Doctor del Valle

Epidemiológicamente consideraremos cinco apartados: 1) el ritmo de crecimiento de la epidemia; 2) la prevalencia de la infección en la Población General y su distribución por edad, sexo y regiones afectadas (local, epidemia o pandemia); 3) la extension de la epidemia; 4) la morbilidad y mortalidad asociada a los casos y; 5) el caso especial de la epidemia en las residencias asistidas de ancianos

1.-Ritmo de crecimiento de la epidemia.

El ritmo de crecimiento de una epidemia viene determinado, entre otros, por tres parámetros epidemiológicos muy útiles: la forma de contagio, la capacidad infecciosa (infectividad) del virus (R0), y el tiempo medio de duplicación de los contagios nuevos en la Población. Seguidamente veremos estos parámetros

La forma de contagio usado por el Covid-19.

Guan y colaboradores (1) señalaron que los modos de contagio empleados por el covid-19, eran similares a las empleadas por los virus SARS CoV-1, MERS-CoV y virus de la influenza, a saber: 1) la Transmisión de la infección de persona enferma a sana, por medio de las gotitas respiratorias Fulgen y; 2)  contaminación de personas por el contacto con otras personas o ambientes contaminados. Actualmente sabemos también que la  transmisión de la infección por Covid-19 puede ser desde un paciente asintomático a un sujeto sano, mecanismo poco frecuente en los otros virus.

La transmisión por gotas Fulgen se produce entre las personas cuando están a una distancia menor de 1,5 metros en condiciones de reposo y a mayor distancia cunado hacen ejercicio, hasta tres o cuatro metros. El contagio por contacto ambiental es posible, ya que el Covid-19 permanece vivo e infeccioso en el ambiente durante algún tiempo, desde varias horas a varios días, dependiendo de la superficie donde se deposita. Primero las manos se contaminarían del virus que luego llevan a la boca y órganos respiratorios penetrando en el organismo; por esto el lavado de manos parece una estrategia preventiva fundamental. Para admitir la transmisión por pacientes asintomaticos, nos basamos en el islamiento cargas virales elevadas en la orofaringe y saliva en estos y al principio de los síntomas (2). Finalmente, son posibles otros modos de transmisión, pues se han aislado virus orina y en el tracto gastrointestinal, pero esperan confirmación.

La duración del periodo de contagio de los pacientes no está definido, pero dependerá del tiempo que dure la expulsión del virus por los pacientes. Ha sido informado que la liberación de virus acontece antes de los síntomas y la duracion media de la carga viral positiva es de 22 dias y por tanto este debe ser el periodo más probable de contagio, aunque puede ser más prolongado en sujetos con enfermedad severa, en los que han recibido tratamiento con corticoides, en sujetos de edad avanzada y en los hombres. Además, sabemos que a mayor carga viral de los pacientes a mayor infectividad.

Las medidas recomendables para disminuir las posibilidades de contagio serán: 1) mantener las distancias señaladas entre sujetos, 2) el lavado de manos frecuente e intensivo, asi como la desinfección de los alimentos, las superficies y los utensilios empleados y; 3) el control de los contactos asintomáticos pues si están contagiados puede tener mucha importancia en la expansión y control de la epidemia (cuestiona la eficacia de aislar solo los enfermos sintomáticos y favorecería el uso masificado de test diagnósticos). Por otra parte, cuando procedamos a discontinuar el aislamiento de los pacientes, no debemos establecer unos días fijos para toda la poblacion, sino decidirlos a la luz de la eliminación viral de los paciente. (2a)

La infectividad viral.-  

la infectividad es la cantidad media de personas que puede infectar una persona nuevamente infectada, es conocida como RO. Este parámetro se correlaciona con la curva de crecimiento de la epidemia; cuanto mayor es la RO mayor crecimiento de la epidemia y viceversa. Los estudios realizados (2, 5, 6, 7) estiman que el R0 de la epidemia de Covid-19 es de 2,2 a 2,6; es decir, de promedio, cada persona infectada expande la infección a más de dos personas. Por tanto, de crecimiento de la epidemia por Covid-19 es rápido y mayor que la del MERS-CoV, cuya Ro era del 0,9. Hemos de recordar que las epidemias continúan expandiéndose hasta que la R0 no desciende de 1. No se informa este parámetro en España (no sabemos el motivo).

El tiempo de duplicación de contagios nuevos.

Es el tiempo que tardan en duplicarse los casos nuevos, su cálculo precisa conocer el número diario de estos contagios. Ha sido señalado (3) que en el covid-19, el intervalo de duplicación del número de contagios fue de 7,5 días, más corto que en el MARS-CoV que fue de  12,6 días. Sin embargo, este periodo puede ser aún más corto ateniéndonos los datos de un estudio de  Corea del sur (6), donde, el primer caso de SARS-CoV-2 fue diagnosticado el 20 de Enero de 2.020 y el día 10 de febrero habían sido confirmados 28 casos, lo cual permite suponer que el tiempo de duplicación fue de aproximadamente 4 días

