Doctor del Valle

Conocimientos biologicos básicos

En 2003, se comprobó que dos personas con mutaciones del gen que codifica la proteina convertassa de la sutilina kesina-9 (PCSK-9) tenian síntesis aumentada de la proteína codificada por dicho gen; la convertasa de la Sutilina kepsina 9 (PCSK-9), así como elevados niveles de colesterol-LDL. Un año más tarde se conoció el mecanismo de unión entre la mutacion genética y la hipercolesterolemia, que seguidamente revisamos

Mecanismo molecular responsable.

Las moléculas de PCSK9 son secretadas por el hígado a la sangre, donde se unen a moleculas de  c-LDL circulante y forman un complejo PCSK9/c-LDL. Cuando las moléculas libres de c-LDL se une a su receptor hepático, ambos se introducen dentro del hepatocito. Después, el receptor recicla a la superficie de la célula para poder captar nuevas moléculas de c-LDL. Por el contrario, cuando las c-LDL unidas a PCSK9 se unen a los receptores LDL, tras introducirse en el hepatocito, los receptores de LDL se destruyen y no reciclan a la membrana. Esto disminuye el número de receptores en la superficie celular y, por tanto, la internalización de las LDL-c circulantes. El resultado es hipercolesterolemia.

Nuevos hallazgos.

Mas adelante, confirmando lo señalado, se demostró que los sujetos que tenían mutaciones con pérdida de función (síntesis disminuida de PCSK-9) tenían niveles de colesterol bajo y bajo riesgo de enfermedad coronaria. Ante lo señalado, la inhibición de la PCSK-9 se convirtió en una diana muy atractiva para reducir los niveles de LDL-c y controlar la hipercolesterolemia.

Ensayos clínicos

Hipótesis. Cuando la PCSK-9 es inhibida, como hemos señalado, se previene la degradación de los receptores de LDL internalizados, aumentando su concentracción en la membrana del hepatocito y la captación de LDL-c circulante, disminuyendo su concentracion en sangre.

Formas de inhibicion de la PCSK-9

Existen dos formas de inhibir la PCSK-9: la administracion de anticuerpos monoclonales contra la PCSK-9 que tras unirse a dicha sustancia la inhiben y la administracion de silenciadores de RNA responsables de la expresion del PCSK-9, uno de los cuales es el inclisiran. Por tanto, no es una vacuna sino un medicamento de acción molecular.

Los Ac monoclonales contra PCSK9.

Fue la primera estrategia empleada para reducir la actividad de la PCSK9. Disponemos de dos tipos de Ac monoclonales capaces de inhibir la PCSK9 circulante: el evolocumab y el alirocumab. Ambos reducen los niveles de LDL-c alrededor del 60% en los estudios FOURIER y ODYSSEY. Además, reducen la incidencia de eventos coronarios en un 15%. Ambos se administran en inyección subcutánea mensual o cada dos semanas. El tratamiento con evolocumab ha demostrado eficacia, adherencia tolerancia y seguridad administrado durante dos años en sujetos con alteración muscular tomando estatinas y los datos disponibles demuestran que se toleran en pacientes con bajas dosis de LDL-c.

Los silenciadores de la expresión del gen de PCSK9

 Mediante la técnica de CRISPR editing puede bloquearse la expresión de PCSK9 silenciando los genes e imidiendo su edición. este es un proceso fisiologico postranscripcional que consigue que los genes selecionados sean apagados. Tratar con RNA de interferencia pequeños (siRNA) que pueden controlar la expresión de algunos genes incluyendo los responsables de metabolismo lipoproteico es una nueva estrategia terapeutica de la hipercolesteroemia.

El inclisiran.

Es un RNA de interferencia pequeño (siRNA) de doble cadena dirigido contra PCSK9. Datos de un estudio fase I en voluntarios con LDL de 100 mg/dl o menor encontró que una dosis única subcutánea de 300 mg redujo los niveles de PCSK9 alrededor del 75% y los de LDL-c del 50% a los 6 meses. Además, un régimen de dos dosis de 300 mg de inclisiran redujo los niveles de LDL-c 52,6% en el estudio fase 2 ORION-1,. Hasta la fecha no se han demostrado efectos secundarios con inclisirán. El efecto a largo plazo y en la HF están siendo investigados en el estudio ORION-4 y en un ensayo de fase tres, respectivamente. Consecuentemente, se recomendó el fármaco para tratar quellos pacientes con hipercolesterolemia que, mediantes las medidas hipolipemiantes clasicas (estatinas), no consigan bajar sus miveles de c-LDL por debajo de 100 mg/dl, incluso personalmente creemos que estaria indcado en los pacientes con episodio cardiovascular previo que no bajen su colesterol de 70 mg/dl.

Vacunas contra PCSK9.

El inclisiran es un medicamento con mecaniso de accion novedosa no una vacuna. El concepto de vacuna, que tambien se esta investigando, es muy diferentte. Las vacunas estarian basadas en la administracion de péptidos similares a la PCSK que tras su administracion sean capaces de instruir al Sistema Inmune del individuo para eliminar la molécula endógena PCSK9, con aumento de los receptores hepáticos de LDL y disminución de los niveles de c-LDL circualante. De hecho, estudios preclínicos, realizados en ratones, han demostrado una respuesta inmune fuerte y de larga duración que produce niveles reducidos de PCSK-9, colesterol total, colesterol no-HDL, asi como disminuicon de la infalamcion sistémica. También ratones inmunizados demuestran reducion de las lesiones arterocelroticas y de la inflamación aórtica, pero esta pendiente de demostrarse en humanos.

Conclusion.

El inclisiran no tine nada que ver con estas ultimas vacunas. Solo su sintesis es por medio del mecanismo de RNA, el mismo empleaadas para la obtencion de la vacuna del covid-19 y, probablemente, esta coincidencia de elaboracon ha sugerido, con fines comerciales, la denominacion de vacuna para el inclisiran. No me estrañaria que esta manipulacion del lenguaje lleve a las personas a demandarlo mucho mas, complicando sus indicaciones establecidas. El laboratorio, o los medios, deberian de tener mas cuidado en la difusion.

Concepto de diarrea.

Teniendo en cuenta que el ritmo intestinal normal del sujeto sano suele ser de una o dos deposiciones al día y de consistencia firme, se diagnóstica diarrea ante la presencia de 3 o más deposiciones diarias, o bien la disminución o pérdida de la consistencia de las heces,

En los sujetos de edad avanzada tenemos que diferenciar la diarrea de la incontinencia fecal, o la imposibilidad de contener las heces, que se escapan espontáneamente varias veces al día, en pequeñas cantidades. La incontinencia es muy frecuente en la edad avanzada y. generalmente, es un síntoma producido por problemas médicos diferentes a los productores de diarrea que, por tanto, requiere un manejo diferente.

Clasificación dela diarrea según la duración.

Diarrea aguda. Aquella que dura menos de 2 semanas.

