso de consulta: una mujer menopáusica (13 meses sin regla)  de 52 años y con IMC de 25,4 Kg/m2, acude a consulta solicitando consejo médico por presentar, desde hace aproximadamente 8 meses, síntomas de retirada consistentes en Flashes de intensidad progresiva, sudoración profusa nocturna, alteraciones del sueño y fatiga que están afectando su rendimiento laboral, sin síndrome genitourinario.  No tiene Factores de Riesgo Cardiovasculares (FRCV) excepto por sedentarismo. Su madre fue diagnosticada de cáncer de mama a los 75 años y aporta una mamografía reciente normal. No se ha realizado nunca densitometría. Su preocupación es haber oído que la Terapéutica Hormonal Sustitutiva indicada para tratar sus síntomas postmenopáusicos puede ser peligrosa para su salud, aunque su bajo rendimiento en el trabajo le parece aún más preocupante que dicho riesgo. ¿Cuál debe ser nuestro consejo?

La menopáusia.

Es un proceso fisiológico que acontece en todas las mujeres hacia los 51 años, años mas o menos. Es debido a la disminución progresiva de la secreción de estrógenos por los ovarios, que decaen a concentraciones tan bajas como 10-20 mcg/ml, confirmándo el diagnóstico clínico. Los efectos de los estrógenos son muy variados y pueden ser: 1) beneficiosos, ya que conservan la masa ósea y disminuyen las fracturas y el riesgo de los accidentes cardiovascualres (ACV), y 2) perjudiciales, prinipamente cancerigenos, nerodegeneraticos, hepáticos y dérmicos. Por consiguiente, tanto su descenso como su reposicion asociara beneficios y perjuicios que deberemos sopesar.

Clínica de la menopáusia.-

Tras la caída de estrógenos (menopausia) la mayoría de las mujeres desarrollan,una serie de síntomas, como son:

1) Los síntomas vasomotores

Los presentan el 70-80% de las mujeres menopáusicas y consisten en episodios, de instauración y terminación brusca, de sensación transitoria de calor, ansiedad, escalofríos, sudoración nocturna y alteraciones del sueño, que producen fatiga  y preocupación. Los episodios duran menos de 5 minutos y deterioran la calidad de vida de las pacientes. La intensidad debe ser muy variable, pues solo el 25% de las menopáusicas buscan ayuda médica. La duración media de los flases es algo mayor de 7 años, aunque varía según las razas. Además, un 10-20% de las pacientes pueden presentarlos hasta 20 años después de la retirada. Ciertos factores aumentan el riesgo de desarrollar flashes, como son: la raza hispánica, el sedentarismo, la menopausia temprana (espontanea o quirúrgica), el Indice de Masa Corporal alto, el hábito tabáquico, las alteraciones del estado de ánimo, el estrés postraumático, la violencia de género, la agresión sexual y el uso de moduladores de los receptores de estrógenos o inhibidores de la aromatasa.

2) Los síndromes genitourinarios

Son debidos a cambios en la vejiga, vulva y vagina trás la disminución de la concentración de estrógenos. Acontecen, aproximadamente en el 50% de las mujeres menopáusicas, y  se expresan en clínica por sequedad vaginal, irritación, sensación de quemazón, dispareinuria (dolor en el acto sexual), urgencia, frecuencia, disuria y infecciones urinarias recurrentes, que pueden afectar las relaciones personales y maritales y disminuir la calidad de vida. Estos síntomas pueden llegar a ser muy molestos y deteriorar la calidad de vida de las pacientes.

3) Otras alteraciones

Aunque no se dan en todas las pacientes, son muy importantes como el aumento del riesgo de osteoporosis y fracturas, enfermedad cardiovascular y deterioro cognitivo. Ademas, todas ellas mejoran con el tratamiento hormonal sustitutivo.

Historia de La Terapéutica Hormonal Sustitutiva (THS).

Los datos epidemiológicos disponibles en el siglo pasado encontraron que esta Terapéutica tenia efectos beneficiosos: 1) mejoraba los síntomas vasomotores; 2) evitaba el descenso de la DMO y disminuia la frecuencia de fracturas patológicas; 3) reducía el riesgo de enfermedad cardiovascular, el de osteoporosis y el de demencia. Ademas, se sabía que la administración de hormonas locales disminuía los síndromes urogenitales. Consecuentemente, a finales del siglo pasado, millones de mujeres iniciaron tratamiento hormonal sustitutivo. Sin embargo, seguían controvertidos algunos de sus efectos potencialmente perjudiciales. Ante esta posibilidad se inicio el estudio Women`s Health Initiative (WHI) patrocinado por el National Heart, Lung, and Blood Institute para investigar la eficacia y la seguridad de la THS.

El WHI fue un estudio prospectivo y controlado de dos grupos de mujeres (normales e histerectomizadas) que se aleatorizaron para recibir THS o placebo. A las mujeres sin histerectomía previa se las proporciono terapia combinada de estrógenos y progesterona y a las histerectomizadas solo estrógenos. En ambos grupos de mujeres encontraron  que las mujeres tratadas, en comparacion de las incluidas en placebo, tenía una incidencia más elevada de enfermedad cardiovascular, trombosis venosa y cáncer de mama, que se mantenia en todos los subgrupos de edad. Ante estos hallazgos la FDA recomendó precaucion en el uso de la THS. Tras este informe cundió el miedo a la THS y millones de mujeres la abandonaron.

Datos iniciales del WHI

Efectos beneficiosos de la THS

1- Mejoría de los Síntomas vasomotores

Esta perfectamente establecido que la THS es la terapia más eficaz para controlar los síntomas vasomotores. En un meta-análisis de Chrochan dicha terapéutica reduce la frecuencia semanal de  los calores en un 75% y la severidad en el 87%, sin que existan diferencias entre la administración oral y la transdérmica (parches). Otras terapéuticas como veremos pueden ser eficaces, como los inhibidores de la recaptación de serotonina (IRS)

2.- Mejoría del síndrome genitourinario.

Estos síntomas mejoran con la terapéutica hormonal local, sin efectos secundarios relevantes (no mejoran con la THS). La FDA en su primer informe también alerto del uso de la terapéutica tópica, a pesar de la falta de evidencia. Sin embargo, actualmente su indicación es clara en presencia de síndrome urológico. El infradiagnóstico y infratratamiento de estos síntomas puede deteriorar las relaciones de pareja y la calidad de vida de las pacientes.

3.- Mejoría de la densidad mineral ósea y disminución del número de fracturas.-

En el estudio WHI la administración de estrógenos, tanto solos como combinados con progesterona, disminuye la perdida ósea y reducen el riesgo de fractura en un 33% en mujeres con y sin osteoporosis, un claro beneficio

4.- Disminución del cáncer de colon.

Ha sido informado en algunos estudios epidemiologicos que la THS combinada disminuye la frecuencia de colón, aunque necesita confirmación.

Efectos perjudiciales de la THS.

1.- Aumento del riesgo cardiovascular.

El grupo de mujeres normales se suspendió a los 5,6 años de seguimiento, por encontrarse en el grupo de tratadas un incremento del riesgo anual de EC del 0,6 por 1000, mujeres año, y de Ictus del 0,9 por mil mujeres año, con respecto al placebo. El grupo de mujeres con histerectomía previa se supendio a los 7,2 años por encontrarse, en el grupo tratado, un incremento en el riesgo anual de Ictus en 1,1 por mil mujeres año, cuando se comparó con el grupo placebo, sin beneficio cardiovascular estadístico. Los análisis iniciales por subgrupos no encontraron modificación del riesgo según la edad de las pacientes y el tiempo de menopausia.