Hemos recogido los contagios nuevos diarios en España desde el 25 de febrero hasta el 11 de abril y los hemos agrupado en periodos de 4 días, obteniendo la media de contagios de estos periodos. Hemos analizado tres intervalos de tiempo: del 25 de febrero al 16 de marzo; del 17 de marzo al 31 de marzo y; del 1 abril al 11 de abril. Observamos ciertos detalles de interés: 1) los 128 casos del día 6 de marzo incrementaron a 829 el 12 de marzo, con tiempo de duplicación de un día o menor; ¿Cuál fue la causa?; 2) el número de nuevos casos diarios siguió aumentando hasta el día 29 de marzo (día pico) con 9.222 contagios. Durante este periodo la media del número de casos nuevos, se duplicó cada 4-5 días; 3) a partir de entonces se estabilizaron los contagios en cifras entre 8.000 y 9.000 nuevos casos día, durante unas dos tres semanas, para descender después; 4) en Abril los casos comenzaron a descender lentamente  hasta el 11 de abril que fueron 4.830. Como el estado de alarma, el confinamiento y las medidas preventivas se establecieron el 14 de Marzo, como era predecible, tardaron unas dos semanas en ser efectivas. Es remarcable que el gran incremento de casos se observo después de la manifestación feminista y de las aglomeraciones deportivas próximas a la manifestación, sugiriendo que las aglomeraciones juegan un papel importante en la diseminación de la infección.

El análisis de los contagios en el periodo del 1 al 15 de mayo (figura 1b), nos evidencia un perfil de la curva de contagio muy diferente: 1) la media cada cuatro días del número de contagios ha  descendido paulatinamente hasta cifras de de mil, quinientos y menos de 100, sugiriendo un buen control de la epidemia gracias a las medidas tomadas. 2) coincidiendo con supresión del confinamiento en más de la mitad de España, por pasar a la fase 1, los últimos cuatro días hemos notado un débil repunte (426/439/505/549). Estaremos atentos a la recidiva.

2.- La prevalencia de Covid-19 y su distribución.

La prevalencia en la Población General.

En Iceland (12) se estudio la prevalencia en la poblacion genral en tres grupos diferentes de población: 1) grupo 1, estudio dirigido a la población en riesgo (sujetos con síntomas, contacto con infectados o procedentes de países de riesgo), en total 9.199 sujetos 2) grupo 2 estudio de población sin riesgo reclutados de forma no aleatorizada, 10.797 sujetos y; grupo 3) estudio de población sin riesgo reclutados de forma aleatorizada, 2.283 pacientes . En el grupo 1 fueron positivos 1.221 pacientes (13,3%). Se estudio la prevalencia por edad encontrándose que de los 564 niños < 10 años fueron positivos 38 (6,7%), mientras que de los 8.635 > 10 años fueron positivos 1183 (13,7%) y en este subgrupo la prevalencia aumento según se eleva la edad. En el grupo 2 fueron positivos 87 sujetos (0,8%) y en el grupo 3 lo fueron 13 sujetos (0,6%). En estos dos grupos entre los 848 niños menores de 10 años no hubo ningún positivo, mientras que en los 12.232 mayores de dicha edad fueron positivos 100 sujetos (0,8%) con porcentajes mayores a mayor edad. El sexo también determino la prevalencia. En el grupo de riesgo el porcentaje de positivos en hombres fue del 16,7% mientras que el de las mujeres fue el 11%. RR de 1,66 (IC del 95% 1,47-1,87). En los dos grupos sin riesgo también se confirmaron las diferencias señaladas: positivos hombres 0,9% y mujeres 0,6% (IC del 95% 1,04-2,30).

Conclusiones: en el estudio de Iceland la prevalencia de los asintomáticos es menor del 1%; los niños < 10 años tienen prevalencia menor que los mayores de esta edad y las mujeres menores que los hombres. La proporción de infectados no varió en los 20 dais que duro el estudio y fue concordante con efectos beneficiosos del esfuerzo preventivo

Otros países han informado frecuencias similares, aunque con diferencias entre los diferentes países y ciudades, tanto en prevalencia como en mortalidad: prevalencia en Francia (0,7%) y en China (0,5%). Ginebra (suiza) informa una prevalencia en sintomáticos del 9,7%, con mortalidad de 0,5%; Alemania prevalencia en sintomáticos del 14% con mortalidad del 0,4% y en New York prevalencia en sintomáticos del 21% con mortalidad de 1,1%

Los resultados preliminares del estudio de seroprevalencia realizado en España son los siguientes: 1) se han infectado un 5% de la población, aunque dicho porcentaje varía según el tamaño de las ciudades donde se vive, aquella con >10.000 habitantes tienen una prevalencia del 6%, mientras que las que tienen menor número de habitantes la tienen sólo del 4,3%.

Prevalencia por edad, sexo y regiones

El estudio de Iceland, segun datos previos, demostro una prevalencia menor en niños y mayor en sexo masculino, asi como un aumento con la edad avanzada. Otros estudios también han demostrado que la enfermedad es menos prevalente en niños y menos agresiva. En Italia sólo el 1% de los casos tienen menos de 18 años y no se han recogido muertes ante de los 29 años (13).

La prevalencia de la pandemia en Europa, Oeste medio y Norte de África difiere según las naciones. Los casos confirmados de Covid-19 el día 25-5-2020 en 21 paises son: España 235.772; Alemania 180.328; Italia 229.858; Rusia 344.481; UK 259.559; Francia 179.859; Turquia 156.827; Iran 135.701; Belgica 57.092; Georgia 42.902; Suiza 33.459; Irlanda 24.639; Rumanía 18.070; Egipto 17.265; Israel 16.720; Noruega 8.352; Finlandia 6.579; Ialandia 1.804; Bahrain 9.138; Argelia 8.306 y Marruecos: 7.433. la prevalencia en cada pais se obtiene facilmente dividiendo el numero de casos por el total de habitantes de cada país.