Diarrea persistente. Aquella que dura entre 2 y 4 semanas

Diarrea crónica. Aquella que dura más de 4 semana

Diarrea aguda.

Es el tipo de diarrea mas frecuente en la población general y, por tanto, en la consulta de atención primaria. consecuentemente es el tipo del que debemos ocuparnos. De los casos crónicos, de diagnostico y manejo mas complicado, solo señalaremos que deben ser manejados por el especialista apropiado. Las formas agudas , generalmente, son de curso autolimitado, por lo que en la mayoría de los casos no acuden a consulta y en los que lo hacen, no suele ser necesario llegar al diagnóstico de la causa (etiológico). Un caso especial es la diarrea aguda del viajero que ha sido tratada, específicamente, en otro apartado de nuestro bloc, donde les remitimos.

Las causas de la diarrea aguda.

Por su frecuencia, se agrupan en dos tipos: 1) Frecuentes. pueden ser: infecciosas, producidas por virus o bacteriass y no infecciosas como son las reacciones a medicamentos, el sobrecrecimiento bacteriano o el síndrome de colon irritable, en sus primeros episoddios y tras impactacion en viejos por rebosamiento y 2) Poco frecuentes. Como son el uso de laxantes o antiácidos, la alimentación enteral (que se diagnostican facilmente mediant el interogatorio) y la colitis isquémica y microscopia. El diagnostico de la causa es funcion del medico, por lo que no lo revisamos.

Tipos de diarrea por su gravedad

1. Diarreas leves. Cuando no existan datos de gravedad (deposiciones muy abundantes, ni compromiso sistémico (taquicardia, hipotension, decaimiento, sequedad de piel y mucosas). Ademas suelen ceder en pocos días y solo requieren tratamiento sintomático con líquidos abundantes, sin necesidad de otras pruebas diagnósticas.
2. Diarreas moderadas y graves. Cuando existan datos de gravedad o compromiso sistémico. Pueden ser clasificadas según los leucocitos y los niveles de calprotectina en heces en dos subtipos: 1) No inflamatorias. Ausencia de leucocitos y calprotectina < 100 mg/gramo. 2)Inflamatorias. Cuando existen leucocitos presentes (> 25 por campo)  o calprotectina fecal > 150 mg/gramo. entre ellas existen algunas formas Indeterminadas. Calprotectina entre 100 y 150 mg/g

Tratamiento de la diarrea aguda.

La mayoría de los casos de diarrea aguda son leves y solo requieren dieta astringente, con ingesta abundante de líquidos (el agua de limón es bien tolerado por la mayoria de las pesonas). Cuando las deposiciones son muy frecuentes e interfieren con la vida normal del sujeto puede tomarse loperamida (fortasec) de forma inteligente. Es decir, medio comprimido después de cada deposición que suele disminuir el número de deposiciones, sin producir problemas de transito o impactacion.

Ha sido señalado que los casos en los que se sospeche toxiinfección alimentaria (agrupación familiar o de comensales) puede estar indicado la administración de un antibiótico de amplio espectro, como cirpofloxacino. Clásicamente se recomendaban 500 mg, cada 12 horas, durante tres días, pero ha sido informado que puede ser suficiente la toma de solo un 500 mg (1 comprimido), pauta que defendemos por su menor número de complicaciones, aunque requiere confirmación.

Preámbulo.

Antes de considerar el tratamiento de la enfermedad por reflujo esófago-gástrico (ERGE)  pensamos que es conveniente comentar someramente los aspectos generales, los síntomas, las formas de presentación, las complicaciones y el diagnóstico de dicha enfermedad.

Información general de la ERGE.

El reflujo gastro-esofágico (RGE) es la regurgitacion del contenido gastrico al esofago, a traves del esfinter esofagico inferioror (EEI). Es una alteración funcional de prevalencia elevada; lo padece aproximadamente el 5% de la Población General. En realidad, un reflujo gastro-esofágico ocasional ocurre en casi todas las personas, pero sólo se considera patológico (ERGE) cuando se acompaña de síntomas (pirosis retroesternal, acidez y regurgitación ácida). Los factores de riesgo de la ERGE incluyen: edad de 50 años o mayor, sexo femenino, hábito tabáquico, uso de antiinflamatorios no esteroideos, obesidad y estado socioeconómico bajo.

Síntomas de la ERGE

Los síntomas habituales de la ERGE son debidos al reflujo: pirosis retroesternal, acidez y regurgitación ácida. Además, en algunos pacientes el reflujo alcanza la faringe y produce otros síntomas faríngeos y pulmonares como: sensación de globo esofágico y ronquera, tos crónica y sibilancias. Estos dos últimos secundarios a aspiración traqueal.

Formas clínicas de presentación de la ERGE.

Puede presentarse de tres formas clínicas: 1) enfermedad de reflujo no erosiva (60-70% de los pacientes) tienen reflujo gastro-esofágico, pero en la esófago-gastroscopia no existen alteraciones de la mucosa. 2) Esofagitis erosiva (30% de los pacientes) que se caracteriza por reflujo más erosiones en la mucosa. 3) Esófago de Barret (5 a 12% de los pacientes) que además del reflujo tiene alteraciones mucosas característicastres

Complicaciones.

Relacionadas con la agresividad del reflujo y con la disminución de factores defensivos. Las fundamentales son: 1) Alteraciones esofágicas: Esofagitis erosiva, Esófago de Barret y Adenocarcinoma de esófago; 2) Alteraciones extra-esofágicas. Erosiones dentales, Laringitis crónica, Broncoespasmo, Episodios aspirativos que pueden producir neumonitis y Fibrosis pulmonar idiopática

Diagnóstico de la ERGE.

Comúnmente se realiza por la presencia de regurgitación acida y ardor o acedia retroesternal. Sin embargo, estos síntomas aparecen en otros padecimientos (síndrome de vómitos persistentes, alteraciones de la mucosa esofágica, dolor en la ausencia de ERGE e reflujo de hipersensibilidad, alteraciones de la motilidad esofágica y gástrica) que debemos descarar antes del diagnóstico. Además, ante reflujo siempre descartaremos la presencia de hernia de hiato, las complicaciones (lesiones esofágicas y las extraesofágicas). Su presencia, en el estudio baritado o en la endoscopia con biopsia, ayuda a establecer el diagnostico de reflujo. En caso de duda es de gran ayuda la pH-metría esofágica.

Tratamiento de la ERGE.

por lo general, reposa en tres clases de medidas que siempre se debe cumplir simultáneamente: 1) higienico-dietéticas,2) cambios posturales nocturnos y 3) medicamentosas (correspondientes al Médico).

1.- Medidas higiénico-dietéticas.

Recuerdo fisiológico que las soporta.