2.- Otros riesgos.

En el grupo no histerectomizado aumento por dos el riesgo de tromboembolismo venoso y el riesgo de cáncer de mama y endometrio, Consecuentemente, ante estos datos, se suspendieron millones de tratamientos (6, 7)

Nuevos datos del WHI

Los resultados previos han cambiado a analizar detalladamente los beneficios y perjuicios de la THS en relación con la iniciación de la terapéutica, permitiendo cambiar las indicaciones actuales. Las nuevas evidencias clínicas sugieren que la THS no siempre es perjudicial, incluso dependiendo de la edad de inicio de la terapéutica y su distancia de la menopausia y el riesgo de las pacientes puede ser beneficiosa para muchas mujeres. Por consiguiente, la decisión de prescribir estrógenos debe estar guiada por, la edad de las pacientes, la situación clínica (intensidad de los síntomas y molestias que procuran), los antecedentes familiares y el riesgo personal de cáncer, TV y enfermedades cardiovasculares, que se balancearan con los beneficios observados con la THS y sus perjuicios.

El aumento de riesgo cardiovascular del primer informe de la WHI, sin diferencias entre grupos, ha cambiado en análisis más recientes (8) que consideran la edad en que comienza la terapia, en relación con el comienzo de la menopausia. Estos sugieren que el incremento del riego de ECV e Ictus se limita a las mujeres del WHI que la comienzan a partir de los 60 años, con mayor riesgo cuando el comienzo es a los 70 años. Por el contrario, no se observa incremento del riesgo en las mujeres que inician la terapia sustitutiva combinada  antes de los 60 años, que incluso pueden tener menor riesgo.

2- Riesgo aumentado de cáncer de mama.- las mujeres que realizaron 4-5 años de terapéutica combinada en el estudio WHI tenían un riesgo de cáncer de mama mayor que las signadas a placebo (9,16) aunque, en análisis posteriores la diferencia no se mantuvo después de 13 años de control. Tampoco se observo más riesgo de cáncer en las mujeres que tomaron 7 años de estrógenos solos ni en las que usaron estrógenos vaginales.

3.- El riesgo de neoplasia de endometrio.- aumenta con el uso de estrógenos solos y el riesgo aumenta con la elevación de las dosis y la duración del tratamiento (11), por tanto, los estrógenos en mujeres no histerectomizadas se prescribirán siempre con progesterona. El riesgo de cáncer de ovario no incremento en el WIH.

4.- El riesgo de trombo-embolismo venoso.- esta situación fue dos veces más frecuente en las mujeres incluidas en el estudio WHI que recibieron combinación oral de estrógenos y progesterona que en las que tomaron placebo. Estudios observacionales posteriores han informado resultados similares con estrógenos orales, pero no con preparados transdérmicos (12) Por consiguiente estos deben ser la elección en pacientes con riesgo elevado de dicha situación.

5.- Riesgo de deterioro cognitivo.- la terapéutica hormonal solo incremento el riesgo en mujeres de 65 años o mayores (13) incluso, análisis Post hoc entre mujeres que iniciaron la terapéutica hormonal entre los 50 y los 59 años, no encontraron incremento del riesgo de disfunción cognitiva.

La mortalidad total y la THS.

Este nuevo dato es probablemente el de mayor importancia para decidir la terapéutica. Durante los 18 años de seguimiento (15) del estudio, en los sujetos sometidos a THS no se observo incremento en la mortalidad total, ni en la mortalidad por enfermedad cardiovascular, ni cáncer

Indicaciones actuales de la THS

Luego la THS esta indicada antes de los 60 años en mujeres con sintomas. Sin embargo, el inicio después de esta edad puede ser perjudicial. De todas formas, se evitara tratar las pacientes con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular o tromboembólica previa. Por el contrario aboga a favor de su uso la presencia de osteoporosis o fracturas y tendremos cuidado en aquellas mujeres que tengan riesgo de cáncer aumentado.

Las medidas preventivas anticancerosas son cada vez más eficaces y numerosas.   Sin embargo, su cumplimiento por la población general suele ser bajo, probablemente por no ser conocidas y, al ser un sujeto sano, no acudir a su medico para que las aconseje, aunque no todos los medicos de atención primaria recomiendan todas las medidas estblecidas. Ante esto creemos que puede ser importante que la Población General, libre de este diagnostico, conozca las posibilidades de prevención del cáncer. Exponer las medidas preventivas fundamentales es el objetivo de este escrito.

Medidas higiénico-dietéticas

1. Retirada del hábito tabáquico.- se emplearán los programas de deshabituación disponiblesen nuestro medio, pues su eficacia esta demostrada.
2. Tratamiento de la obesidad.-
   1. La dieta hipocalórica saludable para mantener el peso idóneo (IMC de 25 en hombres y 24 en mujeres, así como cintura abdominal inferior a 102 cm en hombres y 88 cm en mujeres).
   1. Medicamentos que disminuyen la obesidad podrían ser anticancerosos, pero esta por demostrar:
      1. el orlistad impide la absorción grasa y procura alguna pérdida de peso.
      2. la naltrexona bupropion es eficaz en la perdida de peso con pocos efectos secundarios y asumibles
      3.  la metformina mejora la resistencia a la insulina y ha dado algún resultado en el control de la obesidad central.
      4. Los inhibidores de la bomba de glucosa sodio renal asocian a su acción hipoglucemiante en diabeticos pérdida de peso.
3. Tratamiento del sedentarismo.- La contracción muscular es una recomendación fundamental en la prevención del cáncer. El músculo al contraerse segrega substancias (miocinas) anticacerígenas, como la interleucina 6, la substancia SPARS y la oncostatina. estas substancias, en modelos experimentales, producen muerte por apostosis, o directa, de células de cáncer de mama, colon y próstata. Ademas, el músculo segrega Irisina que contraresta la resitencia a la insulina y favorece la formacion de tejido adiposo marron que evitan la obesidad.
4. Retirada de cancerígenos.- Conocer si algún nutriente tiene efecto anticanceroso, o bien procancerosos (carcinógenos) y naturalmente evitarlo

Suplementos vitamínicos

1. Elevar los niveles de vitamina D favoreciendo la toma de sol reglada (es suficiene la toma de sol durante 10 minutos de las manos y cara sin protección) o bien, realizando suplementacion de vitamina D y calcio. Esta puede ser una estrategia recomendable, pues además de su posible efecto anticanceroso, mejora la densidad de masa ósea, generalmente comprometida en estos pacientes.
2. Suplementos de vitaminas C, E y A no han demostrado sus expectativas en estudios aleatorizados, por tanto no pueden ser recomendados

Vacunaciones disponibles

1. Virus del papiloma humano.- la vacuna para este virus debería de recomendarse en los adolescentes y adultos jóvenes seronegativos, que tuvieran realciones sexuales sin protección. Su eficacia contra él cancer cervical es excelente y, prácticamente evita la mortalidad por esta causa.
2. Virus de la hepatitis B.- la vacuna de este virus deberían recomendarse en todos los seronegativos que son sanitarios, tengan contactos con infectados por el virus y a los viajeros a países donde esta infección es endémica

Tratamientos disponibles

1. Administración de moduladores de los estrógenos, raloxifeno en los cánceres de mama con receptores estrogénicos positivos
2. Administración de gonadotrofinas (castración química) para los cánceres de próstata, a fin de descender los niveles de andrógenos que procuran el crecimiento de este tipo de cáncer.
3. Tratamiento de la hepatitis C con ativirales modernos que curan la enfermedad, su progresion a cirrosis y la aparición de hepatocarcinoma.