3.- La morbilidad de los casos de Covid-19.

Dado que el Covid-19 afecta más a los sujetos de mayor edad la morbilidad será elevada. Zhou y colaboradores (15) analizan retrospectivamente las co-morbilidades  una cohorte de los primeros 191 adultos mayores de 18 años con infección confirmada por Covid-19 ingresados en dos Hospitales de Wuhan (China). El dia 31 de enero de enero habian sido dados de alta 137) y habian fallecido 54. Encontraron que 91 pacientes (48%) tenían co-morbilidades subyacentes; 58 (30%) tenían hipertensión; 36 (19%) diabetes y 15 (8%) EC. Además, observaron que la mortalidad aumentaba con el número de enfermedades subyacentes,  con la edad (OR 1,1 por año), con el mayor escore de riesgo (secuencial  organ fallo assesment (SOFA)) y con el nivel de D-dímero > 1 microg/ml a la admisión. La carga viral también tuvo significado pronóstico, ya que mientras que en los supervivientes la carga viral positiva duro 20 días de media, con duración máxima de 37 días, en los fallecidos la carga continuo positiva en el momento de la muerte.

4.- La mortalidad del Covid-19.

La mortalidad global es variable según los estudios; en el trabajo de Li que la inclusión requirió el diagnostico de neumonía fue del 2%, mientras que  en el de Guan fue del 1,4%, probablmente debido a que incluyo pacientes menos graves, pues solo requirió confirmación diagnostica por PCR, sin neumonía. En base a estos trabajos pioneros se asumió que la mortalidad depende de la gravedad. Por consiguiente,  como el número de asintomáticos es elevado, la mortalidad global de la enfermedad puede ser menor del 1%. De hecho, esto parece ser así, ya que Francia ha aportado mortalidades del 0,7% y China y Suiza del 0,5%, Alemania  del 0,4% y NY del  1,1%, como veremos igual que en el estudio de seroprevalencia español. De todas formas, en todos los países es mayor que la producida por la gripe que suele ser menor del 0,1% y muy inferior a la producida por pandemias de coranavirus SARS-CoV-1 y MERS- CoV, que asociaron mortalidad del 10 y 36%, respectivamente.

La edad determina principalmente la mortalidad: antes de los 20 años es cero. Desde los 20 a los 60 años mantiene un porcentaje oscilante entre el 0,02 y 0,2 %, pero asciende a partir de los 60 y entre 70 y 80 años es del 4,8% y en los mayores de 80 años del 15,6 %. Esto podría estar relacionado con el aumento de enfermedades subyacentes y el déficit de inmunidad que asocian estas edades.

La gravedad del cuadro determina también la mortalidad: los graves sin necesidad de ventilación mecánica asistida tienen mortalidad del 8%, mientras que los graves que necesitan ventilación mecánica mueren el 22%. En un estudio (14) se analizan más de 40.000 pacientes encuentran que: el 14% de los pacientes desarrollan cuadros severos que necesitan UCI y de ellos el 5% precisan ventilación mecánica. La mortalidad de los  que necesitan UCI  es del 15% y los que necesitan ventilación mueren el 50%. Las causas de muerte son: Fracaso Respiratorio el 50% y por enfermedad cardiovascular (ECV) el 30 por ciento, el resto por otras causas. Señalan que  ciertos parámetros se correlacionan con la mortalidad. Así, los que fallecen tienen niveles más elevados de troponina, D-dímero, PCR e interleucina-6, que deberían ser empleados como criterios e gravedad y de decisión terapéutica. Recientemente se ha publicado un estudio de pacientes tratados con lopinavir ritonavir con una mortalidad del 21%, sin duda por incluir pacientes con enfermedad avanzada muy grave (15) mayor incluso que la encontrada en otras dos grupos de pacientes hospitaliados del 14,5% y 11% respectivamente (16,17)

La letalidad en el estudio de seroprevalencia españo global es del 1,1% de los infectados que puede elevarse a 1,3% si contamos los 5.900 sospechosos de la enfermedad. La letalidad aumenta con la edad: los < de 30 años mortalidad de 0,02%; los mayores de 75 años >1,5% y los mayores de 90 años 20%. La letalidad difiere por provincias: la Rioja tiene un 3,2% de mortalidad; Cáceres, Girona y Tarragona 2%; las islas, Córdoba, Almería y Málaga 0,5%; 4) los asintomáticos fueron el 33% de los infectados.

Estos datos son de gran importancia para retirar los controles. Los sujetos jóvenes superaran la infección con mortalidad nula, por tanto su infección se traducirá en inmunidad de grupo, mientras que la infeccion en los mas viejos es la que mas aumenta la mortalidad, sin aumentar la inmunidad. Por consiguiente, la mejor estrategia puede ser suprimir las medidas según la edad. Estamos convencidos de que la vida debe ser reanudada libremente para los menores de 50 años y todos aquellos que tengan inmunidad; las clases debeerían ser reanudadas y los establecimientos abiertos. Para evitar muertes la estrategia debe ser proteger a los sujetos de máss de 60 años y continuar con el confinamiento de los mayores de 70, hasta que desaparezca el ritmo de contagio.

5.- Epidemia en las residencias de ancianos.