La ingesta de alimentos se sigue de secreción gástrica, para favorecer el vaciamiento gástrico. Ambos procesos suponen un volumen que llega al estómago, lo que distiende la cavidad gástrica; esta distensión relaja el Esfínter Esofágico Inferior (EEI) que favorece el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago, sobre todo si suprimimos la fuerza de gravedad, por ejemplo, tumbándonos después de la ingesta, aumentamos la ingesta de alimento, alimentos secretores o aumentamos la presión abdominal. Sobre esta base realizaremos una serie de recomendaciones

1.1-Recomendaciones para disminuir el reflujo

1. No acostarse después de comer (adiós a la siesta)
2. Deberían de pasar dos horas después de cenar para acostarse.
3. Evitar llevar prendas ajustadas durante y después de la ingesta.
4. Se deben comer pequeñas cantidades de alimento
5. Se realizarán cuatro o cinco tomas al día
6. Se tomarán solo alimentosde bajo poder secretor.
   1. Suprimirá el tabaco
   2. Evitará los fármacos que disminuyen la presión del esfínter esofágico, a saber: teofilina, anticolinérgicos, diazepan, narcóticos, antagonistas del calcio, nitritos e isoproterenol

Concepto.

El Síndrome del Intestino Irritable (SII) es un trastorno funcional del aparato digestivo, de causa desconocida, caracterizado por dolor abdominal crónico, recurrente, y ritmo intestinal alterado, consistente en diarrea, estreñimiento o ambas situaciones alternando en él tiempo.

Prevalencia.

Es elevada, en estudios poblacionales realizados en EEUU la prevalencia estuvo entre el 10-15% de la población. Estos valores fueron concordantes con un metaanálisis de 8 estudios internacionales que encontraron una prevalencia del 11%, con variaciones amplias entre regiones. Además, en este estudio se observó que fue 25% más baja en los mayores de 50 años que en los menores de esta edad (RR, 0,75; IC del 95%, 0,62-0,92); fue más alta en mujeres que en hombres, 14% y 9% respectivamente; (RR, 1,67; IC del 95%, 1,53 – 1,82) y en las mujeres suele ser más frecuente el tipo estreñimiento.

La importancia sanitaria del SII.

Su importancia es grande, reune los cuatro pilares que soportan la importancia sanitaria de un padecimiento, a saber: 1) elevada frecuencia, peviamente señalada; 2) su coste sanitario elevado, relacionado con las frecuentes necesidades de especialistas (en los EEUU supone entre el 25 y 50% de todos los pacientes referidos al gastroenterólogo); 3) su elevada morbilidad es la segunda causa de absentismo laboral, aunque no aumenta la tasa de mortalidad y la alta frecuencai de enfermedades asociadas y, sobre todo, 4) la posibilidad de mejoría con la terapéutica actual

Enfermedades asociadas al SII.

Los pacientes con SII son también importantes debido a que asocian, frecuentemente, las siguientes situaciones clínicas: 1) sistémicas como la Fibromialgia Reumatica y el Síndrome de Fatiga Crónica; 2) Digestivas de naturaleza funcional como la enfermedad por reflujo gastroesofágico, la dispepsia funcional, el dolor tracio no cardiaco y 3) Psiquiátricas como ansiedad, la depresión y somatización.

Manifestaciones clínicas.

El SII se caracteriza por: 1) dolor abdominal descrito como una molestia o calambre de intensidad variable (de leve a severo) con exacerbaciones periódicas que está relacionado con la defecación, los alimentos y los trastornos emocionales que lo mejoran o empeoran. En algunos casos tienen Distensión o hinchazón abdominal con aumento de la producción de gas que se expresa en clínica como flatulencia o emisión de eructos. 2) Ritmo intestinal alterado que incluyen diarrea (poco cuantiosa y sin productos patológicos), estreñimiento (deposiciones cada 3 días) y hábito normal (deposición diaria bien formada) alternando con diarrea y/o estreñimiento.

Los criterios diagnósticos de Roma IV.

El diagnóstico de SII requiere: 1) Presencia de dolor abdominal recurrente, localizado en el abdomen que aparece por lo menos un día en semana, durante tres meses o más, asociado con dos o más de los tres criterios siguientes: relacionado con la defecación, asociado con cambios de la frecuencia de las deposiciones y asociado a cambios en la apariencia de las heces. 2) Ausencia de enfermedades orgánicas que expliquen los síntomas.

Diagnóstico de los Subtipos de SII.

Se establecen varios tipos según los hábitos intestinales y los días con movimientos intestinales alterados que deben conocer los pacientes. Los datos se recogen cuando el paciente no está tomando medicamentos para tratar el síndrome. Los principales subtipos son: 1) SII con estreñimiento predominante;2) SII con diarrhea predominante; 3) SII con hábitos intestinales mixtos y 4) SII inclasificable. Cumplen criterios de SII, pero no pueden ser incluidos en los anteriores subtipos

Diagnóstico de probable enfermedad subyacente.

Se establecerá en todos los pacientes con SII que tienen historia familiar de EII o cancer de colon, o bien que tienen signos de alarma siguientes:

• Edad de comienzo después de los 50 años
• Episodios de sangre rectal o melenas en heces
• Diarrhea de presentación nocturna
• Dolor abdominal progresivo
• Pérdida de peso no explicable.
• Ferropenia y anemia ferropénica,
• Elevación de calprotectina, lasctoferrina o PCRas

• Todos ellos sugieren la posibilidad de enfermedad orgánica subyacentes e implican la necesidad de acudir al médico sin demora, por tanto, deben ser conocidos por el paciente

El regimen higiénico dietético del SII

Este regimen incluirá dos modificaciones, a saber: 1) realizar los cambios en la dieta del sujeto que se han demostrado ser eficaces en ensayos clínicos y 2) establecer un programa de ejercico mantenido , por lo menos, de intensidad moderada. Ademas, enfatizaremos el cumplimiento estricto de estas recomendaciones, así como de las prescipciones médicas

1.- Modificaciones dietéticas.

En todos los pacientes con SII debe modificarse la dieta. los cambios siempre se implantarán de forma escalonada y se decidiran teniendo en cuenta la relación de los síntomas del paciente con algún alimento especifico. Esta relacion nos permite distinguir dos grupos de pacientes: 1) aquellos en los que existe relación entre los síntomas y los alimentos específicos. En este caso, los alimentos que deteriorar los síntomas se retirarán de la dieta, mientras que los que los mejoran se recomendarán. 2) pacientes en los que no existe relación entre los síntomas y ningún alimento. La mayoría de estos pacientes pueden beneficiarse de recomendaciones dietéticas que revisamos a continuación, teniendo en cuenta que todas se instaurarán de forma escalonada.

• Primer escalon

Comenzaremos recomendando realizar una dieta tradicional para SII. esta consiste en los cinco puntos siguientes: 1) Realizar un patrón de alimentación regular, manteniendo siempre el mismo horario; 2) Evitar las grandes ingestas de alimentos; 3) Reducir la toma de grasas y fibras insolubles; 4) Disminuir la toma de alimentos productores de gas como son: el grano, la berza y la cebolla y; 5) disminuir la toma de cafeína

• Segundo escalon.