Cribado poblacional

1. De cáncer de colon con realización a partir de los 45 años, o bien antes si existen antecedentes familiares, de hemorragias ocultas, sigmoidoscopia o colonoscopia periodica. ante la presencia de pólipos colonicos se realizara exeresis y biopsia.
2. Del cáncer de cuello mediante papanicolau y resecion de las atipias (grado III) celulares mediante conificación
3. Del cáncer de utero mediante exploración ginecológica. Naturalmente seguida de las técnicas apropiadas (legrado, cirugía) para evitar las atípias
4. Del cancer de mama mediante determinacion de BRCL 1 y 2 cuando existan antecedentes que lo indiquen y mamografia periodica a partir de la edad de 45 a 50 años, segun antecedentes y situacion de la regla. El ECO y otras técnicas de imagen pueden ayudar cuando las imagenes son dudosas. La biopsia es fundamental en los casos sospechosos
5. Del caner de pulmón con realización de TAC con bajo contraste en todos los fumadores que tengan 50 años o carga tabáquica de riesgo.

Estado corporal de la vitamina D.-

En sangre pueden medirse las concentraciones de  vitamina D2 o calcifediol y las de calcitriol (o vitamina D activa). El calcifediol es el más estable en sangre, por tanto, su medida es el parámetro empleado para medir el estado corporal de la vitamina D. Además, su determinación se ha facilitado desde el desarrollo de la técnica de ELISA, de gran precisión y reproductibilidad.

Diagnóstico de niveles subóptimos de vitamina D.

Los niveles sanguíneos de vitamina D constituyen una constante biológica. Consecuentemente, es un continuo de valores que no permiten diferenciar entre niveles normales y patológicos. Por tanto, sobre la base de hallazgos clínicos, han tenido que ser acordados varios niveles diagnósticos, a saber:

1. Deficiencia severa: niveles de vitamina D2 < 10 ng/ml
2. Deficiencia moderada: niveles de vitamina D2 entre 10 y 20 ng/ml
3. Insuficiencia: niveles de vitamina D2 entre 20 y 30 ng/ml
4. Nivel Optimo: niveles de vitamina D2 > de 30 ng/ml 

Otros autores señalan Niveles diferentes, a saber:

1. Deficiencia: niveles de vitamina D2  < 15 ng/ml
2. Insuficiencia: niveles de vitamina D2 entre 15-31 ng/ml
3. Suficiencia: niveles de vitamina D2 entre  32-60 ng/ml
4. Excelencia: niveles de vitamina D2  > 60 ng/ml

Importancia sanitaria del déficit de calcifediol.

En la actualidad es grande y reposa en tres hechos clínicos, a saber: 1) la Prevalencia elevada, 2) la asociación a patología múltiple y 3) la posibilidad de fácil terapéutica

1.- Prevalencia elevada de los estados inadecuados de calcifediol

El déficit de calcifediol afecta a > 50% de la población, aunque ha sido señalado que en Estados Unidos esta sobreestimado. Acontece en todas las edades, aunque es más en la edad avanzada y en sujetos con osteoporosis.

Prevalencia en España

Se han informado concentraciones de vitamina D bajas, incluso inferiores a los países nórdicos, con menos sol. Esta paradoja aún está sin explicación. en resumen, podemos decir que:

• En España son frecuentes los niveles menores de 30 ng/ml de calcifediol, observándose en:
  • El 76% de mujeres postmenopausicas no tratadas
  • El 63% de mujeres tratadas (probable incumplimiento)
• En Asturias Gómez Alonso y colaboradores encontraron la prevalencia de niveles de calcifediol < 18 ng/ml (en verano- otoño) siguiente:
  • Los menores de 65 años tenían un 48% < de 18 ng/ml
  • Los de 65 a 75 años 58%
  • Los mayores de 75 años 75%
• En España Mezquita y colaboradores informaron una prevalencia de niveles menores de 15 ng/ml  del 39,1%. Además, los pacientes con niveles > 15 ng/ml de vitamina D tenían un 36% de osteoporosis, mientras que los que tenian niveles < de 15 ng/ml tenian 68,3%. 

Prevalencia en EEUU

En EEUU, Lim SK y cols. En Poster presentado en ISCD, 16-19 feb, 2005. New Orleans, informaron que la prevalencia de déficit de calcefediol en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis, variaba según el país de origen y oscilaba del 5.9 en Europa al 80,6 en oriente próximo

Lips y colaboradores en un trabajo presentado en 2006, en mujeres con osteoporosis sometidas a tratamiento, ofrecieron resultados similares. Curiosamente el tratamiento siempre asocia suplementos de vitamina D

Alteraciones clinicas secundarias al deficit de calcifediol

El déficit de calcifediol puede producir déficit de la producción renal (endocrino) de calcitriol (1,25 dihidroxivitamina D) disminuyendo su concentración en sangre. Dicha disinución se sigue de disminución de la absorción de calcio, con tendencia a la hipocalcemia. Esta, produce hiperparatiroidismo que, a su vez, produce alteración del metabolismo óseo mineral. En la actualidad está bien establecida la relación entre el déficit de calcifediol y la incidencia elevada de alteraciones óseas, incluyendo la incidencia aumentada de fracturas de fragilidad.

Por otra parte el déficit de calcifediol, puede disminuir la síntesis local (paracrina)  de calcitriol en muchas celulas del organismo. Y ha sido señalado que este déficit puede disminuir funciones corporales Inmunomoduladora, Cardiovasculares, metabólicas, Antiproliferativas y otras. Aunque estas consecuencias del deficit de vitamina D no están tan bien establecidas como las musculo-esqueléticas. Por tanto, no serán estudiadas.

Las alteraciones musculo-esqueléticas del déficit de vitamina D

Estas alteraciones están totalmente establecidas, son varias y debemos tener claro que dependen de la intensidad del déficit de vitamina D y del terreno donde ocurren. Así:

1. Cuando el déficit es Leve: se sigue de hiperparatiroidismo leve con reabsorción aumentada de calcio en los huesos que favorece la  osteoporosis
2. Cuando el déficit es intenso: seproduce hiperparatiroidismo importante. Este produce  fosfaturia e hipofosforemia con alteración del producto calcio-fósforo. Esto conlleva defectos de mineralización que produce:raquitismo en niños y Osteomalacia en adultos

El hiperpartiroidismo secundario a la hipocalcemia.

El hiperparatiroidismo es el prinipal responsable de la alteraciones músculo esqueléticas observadas en el deficit de vitamina D. El mecanismo de producción del hiperparairoidismo se debe a que las células de la glándula paratiroides, en su membrana citoplasmática, tienen un sensor para el calcio circulante. Este es un receptor de membrana acoplado a la proteína G. El receptor consta de un dominio externo que se une al calcio y un dominio interno unido a moléculas intracelulares transmisoras. Cuando el calcio sérico aumenta se une a la porción extracelular del receptor y dispara señales intracelulares que suprimen la secreción de la hormona paratiroidea, produciéndose un descenso en la concentración de calcio. Por el contrario, cuando la concentración de calcio sérico disminuye, como ocurre en el déficit de vitamina D, la unión al sensor es menor. por consiguiente, las señales intracelulares disminuyen y se estimula la secreción de PTH que se eleva en sangre.