Merecen una mención especial el comportamiento de la infeccion es estas instiruciones: primero, el ritmo de contagios es elvado según hallazgos de Arons y colaboradores (9) que tras identificar un caso de Covid-19 en una residencia de ancianos, evaluaron la transmisión del virus a los demás residentes y, simultáneamente, evaluaron la idoneidad del diagnostico clínico para evitar la transmisión del virus. A dicho fin, realizaron a todos los institucionalizados test diagnósticos (rRT-PCR, cultivo viral). Los infectados se categorizaron como sintomáticos típicos (fiebre, tos, dificultad respiratoria) o atípicos, presintomáticos y asintomáticos y se volvieron a testar 7 días más tarde para lo que se recogieron los síntomas durante los catorce días anteriores al test. Los resultados fueron alarmantes: 21 días después del primer resultado positivo, 57 de los 89 residentes (64%) fueron positivos. De estos 47 positivos, 20 fueron sintomáticos (44%) con periodo de incubacion medio de 4 días y 27 (56%) fueron asintomáticos en el momento del test; de estos, 24 después desarrollaron síntomas considerandose presintomáticos) La PCR media de los asintomaticos fue de 23,1 y 17 de ellos tenían virus viable y, por tanto, eran potencialmente contagiosos. La evolución clinica de los 57 pacientes con Covid-19 fue sombria: el 3 de abril, 11 habían sido hospitalizados (3 en UCI) y 15 (26%) habían muerto.

En conclusión: la trasmisión en la residencia fue rápida y amplia. Más de la mitad de los positivos fueron asintomáticos, lo que pudo contribuir a la transmisión. Esto demuestra que la estrategias enfocadas solamente a aislar los síntomas no fueron adecuadas para prevenir la transmisión. Por consiguiente, la detección de un caso, requiere el aislamiento inmediato de todos los pacientes institucionalizados, así como la de los cuidadores y la puesta en marcha de medidas preventivas estrictas, asi como pruebas de detección por PCR.

Introducción

Los primeros informes sobre las características demográficas y clínicas de los pacientes fueron realizadas  el 28 de febrero por tres autores: Chen y cols, Guan y cols y Li y cols. El primer autor analiza los primeros 99 casos ingresados en su centro de trabajo; el segundo 1.099 casos con diagnóstico de Covid-19 confirmado por PCR, en 552 hospitales de 30 provincias chinas, y el tercero los 425 primeros casos ingresaos en su centro de trabajo, con diagnóstico de neumonía por Covid-19. Seguidamente exponemos los síntomas informados por  dichos los autores que, posteriormente, han sido confirmados y ampliados.

Datos Demográficos.-

La edad media  de los pacientes varía en los estudios; Chen y colaboradores en los 99 pacientes de su estudio encuentran una edad media de 55,5 años, con desviación estándar de 13,1; dicha edad es similar a la edad media de 59 años encontrada por Li (todos mayores de 15 años). Por el contrario, la edad media en el estudio de Guan fue menor, de 47 años, con escasos de niños afectos. La edad media fue aún menor, de 41 años (rango de 21 a 73), en los primeros 28 pacientes diagnosticados en Corea. Finalmente, una publicación en JAMA de más de 40.000 casos encuentra que la enfermedad afecta principalmente a sujetos entre los 30 y los 80 años y a mayor edad mayor porcentaje de afectación.

Por el contrario, la afectación por sexo fue similar en todos los estudios. Así, en el estudio de Chen el porcentaje de hombres fue 58,1%, en  el estudio de Li 56% de los pacientes fueron hombres y en el estudio de Corea ( ) 15 de los 28 fueron hombres (53,6%). el porcentaje de hombres ha sido aún mas elevado en revisiones de pacientes ingresados en UCI, sugiriendo que los hombres evolucionan mas desfavorablemente.

Periódo de incubación.

Es el tiempo que tardan los pacientes en presentar síntomas, desde el momento de la infección por el Covid-19. Guan y colaboradores encuentran un periodo de incubación de 4 días (rango entre 2 y 7) similar al encontrado en los primeros 28 casos de Corea (4,3 +- 4,1 días) y es un poco mas largo en el estudio de Li.

El número de asintomáticos.-

Son los pacientes que tras la infección no presentan síntomas; sabemos que su porcentaje es elevado, aunque no lo conocemos con exactitud. En un estudio realizado en nueva York de 200 embarazadas que acudieron para el parto, cuatro fueron sintomaticas (todas positivas) y 196 asintomáticas y de estas el 15,1% fueron positivas. Esto permite especular que el numero de infectadas asintomáticas puede ser similar a esta cifra en EEUU, con las limitaciones que supone que no se trata de una muestra poblacional y sólo se trata de una extrapolacion. En el estudio de seroprevalencia de nuestro País se han informado un 33% de pacientes asintomáticos y es mas alto aún en otros estudios. Esperaremos estudios que lo establezcan definitivamente.

Los síntomas clínicos.

Son similares en los estudios realizados (1, 2, 7). Chen (1) y colaboradores en los primeros 99 pacientes confirmados encontraron que los síntomas fueron: fiebre en 82 pacientes (83%), tos en 81 (82%), dificultad respiratoria en 31 (31%), dolores musculares en 11 (11%), confusión en 9 (9%), cefalea en 8 (8%), dolor faríngeo en 5 /5%), rinorrea en 4 (4%) dolor torácico en 2 (2%), diarrea en 2 (2%) y nausea y vómitos en 1 (1%). Además, 50 pacientes (51%) tenían enfermedades crónicas subyacentes.