Cuando lo anterior no es suficiente para mejorar los sintomas, deberemos restringir más intensamente los alimentos productores de gas, lo que implicará: 1) restringir mas aún la toma de grano de cereales y arroz; 2) evitar la toma de ciertas verduras como cebolla, apio, zanahorias, pasas de corinto, bananas, albaricoques, ciruelas pasas, coles de Bruselas, germen de trigo y roscas de desayuno y 3) Suprimir totalmente la toma de alcohol y de cafeína

• Tercer escalon

Si con las medidas anteriores aun no han mejorado los sintomas se restringirán los carbohidratos fermentables de cadena corta y los polioles (dieta FODMAPs). Los principales alimentos contenedores de carbohidratos de cadena corta son de dos tipos: 1) aquellos que contienen fructosa, incluyendo: miel, siropes de fructosa, algunas frutas como las manzanas, peras, mangos, y 2) los oligosacáridos, incluyendo el trigo. Varios estudios han demostrado que la restricción conseguida con la dieta FODMAP mejora los síntomas de SII. La estrategia terapéutica consiste en la instauración de una dieta FODMAP durante seis semanas y comprobar la mejoría de los síntomas. Después s e reintroducirían los alimentos uno a uno para determinar su efecto. El objetivo es ser lo menos restrictivo posible

• Cuarta etapa.

En pacientes que aún continúan con síntomas el medico podra indicarar otras medidas aún controvertidas, pero que se deben cumplir, como son: 1)Ensayo empírico de restricción de lactosa, o bien una prueba del aliento para diagnosticar el déficit de lactosa. 2) La restricción del gluten. Ha sido señalado que el beneficio en algunos pacientes se debe a la restricción de fructanos del trigo, pero no ha sido confirmado. 3) Implementación de Fibra. en pacientes con estreñimiento debe ser considerada la administración de psyllium ispaghula. 4) Las pruebas de alergia a los alimentos no han dado resultados claros. Por consiguiente, no recomendamos su realización en estos pacientes.

El medico debe informar al paciente que es un cuadro benigno, aunque produzca muchas molestias, que puede ser mejorado y no acorta la vida. Es importante que el paciente se convierta en su propio policía, investigando los alimentos que exacerban el cuadro. Aquellos que aumenten los síntomas se restringirán dos o tres semanas y luego se tomaran pasado este tiempo. Si los síntomas vuelven a presentarse los retiraremos de la dieta.

2.- El ejercicio programado y mantenido en él tiempo.

Existe evidencia de que el ejercicio mejora los sintomas del SII; en un ensayo se aleatorizaron 102 pacientes con SII en dos grupos; uno para actividad aumentada (entre 20 y 60 minutos de ejercicio moderado o vigoroso, durante tres a cinco días a la semana) y el otro para mantener su actividad normal. Del total, 75 pacientes completaron el estudio (38 del grupo de ejercicio y 37 del grupo placebo). Tras 12 semanas de seguimiento, un porcentaje mayor de pacientes mejoraron los sintomas en el grupo de ejercicio que en el grupo control, 43% contra 26% (p= 0,07) y menos pacientes empeoraron sus síntomas (8% contra 23%)

• La intensidad del ejercicio

la intensidad será al menos moderada (caminar 6 kilómetros en una hora, cinco días a la semana, o su equivalente en otro tipo de ejercicio). Es muy importante, sobre todo en los sujetos sedentarios, comenzar el programa de ejercicio por distancias más pequeñas, o menores velocidades, (por ejemplo 2 kilómetros en 30 minutos) que se incrementaran en pequeñas cantidades (distancia o velocidad) semanalmente. Esta escalada en la cantidad de ejercicio es imprescindible para acondicionar el aparto musculo esquelético y evitar las lesiones.

3.- Terapéutica farmacológica.

Recibirán este tipo de terapéutica los pacientes con SII que sufren síntomas lo suficientemente serios para deteriorar su vida diaria. El tratamiento dependerá del tipo clínico de SII presentado por el paciente, que puede ser: tipo estreñimiento, tipo diarrea y tipo dolor. Es misión del médico por lo que sólo daremos una recomendación que se cumpla el tratamiento que debe ser continuado, aunque puede suspenerse en ocasiones cunado el cuadro este mejor

Estas son una serie de meditaciones de Marco Aurelio que nos parecen fundamentales para guiar una vida apropiada.

1.- La vida de un hombre es lo que sus pensamientos hacen de ella. La actitud es esencial y la manera de mirar las cosas es fundamental. Vendrán cosas malas y buenas, pero los pensamientos que tengas de ellas, serán la base de como viviras esas cosas, es decir tu vida.

2.- Nunca discutas con un superior, corres el riesgo de tener razón. La posibilidad de que alguien agradezca que le demuestres que esta equivocado es muy escasa, es mas probable que quede resentido contigo.

3.- Acuérdate cada vez que algo te haga estar triste de esta máxima: “la adversidad no es una desgracia, antes bien el sufrirla con grandeza de ánimo es una dicha. (Múgica dice: Ganar no es triunfar, sino levantarte con fuerza y ánimo cada vez que caes).

4.- Es ridículo no intentar evitar tu propia maldad, lo cual es posible, y en cambio intentar corregir la maldad de los demás, lo cual es imposible. Tu capacidad de influir sobre la conducta de los demás es mínima, sin embargo, tienes mucha mas capacidad de influir sobre la tuya. ¿Por qué no te centras en esto último?

5.- Recuerdo a los hombres famosos del pasado, Alejandro Magno, Pompeyo el grande, Julio cesar, Sócrates y me pregunto ¿Dónde están ahora?. Cuanto lucharon para luego morir y convertirse en tierra. La vida no es sino un rio de cosas que pasan y se pierden. Veo una cosa por un instante y ya paso, y otras y otras también pasaran. Pronto me llegara la orden final: te embarcaste, has navegado, has llegado a puerto, desembarca.

Hagas lo que hagas, seas lo poderoso que seas, llegara el momento que mueras. Esto te puede parecer triste, pero por otro lado es enormemente liberador pensar que todo lo que deseamos tiene una importancia relativa y temporal. Nada debería afectarnos demasiado (estoicismo puro y duro)

6.- Tienes poder sobre tu mente, no sobre los acontecimientos externos. Date cuenta de eso y encontraras la fuerza. El sentido de esta frase es igual que el de la famosa oración de la serenidad “Dios concédeme la serenidad para aceptar las cosas que no puedo cambiar, el valor para cambiar las cosas que puedo cambiar y la sabiduría para conocer la diferencia”. Mas que una oración debe ser un código de comportamiento.

7.- El objetivo de la vida no es estar en el lado de la mayoría, sino evitar encontrarse a si mismo en la fila de los locos. Hay una tendencia en nosotros a seguir al rebaño, a ser uno más, a asustarnos cuando caminamos en contra de todos, sin embargo, es importante ser capaz de reflexionar y alejarnos de la locura de las multitudes y conseguir ser nosotros mismos.