Las consecuencias de la PTH elevada

Esta hormona aumenta la reabsorción renal de fosforo y calcio. cooperando con la vitamina D, eleva la absorción intestinal de calcio y aumenta la formación de osteoclastos y la reabsorción mineral ósea. Estas funciones, elevan la concentración sanguínea de calcio. Sin embargo, este mecanismo de control tiene un lado oscuro, la desmineralización ósea.

El hiperparatiroidismo secundario sólo se produce en presencia de concentraciones normales de magnesio. Por tanto, buscaremos deficit de magnesio siempre que no encontremos elevación de PTH en el déficit severo de vitamina D.

En conclusión: el deficit de vitamina D produce hiperparatiroidismo. Este,   aumenta la transformación de 25 OHD en 1,25 OH2D, aumentando aun más el déficit de vitamina D2. esto implementa la reabsorción ósea y favorece la osteoporosis. Además, el hiperparatiroidismo severo produce fosfaturia elevada que lleva a la hipofosforemia. Esto altera el producto calcio fosforo disminuyendo la mineralización ósea que llevara en niños al raquitismo y en adultos a la osteomalacia

Alteraciones musculares del déficit de vitamina D.-

El músculo esquelético también tiene receptores para la vitamina D y requiere dicha vitamina para conseguir su máxima función. por consiguiente las concentraciones de calcifediol se correlacionan con ciertas alteraciones osteomusculares:

1. La densidad de masa ósea con un claro fenómeno umbral
2. La incidencia de fractura osteoporótica

La función muscular esta deteriorada en los deficit de vitamina D. Ha sido informado aumento de las caidas en estos sujetos, que disminuyen con reposicion adecuada. esto es de gran importancia en la prevención de fracturas de fragilidad.

Sintesis de la vitamina D activa

Las pre-vitaminas D₂ y D₃,(procedentes de los alimentos y de la síntesis dermica) pasan a la circulación sanguínea. En la sangre se unen a la proteína transportadora de la vitamina D (PTD) que las transporta al hígado. En este órgano sufre la acción de la enzima 25-hidroxilasa de la vitamina D y se convierte en 25-hidroxivitamina D (25(OH) D) o vitamina D₂. La síntesis hepática de vitamina 25 hidroxivitamina D (calcifidiol) no está regulada, por tanto, cuanto más previtamina D alcance el hígado mas vitamina D2 se produce.

La vitamina D2 (25-hidroxivitamina D) formada en el hígado, como las previtaminas D, es biológicamente inactiva. Una vez formada pasa a la sangre y se activa en el riñón, donde se une a la mesalina y, por un mecanismo aun no conocido, entra en dicho órgano. El riñón  dispone de  1-alfa- hidroxilasa de la hidroxivitamina D (1-OHasa) y produce una nueva hidroxilación de la 25-hidroxivitamina D que se convierte en la  1,25- dihidroxivitamina D [1,25(OH)₂ D) o calcitriol. Esta es la forma activa de dicha vitamina. Una vez formada, pasa a la sangre distribuyéndose para ejercer sus funciones sistémicas interaccionando con sus receptores situados en las células de otros órganos.

Funciones de la vitamiana D activa o calcitriol.-

A.- Funciones óseo minerales o esqueléticas.-

La principal función del calcitriol es mantener los niveles sanguíneos de calcio dentro de limites normales. Esto es de gran importancia, pues algunas células emplean calcio para realizar funciones vitales, como la contractibilidad cardiaca. Del mismo modo, mantiene el producto calcio-fosforo sanguíneo en limites normales, que es fundamental para una mineralizacion osea normal. Esto lo consigue actuando sobre el intestino, los osteoblastos óseos, las glándulas paratiroides y el riñón. Seguidamente se consideran dichas acciones.

1.- Aumenta la absorción intestinal de calcio y fósforo.-  La 1,25 dihidroxivitamina D ejerce su acción en el intestino interacionando con el receptor X para el ácido retinoico de los enterocitos, para formar el complejo vitamina D-ácido retinoico (VDR-RXR). Dicha interacción aumenta la expresión de los canales epiteliales de la célula intestinal para el calcio,  aumentando su absorción intestinal. La vitamina D activa, por el mecanismo señalado, aumenta hasta el 30-40% la absorción de calcio y el 80%, la de fosforo. La absorción de calcio se produce fundamentalmente en el duodeno y la absorción de fosforo que se realiza fundamentalmente en yeyuno e íleo, aunque ambos se absorben en todo el intestino delgado

2.- Aumenta la absorción ósea de calcio y fosforo.– La vitamina D se une a sus receptores (VDR-RXR) situados en los osteoblastos. Dicha unión, causa un aumento del ligando del receptor activador del factor nuclear kB (RANKL) situado en la superficie de estas células. Esto facilita la unión del RANKL del osteoblasto a la molécula de superficie que tiene el pro-osteoclasto, el receptor activador del factor nuclear kB (RANK). Dicha unión (RANKL- RANK) produce la diferenciación de pro-osteoclasto a osteoclasto. Esta última célula está dotada de la maquinaria celular apropiada para realizar absorción del calcio y fósforo del hueso, que pasa a la sangre, manteniendo los niveles sanguíneos de dichos productos.

3.- Regula de la síntesis de PTH por las paratiroides.-

Las células de las glándulas paratiroides tienen actividad 1-Ohasa citoplasmática. Por tanto, cuando los niveles de D2 en sangre son apropiados (> 30 ng/ml) esta vitamina penetra en las células paratiroides y producen 1,25 dihidroxi-vitamina D o calcitriol. Esta puede alcanzar el núcleo y actuando sobre el complejo receptor de vitamina D y ácido retinoico dimerizados (VDR-RXR) inhibe la expresión y síntesis de PTH, regulando por este camino su producción. la secreción disminuida de PTH disminuye la reabsorcion del calcio del hueso.

La vitamina D2 tras penetrar en las células de la glándula paratiroides y, sufrir la acción señalada de la 1-OHasa para convertirse en calcitriol, puede aumentar la expresión de la 24 hidroxilasa de la 25 hidroxivitamina D (24-OHasa) que cataboliza la degradación de la vitamina D a ácido calcitrioico, un metabolito inactivo, soluble en agua, que es excretado por la bilis. Este enzima compite con la sintesis de calcitriol y, por este camino puede impedir que disminuya la síntesis y secreción de PTH por las glándulas paratiroides.

4.- regulacion renal dee la TA.- en este órgano, habitualmente, se produce 1,25(OH)2D y, una vez producida, entra en la circulación para ejercer sus funciones a distancia. Además, en el riñón la 1,25 dihidroxivitamina D puede regular la producción de renina en dicho órgano y, por dicho camino, intervenir en la regulación de la tensión arterial.

5.- regulacion de la secrecion de insulina pancreática.- En las células beta del páncreas también están dotadas del enzima 1 Hoasa. Por tanto pueden convertir la vitamina D2 en  1,25(OH)₂D (o vitamina D activa)Ha sido señalado en esta forma puede estimular la secreción de insulina. Por este camino podría intervenir, en la homeostasis de la glucosa sanguínea.