Guan y colaboradores (2) encuentran síntomas similares: Los más comunes son: fiebre (43,8% a la admisión y 88,7% durante la hospitalización) y tos seca (67,8%). La diarrea fue poco común (3,8%). Ademas aportan hallazgos nuevos como la necesidad de admisión en UCI, necesidad de ventilación mecánica y porcentaje de muerte que ocurrió en 67 pacientes (6,1%) que incluyeron 5% de pacientes que necesitaron UCI y el resto fuera de la UCI.

Recientemente, se han descrito cuadros cutáneos inespecíficos como Rash eritematoso en cara o tronco, urticaria generalizada, erupciones varioliformes y purpúricas y máculas sobre todo en talón. Además, una lesión específica que es la pseudoperniosis con  o sin otras lesiones cutáneas. También se ha descrito afectación cardiaca y fenómenos tromboembólicos en las formas graves.

Las pruebas complementarias.

En la analítica elemental la alteración mas frecuente fue la linfopenia que estuvo presente en el 83,2% de pacientes. También, menos frecuentemente, se evidenciaron alteraciones de las transaminasas y de la CPK, y en los pacientes muy graves se elevaron los parámetros proinflamatorios y el dímero –D que tuvieron significado pronóstico. finalmente,se observaron alteraciones de la PCR y de la troponina de significado aún incierto.

El signo radiológico más común fue la consolidación pulmonar en vidrio deslustrado (56,4%) que fue más frecuente en sujetos con enfermedad  severa (17,9%) que en pacientes con enfermedad no severa (2,9%). En el estudio de Chen 74 pacientes (75%) presentaron consolidacion neumonica bilateral, 14 (14 %) opacidades en vidrio deslustrado moteadas múltiples y 1 (1%) neumotórax. Durante la evolución 17 (17%) desarrollaron síndrome de Distrés Respiratorio Agudo del Adulto (SDRAA) y, de ellos 11 (11%) se deterioraron en un corto periodo de tiempo y murieron por fallo multiorgánico. finalmente se ha descrito un sindrome de hiperinflamacion pulmonar muy frecuente en niños de gravedad importante

La evolución clínica de la enfermedad por Covid-19

La enfermedad evoluciona de forma diferente en cada sujeto, sin que sepamos el motivo. Casi la mitad son Asintomáticos o sin sintomas durante la infeccion. el resto pasado el periódo de incubación (alrededor de 4-5 dias) desarrolla síntomas (sintomáticos) que coinciden con elevación de la carga viral (concentración de virus en sangre). Estos, pueden dividirse en dos formas de gravedad: 1) formas leves que serán el 85%; en ellos, los sintomas desaparecen en una o dos semanas y desciende la carga viral, que a las 3-4 semanas se hace negativa, aunque en unos pocos pacientes tarda más tiempo en  negativizarse, 2) formas graves, el 10-15% de los sintomáticos evolucionan a formas graves; su curso es típico, por lo gneral, a los 7 días del inicio de los síntomas,  desarrollan disnea (dificultad respiratoria) y, dos o tres días más tarde desarrollan hipoxia (disminucion del oxigeno en sangre) y neumonía radiológica, acompañadas de mayor o menor elevación de los marcadores inflamatorios. Estos útimos pueden emplearse para determinar severidad (PCRas > 150 mg/dl, dimero D > 2000, ferritina > 1000, linfocitos < 800 y interleucina -6 > 40) y, sobre su base, decidir ingreso en UCI o anticoagulacion. El 5% de los pacientes o más necesitan UCI.

La gravedad clínica del paciente generalmente establece por la Seven-category ordinal score (SCOS) que sirve para establecer la gravedad, el empeoramiento y la mejoría cuando se constatan deterioro o mejoría de dos puntos en el estadio previos. Las situaciones son: 1) No hospitalizados que han reasumido sus ocupaciones habituales; 2) No hospitalizados pero incapaces de reasumir sus ucupaciones habituales; 3) Hospitalizados que no requieren suplemento de oxígeno; 4) Hospitalizados que requieren suplemento de oxígeno; 5) Hospitalizados que requieren suplementos de oxígeno nasal a flujo elevado, ventilación mecánica no no invasiva, o ambas; 6) Hospitalizados que requiere ECMO, ventilación mecánica invasiva o ambas y 7) Muertos

la evolicion de las formas leves es a la curacion rápida, aunque teóricamente algunos pueden convertirse en portadores asintomáticos y debemos preguntarnos ¿existiría un síndrome postcovid-19?. Las formas graves que necesitan UCI tienen u pronostico peor que detallamos a continuación.

Caracteristicas de los pacientes ingresads en UCI

Grasselli y colaboradores describen las características demográficas y clínicas de los 1.591 pacientes con infección confirmada (mediante RT-PCR nasofaríngea) de Covid-19 que fueron ingresados en UCI en 72 hospitales de Lombardia (Italia) desde el 20 de febrero al 18 de marzo de 2020. Los resultados fueron:

Datos demograficos: la edad media de los pacientes fue de 63 años (rango de 56 a 70) y 1.304 (82%) fueron hombres.  Solo 1.043 pacientes tenían datos clínicos disponibles, de estos 709 (68% tenían por lo menos una morbilidad y 509 (48%) tenían hipertensión y fueron de edad mayor (edad media 66 años) que los no hipertensos (media de 62 años) y tenían una Pa=2/FiO2 media mas baja (146 contra 173) p= 0,005.