8.- Si la fama llega después de la muerte, no tengo prisa en conseguirla

9.- No desprecies la muerte, acéptala de buen grado porque forma parte de lo establecido. La muerte nos asusta, pero no podemos huir de ella, mas vale que estemos preparados para recibirla serenamente, con la maleta hecha.

10.- Todo lo que escuchamos es una opinión, no un hecho. Todo lo que vemos es una perspectiva, no es la verdad. No hay manera de conocer la realidad, solo podemos ver nuestra perspectiva de la realidad.

11.- las personas buscan retiros en el campo, en la costa y en el monte. Tú también sueles anhelar tales retiros, pero todo eso es de lo más vulgar, porque puedes, en el momento que te apetezca, retirarte en ti mismo. En ninguna parte un hombre se retira con mayor tranquilidad y más calma que en su propia alma; sobre todo aquel que posee en su interior tales bienes, que si se inclina hacia
ellos, de inmediato consigue una tranquilidad total.

12.- Los seres racionales han nacido el uno para el otro, la tolerancia es parte de la justicia, sus errores son involuntarios. No consideres las cosas tal como las juzga el hombre insolente o como quiere que las juzgues; antes bien, examínalas tal como son en realidad.

Información solicitada en Consulta.

Una paciente de 39 años con diagnóstico de obesidad leve y Diabetes Mellitus tipo 2 bien controlada, sin otros antecedentes de interés, recibe la noticia de que tres días antes, en una boda celebrada en un espacio cerrado, estuvo en contacto estrecho con una persona que había resultado positiva para covid-19. La paciente afirma disponer de test de diagnóstico rápido en su domicilio y solicita consejo sobre si es adecuado realizarse un test, cuándo debe realizarlo y cuántos de la familia deberían hacérselo.

Datos a conocer antes de aconsejar a la paciente.

Para aconsejar a la paciente debemos conocer ciertos datos epidemiológicos y clínicos. Para ello, realizaremos las siguientes preguntas: ¿Cuál fue el riesgo de infección de la exposición? ¿Cuál era el estado clínico de los sujetos expuestos? ¿Cuál era el estado vacunal de los expuestos al previo al evento? ¿Se habían realizado PCR antes de acudir al evento? ¿Cuál es la evidencia médica que soporta las recomendaciones? Y nos guiaremos por las respuestas recibidas.

¿Fue la exposición de riesgo?

El riesgo de infección de los pacientes expuestos depende de dos factores, a saber: el tipo de riesgo de exposición y la presencia o ausencia de síntomas tras la exposición. Basándonos en ambos criterios consideramos tres niveles de riesgo: bajo, moderado y alto.

Riesgo bajo. Incluye todas las personas asintomáticas que han acudido a un lugar con alto potencial de transmisión del virus (viajes en avión, tren, autocar, conciertos, estadios, aglomeraciones de cualquier tipo).

Riesgo moderado. Incluye todas las personas asintomáticas que han estado en contacto estrecho con una persona positiva para Covid-19, independientemente de su estado de vacunación

Riesgo alto de infección. Incluye todas las personas con síntomas compatibles con enfermedad por Covid-19, independientemente de su estado de vacunación.

Los sintomas compatibles con covid-19

Los síntomas suelen aparecer a los 5 o 6 días del contacto (contagio), aunque pueden aparecer entre los días 2 y 14. Los síntomas típicos comunes son: fiebre, con o sin escalofríos, congestión nasal y rinorrea, tos no productiva, fatiga, pérdida del gusto y del olfato, náuseas y vómitos. Síntomas menos comunes son: dolor de garganta, cefalea, mialgias y artralgias, diarrea, rash cutáneo y irritación y enrojecimiento ocular. Además, ciertos síntomas sugieren severidad, como: dificultad respiratoria, acortamiento de la respiración (disnea), molestias o la presión torácica persistente, confusión, disminución del habla, de la movilidad y cianosis. Estos últimos son mas frecuentes en sujetos no vacunados y en pacientes de riesgo elevado. En ausencia de los síntomas señalados consideraremos que el paciente esta asintomático.

Los miembros de la familia tuvieron un contacto estrecho con un sujeto que resulto positivo, en un espacio cerrado que, de por sí, es una situación de riesgo de infección moderado. Tres de ellos continuaban asintomáticos manteniendo riesgo de infección moderado. Sin embargo, el padre la noche antes había comenzado con síntomas típicos de Covid-19, por lo que su riesgo es alto.

El estado de vacunacion y clínico precontacto.

La mujer y el marido habían completado las dos dosis de vacuna 9 meses antes del contacto, pero no habían recibido dosis de refuerzo; para algunos sería vacunación completa y para otros incompleta. Los dos niños no había sido vacunados. Aunque el estado de vacunación no influye el nivel de riesgo, es bueno conocerlo para realizar una recomendación completa.

Aunque estaban asintomáticos, no conocemos la situación infecciosa previa al contacto, por cuanto que antes de acudir al evento no se habían realizado un test de diagnóstico rápido. Algunos autores recomiendan que esto es muy recomendable para evitar posibles transmisiones a familiares y amigos, no acudiendo si son positivos.

Tipos de Tets de diagnóstico rápido (TDR).

Los autorizados por la FDA para el diagnóstico del síndrome respiratorio agudo severo por infección del coronavirus 2 (SARS-CoV-2) son de dos clases:

1) Test moleculares de amplificación mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del ácido nucleico para detectar genes del virus.

2) Inmunoensayos basados en la detección de antígenos para detectar proteínas de SARS-CoV-2. La consultora disponía de uno de estos últimos.

Las recomencaciones ante cada riesgo.

1. Recomendaciones ante riesgo alto de infección.

El marido esta incluido en este grupo de riesgo al ser sintomático. La recomendación será que debe realizarse un TDR lo antes posible, así como confinarse en espera de los resultados. Los resultados pueden ser:

Negativos. Se establece la no evidencia de infección, aunque no se descarta. Por tanto, repetirán el test 2 días más tarde, sobre todo si la sospecha es alta o los síntomas empeoran. Cuando la repetición es negativa se considerara no infectado, mientras que cuando es positiva se considerará infectado y se manejara como señalaremos a continuación.

Positivos. Se establece el diagnóstico de infectados por Covid-19 y deben realizar siempre las siguientes medidas: 1) Aislamiento según recomendaciones vigentes; 2) Notificación a centros de salud de su positividad y de los posibles contactos y 3) Consideración con su medico de tratamiento, control en el centro de salud o ingreso.

2. Recomendacion ante riesgo moderado de contagio.

La madre y los dos hijos están incluidos en este grupo de riesgo al ser asintomáticos. La recomendación será que todos deben realizarse un TDR, preferiblemente en 5 -7 días después de la exposición. . El resultado del test puede ser:

Positivo. Se consideraran covid-19 confirmado. Deberían continuar aisladas y cumplirán las medidas requeridas para los positivos.