Funciones de la Paratohormona

La función de la paratohormona es cooperar con el calcitriol en el metabolismo óseo y, de igual manres aumenta la expresión del receptor RANKL de los osteoblastos que, como ha sido señalado, estimula la transformación de preosteoclastos en osteoclastos. Esto resulta en reabsorción ósea aumentada y paso de calcio a la sangre. logicamente pues la principal función de la paratohormona es mantener el calcio en sangre en límites normales. Por tanto, vitamina D y PTH son factores que se complementan para conseguir un producto calcio fosforo en sangre normal, imprescindeble para que se realice una mineralización normal del hueso.

la paratormona aumenta la reabsorcion tubular renal de calcio y aumenta la escreción de fosforo, interviniendo en el mantenimiento del producto fosforo-calcio.

El mantenimiento del producto calcio-fosforo sérico normal

Es fundamental para la mineralización ósea. De tal forma que la vitamina D al mantener el producto fósforo-calcio sanguíneo en niveles normales, facilita el proceso de mineralización, ya que dicho proceso depende de dicho producto. Ambos minerales se encuentran en un estado de sobresaturación y la mineralización del hueso ocurre debido a que en este estado,  de forma pasiva, se deposita calcio y fosforo en la matriz de colágeno, producida por la acción de los osteoblastos. Es decir que los niveles adecuados de calcio y fósforo promueven la mineralización del esqueleto, sin que la vitamina tenga ningún papel directo en dicho proceso, pero si en el mantenimiento de sus niveles sanguíneos.

B.- Funciones no musculo-esqueleticas

Muchas células orgánicas (mama, próstata, gónadas, colon, páncreas corazón, cerebro, monocitos y linfocitos) tienen receptores citoplasmáticos para la vitamina D. Además, la vitamina D parece estar implicada en el control de más de 200 genes del organismo. Por tanto, no es de extrañar que dicha vitamina ejerza en los organismos funciones diversas, probablemente, de gran importancia para el buen funcionamiento corporal. Las mejor conocidas son las siguientes:

B.1.- Inmunológicas.-

que pueden ser anti infecciosas y antitumorales, aunque no están tan establecidas como las anteriores debemos considerarla para el futuro. 

B.1.a.- funciones anti-infecciosas.-

pueden ejercerlas modulando las células inmunes. Así, cuando los macrófagos reconocen un microorganismo (por ejemplo el Mycobacterium tuberculosis o su lipopolisacarido) mediante sus receptores se produce una señal en dichas celulas que lleva a la regulación hacia arriba del receptor de la vitamina D (VDR) y de la 1a-hidrolasa de la 25-hidroxivitamina D (1-OHasa) Estos dos fenómenos aumentan la síntesis de 1,25(OH)2D en el macrofago. Una vez en el macrófago, la 25OH-D por la acción de la 1-OHasa se convierte en 1,25(OH)₂D que viaja hasta el núcleo de la célula y, por mecanismos incompletamente conocidos, aumenta la expresión de un péptido capaz de promover la inmunidad innata; cathelicidin,  e inducir la destrucción de agentes como el M. Tuberculosis en cuestión.

Probablemente la 1,25(OH)₂D producida en el macrófago sea liberada y actúe localmente de tal forma que actuaría sobre los linfocitos T activados, regulando la síntesis de citocinas y sobre los linfocitos B activados, regulando la síntesis de anticuerpos.

B. 1.b.- funciones antitumorales

Dicha vitamina puede tener un papel importante en la inmunovigilancia de los tumores, ya que cuando el nivel de 25(OH)D es de 30 ng/ml o mayor, el riesgo de muchos canceres es menor que en pacientes con niveles inferiores. En este sentido, se considera que la producción local de 1,25(OH)₂ D en mamas, colon, próstata y otros tejidos regula una variedad de genes que controlan la proliferación, incluyendo el p21 y p27, inhiben la angiogénesis e inducen diferenciación y apoptosis. De tal forma que, cuando la cantidad de vitamina en sangre es suficiente se formaría en dichas células 1,25(OH)₂D que evitaría la perdurabilidad de las células neoplásicas.

Una vez que la vitamina activa cumple su función de conseguir una diferenciación y proliferación normal adecuada, induce la expresión del enzima 24-hidroxilasa de la 25 hidroxivitamina D (24-OHasa) la cual aumenta el catabolismo de la 1,25(OH)₂D al ácido calcitroico, un derivado inerte. De este modo la vitamina activa producida en las células no entra en la circulación evitando su influencia en el metabolismo del calcio.

B.2.- No inmunologicas.-

B.2.1.- Cardiovasculares.-

Ha sido demostrado que las células cardiacas y las del músculo liso vascular tienen receptores para la vitamina D (VDR) que justificarían dichos efectos y las evidencias son cada vez mayores. Así:

Regulación de la TA.- en el riñón puede regular hacia abajo la producción de renina, interviniendo por este camino en la TA. Estos efectos están soportados por la experimentación animal; ratones privados de receptores VDR desarrollan hipertensión hiperreninémica e hipertrofia cardiaca que se evitan con antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA II) indicando que el mecanismo productor esta mediado por renina. La producción aumentada de renina también acontece en ratones privados de 1alfaOHasa incapaces de sintetizar la vitamina activa y el aumento de renina se inhibe con vitamina activa, indicando que es debido a su déficit. También estudios poblacionales en humanos encuentran relación inversa entre la latitud y la prevalencia de la hipertensión. Además parece existir correlación inversa entre los niveles de colecalciferol y la prevalencia de hipertensión arterial. (Ooms, ME, Lip, P, Roos, JC, et al. Plasma 25-hydroxyvitamin D levels and risk of incident hypertensión: Hypertensión 2007, 49: 1063-9)

La calcificación vascular, la trombogenicidad y la fibrinólisis, según datos recientes  la vitamina D puede tener efectos protectores sobre estas funciones. Así:

• En ratones Knockaut para el VDR y ausencia de acción de la vitamina D existe trombogenicidad aumentada  
• Ha sido señalado que en el calcitriol inhibe la activación de células endoteliales inducida por antígenos. En lugares de lesión endotelial se libera DBP que puede inducir proliferación y emigración de células del músculo liso vascular que es evitada por el calcitriol, sugiriendo un papel importante en la protección vascular. Dicho compuesto también reduce la expresión de MMP-2, MMP-9 y el factor de crecimiento vascular.
• Finalmente, en la población general los niveles de MMP-9 se correlacionan inversamente con los de calcitriol, (40b) e incrementan progresivamente cuando el calcitriol desciende de 100nmol/L

Conclusión:

Las funciones de la vitamina D activa en el mantenimiento de los niveles de calcio y del producto calcio fosforo estan firmemente establecidas. Esto es fundamental en muchas actividades celulares y en el mantenimiento de una mineralizacion osea adecuada. Otras funciones, inmunologicas y no inmunologicas, estan por confirmar, pero son muy probables.

La vitamina D (englobando tanto la vitamina D₂ como la vitamina D₃) puede ser adquirida por el organismos desde dos fuentes. 1) desde la piel, donde es sintetizada por la luz solar y; 2) de los alimentos.