Datos de soporte respiratorio: sólo los tenían 1.300 pacientes; de ellos, 1.287 (99%) necesitaron soporte respiratorio(1.150  (88%) ventilación mecánica y 137 (11%) ventilación no invasiva). La presión expiratoria positiva final media (PEEP) fue 14 cm de H2O y no fue diferente entre menores y mayores de 63 años y la FiO2 fue mayor del 50% en el 88% de los pacientes y la media fue menor en los pacientes mas jóvenes (60%) que en los mayores  (70%) (0,006). La PaO2/ FiO2 media fue 160 y fue más alta en los jovenes (163,5) que en los mayors  (156) pero la diferencia no fue significativa.

Evolucion de los pacientes en UCI.- El 25 de marzo 920 pacientes (58%) aún permanecían en la UCI, 256 (16%) habían sido dados de alta de la ICI y 405 (26%) habían muerto. Los pacientes de edad > de 63 años (786)tenían mortalidad mayor que los mas jóvenes (36% contra 15%) (p< 0,001). Recientemente se han descrito que algunos pacientes graves desarrollan lesiones cardiacas como miocarditis y trombofilia responsable de fenomenos tromboticos. ambas relacionadas con la mortalidad, asi como un cuadro de hiperinfalmación asociado a una tormenta de citocinas, no se reseñan en este trabajo.

Conclusión: la mayoría de los pacientes ingresados en UCI fueron hombres mayores, la mayoría requirieron ventilación mecánica con altos nivles de presion expiratoria final (PEEP) y la mortalidad en la UCI fue del 26%

El coronavirus 2019 (Covid-19)

En Diciembre de 2019 se confirmo un brote de neumonía de etiología desconocida en Wuhan (China) y, tan sólo dos-tres semanas después, se aisló un beta-coronavirus que se consideró la causa de la enfermedad y, el 7 de Enero, se publicó en la revista Nature la secuencia completa de su genoma. Se trataba de un virus RNA con 29.903 nucleótidos, donde estaban codificadas todas las instrucciones necesarias para facilitar el ciclo intracelular del virus. Estructuralmente, como otros coronavirus, tiene una cubierta externa, a modo de membrana celular, de forma redonda, donde están implantadas unas moléculas proteícas (glicoproteínas) que sobresalen de la membrana en forma de espículas y que le dan un aspecto de corona; de ahí su nombre de coronavirus. Estas glicoproteínas le permiten unirse específicamente a las células que tienen los receptores apropiados, como una llave a una cerradura. En el interior se encuentra las proteínas virales y el núcleo que contiene la cadena de RNA, rodeado por una membrana interna (nuclear).

Los coronavirus

Son una familia de virus conocida desde el pasado siglo; primero conocimos cuatro especies con tropismo (afinidad) para las vías respiratorias superiores (VRS); eran muy infecciosos (pertenecientes a las familia de rinovirus y adenovirus) pero productores de cuadros leves de las VRS con mortalidad casi nula. En los años 2002 y 2012, aparecieron otras dos especies, el SARS-CoV (originado en China) y el MERS-CoV (originado en oriente medio) que eran poco contagiosos, pero con tropismo por las células del tracto respiratorio inferior, productores de cuadros respiratorios neumónicos severos y con mortalidad elevada, del 10% y del 30%, respectivamente. Ambos virus son zoonosis que parasitan ciertos animales (el murciélago, el camello y otros) que contagian animales domésticos que luego los trasmiten a los humanos. finalmente en 2019 aparecio el actual coronavirus, denominado Covid-19, que tiene tropismo, tanto para células respiratorias altas, como bajas, por lo que produce tanto IRS leves autolimitadas, como neumonías graves, ocasionalmente mortales.

Origen del Covid-19

El origen pueden ser diverso, pero los caminos lógicos son tres: 1) Puede tratarse de un virus previamente existente en animales sin contacto humano previo; se responsabilizó a animales exóticos expendidos en el mercado de Wuhan. Aunque nos parece la hipótesis más probable, nos llama la atención la aparición tan rápida de una mutación que permitió el contagio entre humanos. 2) Puede proceder de mutaciones espontaneas de coronavirus previos, pero nos parece difícil pues, aunque e el nuevo coronavirus tiene una concordancia genética del 80% con los coronavirus  previos, tiene una diferencia genética peculiar, la presencia de una cadena de 12 letras (nucleótidos) que no existe en los otros coronavirus, y que le permiten cortar la unión de la glicoproteína a su receptor, para penetrar en las células y; 3) Puede haber sido producido artificialmente en los laboratorios donde se manipulan este tipo de virus. De hecho, Donals Trump afirma tener pruebas de que el virus nació en un laboratorio virológico de Wuhan, pero aún no ha presentado dichas pruebas. Nos parece difícil que una mutación artificial consiga insertar las 12 letras que abren la puerta del virus, sobre todo, cuando ignorábamos la acción de la glicoporteina y su receptor; son opiniones un tanto conspiratorias de las que somos poco partidarios. De todas formas, llama la atención la rapidez con la que se aisló el virus y su estructura genómica se secuenció. ¿La conocían previamente? De no ser así, la eficacia de los virólogos, sin duda, fue loable.