Negativo. El diagnostico será no evidencia de infección, pero no descartada. Consecuentemente, Repetiremos el test 2-3 días más tarde o ante deterioro de los síntomas. El resultado de este segundo test puede ser: 1) Positivo, que se considera infección por covid-19 y 2) Negativo, que indica no evidencia de infección, pero no la descarta. Por consiguiente, se vigilarán los síntomas durante 14 días del contagio. Si estos aparecen repetir test y si no aparecen se descartar infección.

3. Recomendacion ante riesgo bajo de contagio.

Recomendaciones: ninguno de los familiares tiene este grupo de riesgo. de todas formas, recordaremos que en este grupo, preferiblemente, todos deberían realizarse un test a los 5 días del evento, sobre todo si la prevalencia de enfermedad en la zona es elevada. El resultado puede ser: 1) Negativo. Será suficiente para diagnosticar no infección y 2) Positivo. Sugiere positividad, pero antes de establecer este diagnóstico cuando la sospecha de Covid-19 o la prevalencia de la población son bajas, estará indicado repetir el test, antes de diagnosticar Covid-19. Cuando este es Negativo descararemos la infección, mientras que cuando es Positivo estableceremos el diagnostico de infección por covid.

Tanto los asintomáticos como los asintomáticos pueden transmitir el virus, haciendo recomendable el aislamiento de todos los contactos hasta que descartemos la infección. La transmisión es más probable en los asintomáticos porque no suelen tomar precauciones. Todos los contactos no completamente vacunados deberían guardar cuarentena mientras reciben los test, en los no vacunados el aislamiento es controvertido.

Recomendaciones para la paciente y su familia.

Necesidad de realizarse un TDR.

Todos los miembros de la familia deberían realizarse un TDR de infección por Covid-19 por haber tenido contacto estrecho con un infectado. El momento optimo para realizarlo depende de la sintomatología, por tanto:

1) La madre y los niños están asintomáticos (riesgo moderado) y el momento apropiado para realizarlo es ente el 5º y 7 º día después del contacto. Y si el resultado es negativo debería ser repetido dos días después.

2) El marido que esta asintomático es de riesgo alto y debería realizarse un test lo antes posible. Si el resultado es negativo indicaremos un segundo test rápido de laboratorio, sobre todo si el cuadro clínico empeora.

Todos los resultados positivos serán considerados infectados por covid-19, a no ser que la prevalencia de Covid-19 en la zona sea muy baja, caso en que podrían repetir el test para confirmar la infección. Se manejarán como positivos.

Medidas indicadas:

1. Aislamiento de los contactos.

Depende del riesgo y el estado vacunal, por tanto:

1) La mujer al estar vacunada y asintomática no necesita aislamiento domiciliario, pero si debe evitar el contacto con otras personas, dado que no tiene la dosis de refuerzo.

2) Los niños que están asintomáticos y no vacunados retornaran a la guardería o al colegio según este determinado por las regulaciones locales.

3) El marido que esta sintomático es de alto riesgo y, a pesar de estar vacunado, debería iniciar cuarentena, hasta un resultado negativo del test.

2. Duración del aislamiento.

Los negativos discontinuaran el aislamiento tras conocer el resultado. En los positivos, según recomendaciones de la CDC, la duración del aislamiento depende de la presencia de los síntomas, distinguiendo:

1) Los asintomáticos pueden discontinuar el aislamiento 5 días después del resultado positivo.

2) Los sintomáticos con síntomas que están resolviéndose (48 horas sin fiebre sin antipiréticos). También pueden descontinuar el aislamiento 5 días después de su positividad, o 5 días después del comienzo de los síntomas.

3) Los que permanecen sintomáticos continuarán aislados 10 días. En estos se recomienda una máscara de filtro durante 5 días después del aislamiento.

3. Seguimiento de los contactos.

En todos los contactos se deben monitorizar los síntomas hasta 14 días después de la exposición y, si aparecen síntomas compatibles con Covid-19, debemos repetir un test. En la madre, al ser diabética, es persona de riesgo, por tanto observaremos además la aparición de síntomas de severidad.

4. Información de los positivos.

Todos los positivos contactaran con su centro de salud para:

1) Informar de su infección.

2) Discutir con su médico, tanto los síntomas como la terapéutica posible, la necesidad de hospitalización o ambos.

3) Informar de los posibles contactos.

Concepto

Se considerará exposición sexual de riesgo (ESR) aquella relación sexual sin uso de preservativo, o bien cuando tras usarlo se constate rotura del mismo durante el acto sexual.

Problemas de la ESR

Ciertas situaciones incrementan riesgo, como:

1. La menstruación, las relaciones sexuales anales receptivas y la presencia de ulceraciones.
2. Los contactos VIH positivos que no están recibiendo TAR, o tienen la infección aguda.
3. El nivel de la CV (que frecuentemente desconocemos). Las CV menores de 200 copias/ml asocian transmisión sexual cercana al cero, mientras que los casos con CV por encima de 200 copias/ml e inferiores a 1.500 copias/ml pueden trasmitir el virus, aunque es poco probable.

Estrategia diagnóstica:

El proceso diagnóstico debe incluir:

1. Anamnesis dirigida a conocer el tipo de exposición y otras exposiciones recientes; el estado clínico y serológico del compañero sexual, casi siempre desconocido; y los síndromes de uretritis, vaginitis o cervicitis debidos a enfermedades de transmisión sexual.
2. Exploración detallada de los genitales para descartar cualquier tipo de lesión, sobre todo las ulceras genitales.
3. Solicitud de pruebas complementarias.

Las pruebas complementarias útiles

Solicitaremos:

1. Analítica completa (bioquímica y hemograma) que no suele ser de mucha ayuda.
2. Serología para el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), los virus de hepatitis (B, C y delta en positivos a virus B.
3. Carga vírica (CV) de VIH y de virus de la hepatitis positivos.
4. Test de embarazo.
5. En la fuente de contagio solicitaremos serologías, siempre que sea posible. Solo ante sospecha clínica realizaremos otras determinaciones.

Medidas post-exposición.

Estarán dirigidas a un doble objetivo: evitar un embarazo no deseado y prevenir las infecciones de transmisión sexual. Dude del medico que no contemple lo siguiente:

1. Planear la posibilidad de prevenir el embarazo mediante la administración de Misoprostol 200 mg en una sola dosis y lo antes posible.
2. Tratar las enfermedades de transmisión sexual, de forma empírica o después de su confirmación.
3. Realice prevención post-exposición de VIH cuando el contacto es de alto riesgo, como los casos con exposición de recto, vagina, ojos, boca u otras mucosas, piel no intacta o contacto percutáneo; contacto con fluidos potencialmente infectantes y contacto con infección por el VIH conocida.
4. Prevención de hepatitis B tras valorar el estado inmunológico, vacunaremos o usaremos gammaglobulinas anti-VHB en función del riesgo. No existe profilaxis para el virus de la hepatitis C (VHC).