1.- Síntesis dérmica de previtamina D por la luz solar.- En la piel existe 7-deshidroxicolesterol que es el precursor de la vitamina D. Cuando dicho órgano se expone a la luz solar, es penetrado por las radiaciones solares ultravioletas (longitud de onda entre 290 y 315 nm) y estas radiaciones, convierten el  7-deshidroxicolesterol en pre-vitamina D₃. Esta nueva molécula, a su vez, por un proceso de isomerización, dependiente de calor, se convierte rápidamente en vitamina D₃ (1) que, una vez sintetizada, pasa a la sangre, elevando sus niveles sanguíneos. Sin embargo, los niveles sólo se elevan hasta cierto grado, ya que cuando el nivel sanguíneo de vitamina D₃ es muy alto, las  radiaciones UVA solares también transforman la vitamina D₃ en fotoproductos diversos, biológicamente inertes. Esto probablemente evita que los niveles se eleven demasiado tras exposición al sol, que podrían resultar tóxicos

2.- Ingesta de previtamina D con los alimentos.- Las fuentes dietéticas de vitamina D son muy variadas y el contenido de los alimentos en dicha vitamina muy diferente. La vitamina D, una vez que alcanza el tubo digestivo con los alimentos, se absorbe por las células intestinales, donde se incorpora a los quilomicrones sintetizados en ellas (llevan vitamina D2 y vitamina D3). Dentro de ellos, alcanzan primero el sistema linfático y después la circulación sanguínea venosa y general

Suplementos de vitamina D2 y D3 (naturales y farmacológicas).

La vitamina D puede ser adquirida de algunos alimentos que son fuentes naturales de vitamina D, o de otros que han sido fortificados artificialmente, así como de productos farmacéuticos de vitamina D.  A fin de usar estos últimos adecuadamente debemos saber que cuando el producto marca vitamina D (o calciferol) usualmente contiene vitamina D₂, mientras que cuando el envase marca colecalciferol (o vitamina D₃) indica que contiene vitamina D₃. Seguidamente detallamos el contenido de dichas fuentes.

a.- Fuentes alimentarias naturales de vitamina D                                         

1. Salmón contenido de vitamina D
   1. Fresco, salvaje (3,5 oz)                     600 –1000 UI de vitamina D3
   2. Fresco criado (3,5 oz)                        100-250 UI de vitamina D3 o D2
   3. Conserva (3,5 oz)                              300-600 UI de vitamina D3
2. Sardinas, conserva (3,5 oz)                       300 UI de vitamina D3
3. Caballa, conserva (3,5 oz)                          250 UI de vitamina D3
4. Atún, conserva (3,5 oz)                               230 UI de vitamina D3
5. Aceite de hígado de bacalao (1 tsp)        400-100 UI de vitamina D3
6. Hongos, champiñones
   1. Frescos (3,5 oz)                                 100 UI de vitamina D2
   2. Secados al sol                                    1.600 UI de vitamina D2
7. Yema de huevo                                             20 UI de vitamina D2 o D3
8. Exposición a la luz solar (DME)              3.000 UI de viatamina D3

b.- Alimentos fortificados

1. Leche fortificada                                           100 UI/8 oz, usualmente D3
2. Jugo de naranja fortificado                       100 UI
3. Formulas infantiles                                     100 oz vit D3
4. Fogurts fortificado                                       100 UI/3,5 oz
5. Mantequilla fortificada                              50 UI/3,5 oz
6. Margarina fortificada                                 430 UI (3,5 oz)
7. Queso fortificado                                          100 (3 oz)
8. Cereales fortificados                                   100 UI ración D3

c.- Suplementos farmacologicos

• Prescripción obligada
  • Vitamina D2 (ergocalciferol)            50000 UI capsula
  • Disdiol (vit D2) suplemento liquido 8000 UI ml
• Prescripción libre
  • Multivitamina                                     400 UI vita D,D2,D3
  • Vitamina D3                                      400,800,100 y 2000.

Equivalencias de las unidades: 1 onza = 28,3 gramos e igual a 29,6 ml

d.- Suplementos solares

bienen determinados por el numero de dosis mínima eritematosa (DME) de radiación recibidas. Cada dosis minima eritematosa es alrededor de 0,5 de radiación ultravioleta absorbida después de una exposición directa de 5-10 minutos de los brazos y piernas a la luz del sol (dependiendo de la estación, la latitud y la hora del día que debería ser entre las 10 de la mañana y las cuatro de la tarde).

Niveles de vitamina D en la población

En sangre, pueden medirse los nivels de la vitamina D2 o calcifediol y los niveles de la vitamina D activa o calcitriol. El calcifediol es el más estable en sangre, dada su larga vida media, por tanto, es el mejor indicador clínico de la cantidad corporal (estatus) de la vitamina D. Por consiguiente, es el que se usa habitualmente en clínica a dicho fin. Además, su determinación se ha facilitado desde el desarrollo de la técnica ELISA para su medida; la escasa reproductibilidad inicial es un problema practicamente solucionado.

Niveles diagnósticos

Han sido señalados varios niveles sanguieos en la clínica, aunque no ha sido consensuado ninguno. Proponemos clasificar los sujetos sobre la base de los niveles sanguíneos en:

1. Deficiencia severa: niveles de vitamina D2 < 10 ng/ml
2. Deficiencia moderada: niveles de vitamina D2 entre 10 y 20 ng/ml
3. Insuficiencia: niveles de vitamina D2 entre 20 y 30 ng/ml
4. Nivel Optimo: niveles de vitamina D2 > de 30 ng/ml 

Otros autores señalan Niveles diferentes, a saber:

1. Deficiencia: niveles de vitamina D2  < 15 ng/ml
2. Insuficiencia: niveles de vitamina D2 entre 15-31 ng/ml
3. Suficiencia: niveles de vitamina D2 entre  32-60 ng/ml
4. Excelencia: niveles de vitamina D2  > 60 ng/ml

Requerimientos de vitamina D

Las recomendaciones del Instituto de Medicina sobre la ingesta diaria adecuada de vitamina D para conseguir niveles suficientes de dicha vitamina, dependen de la edad, a saber:

• Con adecuada exposición solar
  • Niños y adultos menores de 50 años se recominedan 200 UI/dia
  • Adultos de 50 a 70 años se recomiendan 400 UI día
  • De 71 años o mayores se recomiendan 600 UI día.
• Sin adecuada exposición solar:
  • Todos los sujetos necesitan de 800 a 1000 UI día.

Recientemente, un comité del instituto de Medicina (IOM) se encargó de determinar en Norteamérica las dosis de vitamina D necesarias para alcanzar niveles séricos de vitamina D correspondientes a de 20 ng /ml (50 mmol/L) que evitan los problemas esqueléticos. Las necesidades dietéticas encontradas  (RDA) a las que nos adherimos, fueron:

• Para personas entre 1 y 70 años de 600 UI /día
• Para personas mayores de 70 años de 800 UI día

La diarrea es la enfermedad más frecuente de los sujetos que viajan desde pises desarrollados a países en vías de desarrollo. Confirmando lo señalado, ha sido informado que, aproximadamente el 8% de los sujetos que viajan desde países desarrollados a países en vías de desarrollo, durante o después del viaje, requieren atención medica y más de la cuarta parte de ellos lo hacen por síntomas intestinales, fundamentalmente diarrea. La diarrea es el problema principal en el 50% de los viajeros. En 2007 se comunico que 30 millones de americanos viajaron a países en desarrollo, lo que significa que  2.400.000 debieron consultar antes o después a su médico. No disponemos de datos en España, pero suponemos que los porcentajes de infección deben ser similares. Por tanto, el sujeto que emprende este tipo de viaje debe conocer las medidas preventivas adecuadas y cumplirlas mientras dure el viaje, así como el tratamiento en caso de comenzar con dicho cuadro.

En un estudio reciente se diagnosticó enfermedad gastrointestinal microbiológicamente confirmada en el 30% (7.442) de los viajeros que retornaron de países en vías de desarrollo.