El receptor viral

El virus para entrar en las celulas utiliza un receptor de la membrana celular, este es el enzima convertidor de la angiotensina-2 (ECA-2), una molécula proteíca que trasforma la angiotensina I en angiotensina II. La ECA-2 se encuentra en epitelio vascular pulmonar, en los epitelios pulmonares, en las células endoteliales sistémicas y en las células del músculo liso vascular, en el corazón, en las células endoteliales del intestino delgado y en la serie monocítica macrofágica, incluidas probablemente las células presentadoras de antígeno. Por consiguiente el virus puede unirse a todos estos sitios, aunque lo frecuente es que entre por el pulmón y se una a la ECA-2 pulmonar y, raramente por el digestivo.

El  mecanismo de contagio usado por el Covid-19.

Guan y colaboradores (1) señalaron que los mecanismos de contagio empleados por el covid-19, eran fundamentalmente tres: 1) Transmisión de persona enferma a sana, por medio de las gotitas respiratorias Fulgen; el contagio se produce a una distancia menor de 1,5 metros en condiciones de reposo, pero la distancia aumenta haciendo ejercicio, hasta tres o cuatro metrosy; 2)  transmisión por el contacto de personas con ambientes contaminados; las manos se contaminarían del virus que luego llevan a la boca y órganos respiratorios penetrando en el organismo, por lo que el lavado de manos parece una estrategia preventiva fundamental y; 3) transmisión de la infección desde un paciente asintomático a un sano, indicando que es insuficiente el aislamiento de los sintomaticos. De hecho, se han aislado cargas virales elevadas en la orofaringe y saliva en los pacientes asintomáticos y al principio de los síntomas (2). Finalmente, teoricamente son posibles otros modos de transmisión pues se han aislado virus en la orina y en el tracto gastrointestinal.

Supervivencia del virus fuera de las células.-

Los virus sobreviven mal fuera de las células pues sin su maquinaria no pueden replicarse y mueren, sin embargo, ha sido comprobado que el Covid-19 permanece vivo e infeccioso en el ambiente desde varias horas a varios días, dependiendo de la superficie donde se deposita; Esto es muy importante para la posibilidad de contagio y hace recomendable, mantener las distancias entre sujetos, la desinfección de los alimentos, las superficies y los utensilios empleados y el uso de mascarillas. junto con lo anterior favorecería el uso masificado de test diagnósticos

Mecanismos patogénicos virales

Una vez el virus unido al ECA-2, para entrar en las células emplea un co-receptor, la proteína GP-130 que le permite su fusión a la membrana celular. después, el complejo virus-receptor-coreceptor se internalizan. En la entrada de la célula tiene mucha importancia la furina, una proteína capaz de cortar la secuencai de 12 nucleótidos de virus que permitirán la entrada de RVA viral dentro de la celula. Una vez en el citoplasma, el RNA sufre la acción de ciertas enzimas que realizan la transcripción del virus y su traslación hasta el núcleo. Una vez aquí, probablemente se integra el virus en el DNA celular y usando su maquinaria se multiplica y, los virones resultantes, guiados por mecanismos enzimaticos abandona la célula (traslación) pasando a la sangre.

La carga viral.

Se denomina así, la cantidad de virus existente en los líquidos corporales, por lo general, se expresa en logaritmos en base 10; por ejemplo, una carga viral sanguínea de 6 por ml significa que en sangre existe un 1000.000 de virus por mililitro. La carga viral de coronavirus se eleva a los dos o tres días del contagio y antes de comenzar los síntomas, el número de virus en sangre y en los fluidos respiratorios es elevado, alcanzando su máximo cuando el cuadro clínico está establecido. La carga viral sirve para realizar el diagnóstico, el potencial contagioso del sujeto y establecer su pronóstico, cuanto mayor es la carga viral, mayor es la capacidad de contagio y peor el pronóstico.

Zou y colaboradores (4) analizaron la carga viral en exudado nasal y faríngeo en los primeros 17 pacientes. Al comienzo de los síntomas y encontraron cargas virales altas, mayores en la nariz que en la garganta que fueron similares en los pacientes asintomático y sintomáticos, lo que favorece la posibilidad de que los asintomáticos sean contagiosos. Posteriormente, la carga viral sigue una curva que difiere en cada sujeto y que es diferente en los sujetos leves que se curan y en los graves que progresan o fallecen. En los sujetos que se curan, incrementa mucho los primeros días y después desciende lentamente, coincidiendo con la desaparición de los síntomas, hasta desaparecer en tres cuatro semanas coincidiendo con la desaparición de los síntomas.  Por el contrario, los casos graves tienen cargas virales 50-60 veces más elevadas que las formas leves y se mantiene en el tiempo, hasta el fallecimiento. Incluso en los casos graves el descenso de la carga viral se acompaña de mejoría, mejorando el pronóstico. La curva es parecida a la gripe y diferente al SARS-CoV. Dicho autor (5) en otro informe reciente demuestra que la duración media de la liberación de virus de covid-19 fue de 22 días

Bibliografia

1.- Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet 2020; 395:507-513

2.- Guan W, Ni Z, Hu Y, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa2002032.

3.- Rothe C, Schunk M, Sothmann P, et al. Transmission of 2019-nCoV infection from an asymptomatic contact in Germany. N Engl J Med 2020; 382: 970-1.