La prevención de VIH post-exposición

El sujeto expuesto debe saber que la PPE se debe realizar preferentemente en las primeras 24 horas del contacto, aunque puede ser útil si no han transcurrido más de 72 horas. Por tanto, este es el intervalo durante el que debe acudir a su médico. Se recomienda la triple terapia, dada su eficacia en pacientes con infección por el VIH, consistente en dos análogos de nucleósidos, por ejemplo la coformulación de tenefovir-emtricitabina, asociados a un fármaco de otra familia, bien un inhibidor de proteasa potenciado con ritonavir, o bien un inhibidor de integrasa.

La duración de la pauta será de 28 días. Se recomienda la revaluación sobre adherencia y toxicidad a las 72 horas de iniciar la PPE y posteriormente se realizarán controles clínicos cada dos semanas hasta completar la pauta señalada. Se debe insistir en la adherencia al tratamiento y de los posibles efectos adversos e interacciones. tras completar la PPE se seguirán durante 24 semanas en caso de usar ELISA de tercera generación. Solo después de negatividad en dicho momento quedaría descartada la infección por el VIH.

Información pertinente

Se debe informar el paciente de los síntomas de primoinfección (fiebre, rash, cefalea, odinofagia, adenopatías, etc.) ya que, en caso de presentarlos, se debe realizar PCR independientemente del tiempo que haya pasado tras la exposición. En este periodo el paciente debe presentar medidas de precaución de contacto usando protección barrera en las relaciones sexuales. Si se confirma que la fuente es negativa la PPE debe interrumpirse Finalmente como es presumible la recidiva debemos informar al paciente de la posibilidad de la estrategia de pildora en el bolsillo.

Aspetos históricos

El posible beneficio de la ingesta de vegetales viene de antiguo. Siglos antes de nuestra era el filósofo griego Pitágoras (que era vegetariano) recomendaba este tipo de alimentacion, motivo por el que se le considera el padre del vegetarianismo. El estilo de dieta vegetariana casi desapareció durante el Medievo. Leitzman, (1) preciso que la dieta vegetariana antes del siglo XIX se consideraba peligrosa, pues podía asociar deficit vitamínico-mineral y malnutrición proteica, justificabdo que su uso fuera reducido. Sin embargo,este concepto cambio el siglo XIX, tras confirmarse que la dieta vegetariana reduce el riesgo de múltiples enfermedades contemporáneas. Además, en 1847, se estableció la primera sociedad vegetariana en Inglaterra que, naturalmente, cooperó a la promoción y difusión de este estilo de alimentación y su aceptación por la población en todo el mundo. La Sociedad Vegetariana Internacional se fundo en 1994 que supuso un nuevo impulso. Según Leitzman (1) el estilo de vida vegetariano tiene connotaciones no solo beneficiosas sanitarias, sino tambien éticas, ecológicas y sociales. En este sentido, los vegetales mejoran el bienestar de la humanidad, pero además sosiegan a las personas que no aceptan que los animales sufran, ni que el clima cambie, aspectos ambos que tiene que ver con la cría y el sacrificio de animales domesticos y salvajes. Naturalmente, esto se evita con dietas vegetarianaa. Seguidamente nos ocuparemos principalmente de los efectos beneficiosos de los vegetales sobre la salud.

El beneficio de los vegetales sobre la salud.

El beneficio de este tipo de alimentos han sido señalados en muchos estudios. El primer estudio fue el Adventist Health Study (2) que analizó, en una amplia cohorte, la relación entre patrones dietéticos vegetarianos y el riesgo de enfermedad. Los resultados soportan que los patrones vegetarianos se asocian con un menor Indice de Masa Corporal (IMC), menor prevalencia de Diabetes Mellitus tipo 2, Síndrome Metabólico (y de sus componentes) y menor porcentaje de hipertensión arterial. Además, encuentran menor mortalidad por todas las causas y en algunas instancias menor prevalencia de algunos canceres. Los autores señalan que los resultados iniciales demuestran relacion directa entre patrones vegetarianos y mayor salud ósea.

Metaanalisis recientes

Dinu y colaboradores (3) realizan uno de los mejores meta-análisis (basado en Medline, EMBASE y librería Cochrane) para clarificar (86 estudios) la influencia de las dietas vegetarianas en el riesgo de enfermedades crónicas, la mortalidad por todas las causas, la incidencia y mortalidad por enfermedades CV, oncológica, total y específica (colorectal, mama, próstata y pulmón). en los resultados diferencian dos tipos de estudios: transversales y longitudinales. 1) En los transversales encuentran que los sujetos vegetarianos, tienen niveles reducidos de IMC, CT, LDL-c y niveles de glucosa. 2) En los estudios longitudinales (prospectivos) demostraron un riesgo reducido en la incidencia y mortalidad por enfermedad cardiovascular (HR 0,75; IC 95% 0,68-0,82), así como de la incidencia total de cáncer (RR 0,92; IC 95% 0,87 a 0,98), pero no encontraron diferencia para las enfermedades cerebro-vasculares, la mortalidad total y por cáncer (total o de tipos específicos de cáncer) . Conclusión: el meta-análisis demuestra un efecto protector significativo de la dieta vegetariana para isquemia cardiaca (- 25%) e incidencia de cáncer (-8%). También la dieta vegan confirió un riesgo reducido  (-15%) de la incidencia total de cánceres.

Beneficios de verduras y frutas combinadas

Aune y colaboradores (4) analizan 95 estudios (142 publicaciones) prospectivos que analizan la relación ente la ingesta de frutas y vegetales e incidencia de ECV y canceres, así como con la mortalidad total. Considerando la toma de vegetales y frutas combinadas, la toma de 200 gr día tuvo un RR de 0,92 (IC del 95%: 0,90 a 0,94) para enfermedad cardiaca coronaria 0,84 (0,76 a 0,92) para ictus 0,92 (0,90-0,95) para enfermedad cardiovascular,  0,97 (0,95 a 0,99) para cáncer total y 0,90 (0,83 a 0,93) para todas las causas de mortalidad. Se encontraron asociaciones similares para la ingesta de frutas y vegetales por separado. se observarona reducciones del riesgo con 800 gramos y menores para el cáncer (600 gr/día). Con alimentos Especificos (para manzanas, peras, cítricos, vegetales de hoja verde, vegetales crucíferos y ensaladas) se encontraron asociaciones inversas con enfermedades cardiovasculares y todas las causa de mortalidad, así como para la toma de vegetales amarillo-verdosos y crucíferos y el riesgo de cáncer. En conclusión, la toma de frutas y vegetales se asociaron a a riesgo reducido de ECV, cáncer y todas las causas de mortalidad.