• De los 2.902 patógenos aislados, clínicamente significativos:
  • 65% fueron parásitos, 31% bacterias y 3% virus. 
  • Seis organismos (giardia, campylobacter, Entamoeba histolytica, shigella, strongyloides, and salmonella) justificaron el 70% de las infecciones gastrointestinales. 

No se emplearon códigos diagnósticos para:

• el Escherichia coli enterotoxigeno (uno de los patógeno de  diarrea del viajero más frecuentes) ni para E. coli enteroagregative, aeromonas, or plesiomonas.
• Tampoco para parásitos como: ciclospora, cryptosporidium, microsporidia, and isospora que son cada vez más aislado en este tipo de diarrea. Ni virus.

La falta de estudio fue debida a que su cultivo requiere métodos especiales que no están disponibles en la mayoría de los laboratorios. Sin embargo, el problema no es muy grave pues, por lo general,  causan cuadros autolimitados

Prevencion y tratamiento.– Afortunadamente, no es necesario saber el microorganismo responsable del cuadro para hacer una prevención y tratamiento adecuado de la diarrea del viajero.

La prevención de la diarrea del viajero.- siempre requiere dos tipos de medidas: higiénico dietéticas y medicamentosas.

1.- Régimen higiénico dietético

• Las bebidas deben ser siempre embotelladas y cuando en el medio donde se esta no exista dicha posibilidad serán desinfectadas o purificadas. Ha dicho fin se emplea:
  • hipoclorito sódico al 5% (dos gotas) o tintura de yodo 5 gotas en un litro de agua
  • hervir el agua durante 3 minutos y dejándola enfriar hasta la temperatura ambiente.
  • Nunca se usara hielo en las bebida
• Las comidas siempre se tomaran bien cocinadas y servidas calientes
• Los productos lácteos siempre serán pasteurizados
• La fruta se pelara siempre antes de comer. Nunca sin pelar
• El café y el té son alternativas al agua purificada

2.- La profilaxis antibiótica.- solo se realizara en los pacientes con riesgo de complicaciones, como aquellos que padezcan cualquier tipo de infamación intestinal, por tanto, no está indicada en las personas sanas. En aquellas situaciones en las que está indicada se usara la rifamixina 200 mg cada 12 horas

3.- No existe ninguna vacuna que proteja completamente frente a la diarrea del viajero.

Tratamiento.- dado que no debe realizarse profilaxis debemos siempre:

1. Informar al paciente del tratamiento que debe hacer si comienza con diarrea
2. Proporcionarle las medicaciones pertinentes para que las lleve en el viaje, puesto que pueden ser difíciles de adquirir en estos países.

El tratamiento depende de la gravedad del cuadro que puede ser:

• Leve.- diarrea tolerable que no interfiere con la actividad del sujeto
• Moderada.- diarrea poco tolerable que angustia al paciente e interfiere con la vida habitual del paciente.
• Grave.- es una diarrea muy frecuente que interfiere e incapacita al paciente para realizar su actividad habitual, o bien la diarrea se acompaña de sangre abundante.

La diarrea leve solo requiere medidas higiénico-dietéticas y si acaso tratamiento sintomático, a saber:

• Ingesta de líquidos abundante, teniendo en cuenta los cuidados previos del liquido a ingerir, tomándose solo purificado y a sorbos frecuentes, por lo menos tres litros días, aunque dependen de la cantidad de las deposiciones
• No tomar dieta solida, o bien esta será muye escasa y astringente (lo mejor arroz blanco y manzana)
• Ocasionalmente, sobre todo si tiene necesidad de disminuir el número de deposiciones para poder hacer vida normal puede tomar loperamina (fortasec) 1 comprimido de entrada y después medio comprimido después de cada deposición.
• Algunos recomiendan tomar bismuto cuatro tabletas día pero no lo creemos necesario, pues asocia toxicidad a las dosis requeridas.

La diarrea moderada.- además de las medidas anteriores requiere la toma de antibióticos. Los de preferencia son:

• ciprofloxacino (baycid) en África, un comprimido de 500 mg cada 12 horas al menos durante 3 días, o hasta que cese la diarrea
• azitromicina en Ásia, 2 comprimidos de 500 mg en una sola toma

La diarrea grave.- el problema fundamental es la deshidratación, se sospecha por tensión baja, con imposibilidad de mantener la postura y deterioro del estado de conciencia. Ante estos síntomas debe acudirse a un centro asistencial

En la ausencia de deshidratación siempre debe tratarse con azitromicina, 2 comprimidos de 500 mg en una sola toma.

Creemos que en esta última situación es apropiado adelantar el regreso a su país, donde los medios son más apropiados, siempre que no esté deshidratado y necesite reposición parenteral, en cuyo caso acudirá a un hospital local.

Concepto.- entendemos por factores de riesgo cardiometabólico aquellos  factores que, cuando están presentes en un individuo, incrementan el riesgo de desarrollar Diabetes Mellitus tipo II (DM-2) y/o enfermedad cardiovascular (ECV) cuando se compara con el riesgo de los individuos que carecen de dichos factores. En realidad son alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado o graso. Los establecidos son:

1. La obesidad, sobre todo central.
2. El Síndrome Metabólico (SM) para algunos equivalente al Sindrome de Resistencia a la Insulina (SRI)
3. las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado no diabéticas:
   1. La hiperglucemia de ayunas
   1. La intolerancia a la sobrecarga oral de glucosa
4. Esteatosis hepática

Etiopatogenia.- Todos estos procesos son de etiología incompletamente conocida, pero está bien establecido que  su patogenia es multifactorial. Es decir, se producen por interaciones de factores genéticos y ambientales múltiples. Es relevante que entre todos ellos existe un gran solapamiento, como si fueran distintas expresiones fenotípicas de un mismo genotipo, o bien de genotipos relacionados. Algunos autores sugieren que este nexo genético común sería la resistencia a la insulina, en sus diversas formas parciales o globales.

Importancia médico-sanitaria.– son trastornos muy importantes debido a su elevada frecuencia, su asociación al riesgo cardiometabólico elevado y, sobre todo, la posibilidad de poder disminuir dicho riesgo con tratamiento apropiado. Al parecer, estos factores tienen un valor aditivo a los factores de riesgo clásico, lo que ha dado lugar al concepto de riesgo cardio-metabólico global, creándose tablas apropiadas para calcularlo. Las tablas más recientes son las Omnibus, publicadas en Noviembre de 2017, que, en la actualidad, se recomiendan para decidir la prescripción de estatinas y de su intensidad terapéutica.

1.- La obesidad.- es el aumento de grasa corporal por encima de un límite considerado normal por consenso. La normalidad o anormalidad de la grasa se determina por el Índice de Masa Corporal (IMC) que es el cociente que resulta de dividir el peso del sujeto en kg, entre la altura en centímetros al cuadrado (aunque existen métodos exactos para medir la grasa, se reservan para la experimentación)

Según el IMC la Población General se divide en:

1. Peso bajo: IMC < 18 Kg/m2
2. Peso normal: IMC mayor de 18 y menor de 25 Kg/m2
3. Sobrepeso: IMC desde 25 hasta 29,9 Kg/m2. Este se considera leve hasta 26,9 y severo hasta 29,9
4. Obesidad: IMC de 30 o mayor; considerándose:
   1.  leve hasta 34,9 Kg/m2;
   1. moderada hasta 39,9 Kg/m2
   1. severa más de 40 Kg/m2, también denominada mórbida

Prevalencia de la obesidad.- En la actualidad la obesidad se ha convertido en una verdadera  epidemia en todo el mundo, estimándose que existen más de 300 millones de obesos. En España la prevalencia de la obesidad, para personas de 30 a 65 años de la población general  es alta (14,5%) y un poco mayor en mujeres (15,7%) que en hombres (13,3%).  Mas alta aún es la prevalencia de sobrepeso,  39% de la población general total. En este caso, levemente mayor en hombres (45%) que en mujeres (32%) Además, la prevalencia en EEUU (definida obesidad como IMC de 30 o mayor) incremento desde 15,3% en 1995 a 23,9% en 2005. Aproximadamente 4,8% fueron obesos mórbidos (IMC > 40) En España se observó un crecimiento de la prevalencia hasta 2006, con posterior estabilidad.

Clasificación de la obesidad según la distribución de la grasa:

• Obesidad Central (abdominal o androide): el diagnóstico de esta forma se basa en la medición de la cintura abdominal (CA); los índice más usado son:
  • Los criterios del del ATP que considera que existe obesidad abdominal cuando la CA es > de 102 cm en hombres y > 88 cm en mujeres
  • Los criterios de la IDF que considera el diagnóstico ante CA > 94 cm en hombres y CA  > de 80 cm en mujeres.
• Obesidad generalizada (periférica o ginecoide): el diagnóstico se establece cuando el IMC >30, pero con cintura abdominal inferior a los valores señalados.

La obesidad y la mortalidad cardiovascular.-

Esta perfectamente establecido que el exceso de peso (sobrepeso y obesidad) incrementa la mortalidad cardiovascular más del doble y el incremento es diferente según si la obesidad es central o global. Además, desafortunadamente, es el factor de riesgo que menos logramos mejorar en sujetos con ECV establecida, no solo por la dificultad de conseguir que estos pacientes pierdan peso, sino por su gran tendencia a recuperarlo, una vez perdido. Ha sido señalado que la obesidad podría hacer disminuir la esperanza de vida en nuestro siglo en los países desarrollados, ya que el  riesgo cardiovascular de la obesidad es diferente según países y razas.

En España, la SEEDO, en 1.997, determinó el riesgo relativo (RR) de mortalidad de la obesidad según edad y otros factores socio-demográficos. Los resultados más importantes fueron que:

La edad del obeso incremento significativamente el riesgo en ambos sexos, aunque ligeramente más en mujeres.

De 45 a 55 años  en hombres  el RR fue 2,90 (IC del 95%; 2,88 -2,92) y en mujeres el RR fue 5,28 (IC del 95%; 5,24-5,32)

A partir de 55 años, en hombres el RR fue 3,51 (IC del 95%; 3,48-3,58) y en mujeres (RR 5,95 (IC del 95%; 5,90-5,99))

Además, observaron que tomando el nivel cultural alto como referencia, el nivel Medio aumento el riesgo en ambos sexos, aunque más en hombres (Hombres RR=1,55 (IC del 95%; 1,54 – 1,56) y mujeres RR= 1,02 (IC del 95%; 1,01-1,09) y el riesgo fue aún mayor en el nivel el bajo (hombres RR=1,80 (IC del 95%; 1,78-1,81) y mujeres RR = 2,36 (IC del 95%; 2,29-2,42) 

No encontraron diferencias de riesgo entre los municipios con más, o menos, de 100.000 habitantes entre los sexos.

La asociación entre obesidad y ECV es compleja y poco conocida. De hecho, el riesgo asociado a los dos tipos de obesidad difiere, como difiere para el distinto grado de obesidad. Quizás además del tipo de obesidad y su grado, las diferentes oportunidades que da la vida a los obesos, que procura formas de vida diferente, sea responsable de buena parte del diferente riesgo. Los cierto es que la causa es deconocida, aunque en años recientes, diversos estudios han demostrado que:

• La obesidad  podría causar  ECV mediante mecanismos diferentes a los Factores d riesgo clásicos como son: inflamación subclínica, aumento del tono simpático, dislipemia aterogénica, disfunción endotelial, factores trombogénicos y  apnea obstructiva del sueño y muchos otros.
• Varios estudios han demostrado la existencia de una asociación paradójica entre la obesidad y el pronóstico en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida.
• La evidencia indica que usar marcadores de obesidad central, en vez de solo usar el índice de masa corporal, sería más apropiado pues tiene mayor relación con el riesgo CV.

La obesidad secundaria a la retirada del tabaco.- Este tipo de obesidad aumenta directamente el desarrollo de diabetes, la mortalidad cardiovascular y la total. Un estudio muy reciente (1) en dos cohortes de mujeres y una de hombres de Estados Unidos, los autores cuantifican la ganancia del peso corporal en los sujetos fumadores que dejan el hábito tabáquico, estratificando el tiempo de retirada (menos o más de seis años) y la ganancia de peso: ganancia menor de 5 Kg, ganancia entre 5 a 10 Kg, ganancia entre 10 a 20 Kg y ganancia mayor de 20 Kg. En todos los subgrupos determinan el porcentaje de diabetes tipo 2, de muerte por enfermedad cardiovascular y por cualquier causa acontecido. Obtienen el riesgo relativo de estos problemas comparando la frecuencia de los grupos con el de fumadores y la ausencia de ganacia de peso. Los resultados principales son:

• La retirada del habito tabáquico se siguió de ganancia de peso en la mayoría de pacientes y en algunos la ganancia fue substancial
• La retirada se asocio con un incremento de desarrollar diabetes mellitus tipo 2. Este incremento, fue directamente proporcional al peso ganado (p < 0,001 para la interacción) y no incremento en aquellos retirados que no ganaron peso
  • El riesgo de DM tipo 2 fue más alto entre abstinentes recientes (retirada entre 2 y 6 años) que entre aquellos que continúan fumando (HR = 1,22. IC 95% 1,12 a 1,32).
  • Además el riesgo alcanzo su máximo entre los 5 y 7 años de la retirada y después decreció gradualmente.
• Este incremento del riesgo no mitigó el beneficio de dejar el tabaco sobre las muertes relacionadas con el tabaco, ni con la mortalidad total.
• RR de muerte cardiovascular fue menor en los retirados que en los que continúan fumando, este beneficio no disminuyó con la ganancia de peso, aunque dependió del tiempo de retirada y la ganancia de peso. Así:
  • Para retirados recientes:
    • sin ganancia de peso: RR = 0,69 (IC 95%, 0.54 a 0.88);
    • con ganancia de 1 a 5 Kg; RR = 0.47 (IC 95%, 0.35 a 0.63)
    • con ganancia de 5 a 10 Kg; RR = 0.25 (IC 95%, 0.15 a 0.42)
    • con ganancia > 10 Kg; RR =  0.33 (IC 95%, 0.18 a 0.60)
  • Para retirados antiguos (> 6 años de la retirada) tuvieron como grupo una RR = 0.50 (95% CI, 0.46 a 0.55)
• Asociaciones similares a las señaladas se observaron en mortalidad por cualquier causa.

En conclusión, la retirada del hábito abáquico, se siguió de aumento de peso y mayor incidencia de diabetes mellitus tipo II y, a pesar de esto, la retirada del hábito disminuyó la mortalidad por causas vasculares y totales. Dicha disminución fue independiente del cambio de peso tras dejar el hábito. Incluso la disminución fue menor en los que ganaron peso que en los que no lo ganaron. luego el benficio de la retirada del tabaco quedo demostrada.

1.- Hu Y, Zong G, Liu G, et al. Smoking cessation, weight change, type 2 diabetes, and mortality. N Engl J Med 2018;379:623-632.