Cuantificación de los beneficios

Dauchet y colaboradores (5) analizan nueve estudios que incluían 91.379 hombres y 129.701 mujeres, de los cuales 5.007 tuvieron un evento cardiovascular. Los resultados concordantes con los señalados se cuantificaron. 1) Por cada porción adicional de ingesta de fruta o verdura diaria el riesgo de enfermedad isquémica cardiaca disminuyo el 4% (RR 0,96: IC 95% 0,93 a 0,99) p= 0,0027 y 2) por cada ración adicional de fruta la disminución fue del 7% RR 0,93: IC 95% 0,89 a 0,96) p=0,0001. 3) La asociación fue más marcada para mortalidad cardiovascular; RR 0,74 (0,75 a 0,84) P< 0,0001, que para infarto de miocardio fatal y no fatal; RR 0,95 (0,92 a 0,99) p= 0,0058. Los datos demuestran que el consumo de fruta y verduras se asocia inversamente con el riesgo de ECVI. Sin embargo, el mecanismo de tal asociación está por demostrar.

Conclusiones.

El consumo habitual de vegetales y frutas debe ser recomendado pues asocia multiples beneficios, a saber: menor Indice de Masa Corporal (IMC), menor prevalencia de hipertension arterial, de Síndrome Metabólico (y de sus componentes) y de Diabetes Mellitus tipo 2. En relacion con esto disminuye la incidencia de enfermedades cardiovasculares, como al infarto agudo de miocardio , el ictus y la enfermedad vascular periferica, así como la mortalidad por dicha causa. Además, se observan menor mortalidad por todas las causas y la prevalencia de algunos canceres. Por consiguiente, la ingestas de verduras debe ser primordial en la dieta, asi como la de fruta.

Bibliografia.

1.- Leitzmann C. Vegetarian nutrition: past, present, future. Am J Clin Nutr. 2014;100:496S–502S)

2.- Orlich MJ, Fraser GE. Vegetarian diets in the Adventist Health Study 2: a review of initial published findings. Am J Clin Nutr. 2014;100:353S–8S)

3.- Dinu M, Abbate R, Gensini GF, Casini A, Sofi F. Vegetarian, vegan diets and multiple health outcomes: a systematic review with meta-analysis of observational studies. Crit Rev Food Sci Nutr. 2017;57:3640–9.

4.- Aune D, Giovannucci E, Boffetta P, Fadnes LT, Keum N, Norat T, et al. Fruit and vegetable intake and the risk of cardiovascular disease, total cancer and all-cause mortality-a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. Int J Epidemiol. 2017)

5.- Dauchet L, Amouyel P, Hercberg S, Dallongeville J. Fruit and vegetable consumption and risk of coronary heart disease: a meta-analysis of cohort studies. J Nutr 2006; 136: 2588–2593.)

La compra de alimentos.

La compra de alimentos debe realizarla una persona que no este en dieta. Cuando la realiza la persona sometida a dieta es muy importante que la realize sin apetito, pues cuando tiene apetito todo le parecerá apetitoso y comprara en exceso y es fácil que compre productos que puede consumir en el momento, elevando el número de calorías consumidas cada día. Quizás, una practica recomendable sea comprar solo después de comer.

Es una buena estrategia para realizar una compra adecuada seguir las siguientes recomendaciones: 1) acudir al mercado todos los días y, preferiblemente, con un listado de aquello que necesita comprar; 2) se comprarán todos los productos de la lista, pero ninguno más (es conveniente que la lista se realice sin apetito); 3) Cuando se olvida de comprar algún producto o no lo hay en el mercado, a no ser que el producto sea imprescindible, se olvidara de el. Una nueva visita, o un nuevo mercado, favorerá las compras innecesarias.

Además, se evitará comprar alimentos precocinados, embutidos, conservas y todos aquellos alimentos ricos en calorías, en sal o en grasas saturadas, sobre todo, los que pueden ser consumidos de inmediato o fácilmente. Los alimentos que se deben comprar con preferencia serán aquellos que necesiten elaboración complicada. Nunca se comprarán carnes rojas, quesos, leche entera, mantequilla, frutos secos, aceitunas, pastas ni dulces.

El almacenamiento de los alimentos.

Es fundamental respetar algunos aspectos básicos; 1) debemos tener la nevera casi vacía y solo con alimentos bajos en calorías; 2) los alimentos que no necesitan nevera deberemos tenerlos escondidos, lejos de la vista y de difícil acceso; 3) solo deben tenerse a mano alimentos bajos en calorías, como los tomates y la lechuga, las zanahorias, el apio, la manzana; 4) La comida se debe preparar con antelación a la ingesta para poder retirar la grasa y, una vez preparada, se debe racionar y después se congelarán las raciones individualmente; 5) sólo se descongelará la ración que debemos tomar y esto evitara repeticiones innecesarias; 6) evitaremos que permanezca en la mesa la fuente de comida, debemos retirarla una vez servida la ración y siempre tiraremos las sobras del plato; 7) debe evitarse comer con personas no sometidas a régimen que realicen comidas abundantes que nos resulten apetitosas. Finalmente, No se debe comer viendo la televisión pues no se controlan las calorías ingeridas.

la preparacion d los alimentos

La forma de cocinar influye en el número de calorías que aportan los alimentos al ingerirlos, así: los cocidos o herbidos mantienen sus calorias. Los Guisos habituales aumentan las calorías del alimento, dependiendo de la cantidad de aceite añadido al sofrito que, por tanto, nunca superará 10 cc por ración. Los alimentos preparados a la parrilla, la plancha o al horno se realizaran  siempre en su jugo, o con mínimas cantidades de aceite y agua, ya que de esta forma no aumentan mucho el numero de calorías y suelen estar mas sabrosos. El Asado realza el sabor del alimento y le da una textura firme muy agradable al paladar, pero aumenta su valor energético si se emplea aceite, por tanto, será realizado en su jugo con agua. el Horno es un buen sistema de cocción, ya que prácticamente no necesita aceite y no aumenta el valor calórico de los alimentos que son muy sabrosos tas este tipo de cocinado. Una variante que aumenta poco las calorias es la coción al papillote en el horno (los alimentos se envuelven en un papel de aluminio, con una cámara de aire para que se acumule el vapor y se meten al horno). La fritura con aceite inclrementa mucho las calorias ¡Huir siempre de los alimentos fritos!

Los horarios de las comidas y el ritmo de ingesta.

Es conveniente seguir las siguientes recomendaciones: 1) tomar por lo menos tres comidas al día, aunque recomendamos cuatro o cinco. La hora pertinente depende de las posibilidades del individuo, pero tratarán de ajustarse lo mas posible a los episodios de apetito que presente; 2) Se debe evitar la ingesta entre horas; 3) Es una practica conveniente pasar periodos prolongados de ayuno a fin de que la insulina este en niveles bajos y pueden quemarse grasas. En este sentido, una practica recomendable es no tomar alimentos después de las 21 horas; 4) Comer lentamente, ya que sabemos que las señales de saciedad que el estomago envía al cerebro (grhenlina) tardan 20 a 30 minutos en ser eficaces, por tanto es preciso, dejar tiempo entre bocado y bocado, así como entre plato y plato, solo así daremos tiempo para que la sensación de saciedad se produzca durante la comida permitiendo tomar una cantidad menor de alimentos. Por tanto, huiremos de las comidas rápidas y de comidas en barras de bar con servio rápido, en situaciones incomodas.