4.- Zou L, Ruan F, Huang M, et al. SARS-CoV-2 viral load in upper respiratory specimens of infected patients. N Engl J Med 2020;382:1177-1179.

5.- Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020 March 11 (Epub ahead of print)

Las epidemias en la antiguedad se interpretaron como un castigo divino, por tanto, imposible de prevenir. La idea de prevención tuvo que esperar hasta conocerse su naturaleza infecciosa, que brindaba la posibilidad de prevenir la infección. A dicho fin, las intervenciones médicas y sanitarias implementdas durante las epidemias han sido numerosas, pero no siempre han sido acertadas. Así, La vacuna de la viruela, descubierta por Janner, un medico rural Inglés, a finales del siglo XVIII (tras observar que los sujetos que adquirian una enfermedad de las vacas no sufrian la viruela) tardó 180 años en conseguir la erradicación de la enfermedad. ¿Quien puede dudar de que existieron múltiples errores en su distribución y aplicación a la población? De la misma forma, disponemos de pocos datos de la gripe de 1918, excepto que produjo 50 millones de muertes, dato suficiente para evidenciar el fracaso preventivo.

Las causas del control defectuoso

En muchas ocasiones las medidas tomadas no han sido apropiadas. Así, en 1900, en San Francisco, se decidió  acordonar Chinatown, en un intento de contener un brote de peste bubónica (ya se sabía que las ratas y las pulgas estaban implicadas en la transmisión). Sin embargo, e permitió entrar y salir del barrio a los blancos (y presumiblemente a las ratas). Naturalmente, la intervención no controló el brote, fue racista y equivocada (la peste no entiende de razas, ni las ratas de barrio). Otras veces, medidas apropiadas no han sido seguidas por la población en riesgo. La sífilis debería haber finalizado en el siglo XX, tras la acertada recomendación a la población de un régimen estricto de monogamia, abstinencia de sexo promiscuo y protección sexual; pero no ocurrió así. Tampoco la penicilina, un tratamiento infalible, cuando estuvo disponible, erradico la sifilis. Las causas del fallo no estan completamente claras, pero la falta de acuerdo pudo jugar un papel inportante. Asi, en 1943, la Administración Médica de la Armada defendió: “el sexo no podía hacerse impopular”. Este nefasto eslogan, sin duda, dificultó la erradicación de la enfermedad. Incluso, algunos doctores recomendaron precaución con el uso indiscriminado de la penicilina, pues podía disminuir el cumplimiento de la precaución contra la promiscuidad, lo que aumentaría el número de contagio. Esto hace pensar que en el control de las epidemias el acuerdo de toda la poblacion es importante

Las epidemias en los ultimos 50 años.

En la segunda mitad de la década de los 70, cuando las epidemias parecían cosa del pasado, aparecieron dos nuevas epidemias; una de herpes y otra de Legionella (la denominada de enfermedad de los legionarios). Las epidemias dejaron de ser parte del pasado, pero lo cierto es que no se han podido erradicar y continuan con nosotros, como endemias. En 1981, se describio el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) que resultó ser una epidemia producida por un retrovirus; el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que se contaminaba a través de la sangre afectando a comunidades especificas (sexo promiscuo, transfusiones, adicción parenteral, etc..,). Esta epidemia, que era iremediablemente mortalde, de haberse cumplido las recomendaciones preventivas, podía haberse contenido en la década de los 80, pero no fue así. Las recomendaciones fueron acertadas, pero los colectivos afectos pasaron de cumplirlas, incluso algunos se sintieron demonizados, lo que llevo a comportamientos inadecuados. Mas de lo mismo, erradicacion fallida.

Personalmente estuve implicado en esta epidemia tras descubrirse la terapéutica antirretroviral. De hecho, para mi tesis doctoral traté a 394 pacientes y los seguí personalmente. Por consiguiente, puedo afirmar de primera mano que esta epidemia, evidenció deficit de solidaridad social, incluso con rechazo de los colectivos afectos, que llevaron a conductas antisociales de los mismos. Sin duda, estos problemas fueron responsables del mal control epidemiológico obtenido. Aunque el descubrimiento de la terapéutica antirretroviral de alta eficacia, en 1996, redujo dramáticamente la mortalidad por esta infección, asocio problemas de distribución y tampoco finalizo la epidemia. Ni siquiera la terapéutica profiláctica recientemente recomendada de la píldora en el bolsillo ha conseguido disminuir los casos. Desgraciadamente, continúan existiendo nueva infecciones  de VIH que . Como concluyó Allan Brandt “la promesa de una bala mágica contra el VIH nunca se ha cumplido”. Ni la de la vacuna.

Las epidemias en el siglo XXI

En 2002, asistimos estupefactos a la epidemia de SARS-Co-2002  y, diez años después, a la de MARS-Co, dos epidemias virales caracterizadas por infecciones respiratorias severas, con mortalidad del 9% y 30%, respectivamente, que alarmaron sobremanera la población, pero afortunadamente fueron pronto controladas mediante medidas preventivas, desapareciendo la alarma. Quizás estos sean los primeros ejemplos de la prevención moderna eficaz. Aunque parecia claro que el virus habia venido para quedarse, mediante mutaciones periódicas. de hecho, estas dos nuevas epidemias llevaron a afirmar a los expertos de la salud que, sin duda, ocurriría otra pandemia cuya difusión y severidad rivalizaría con la epidemia de gripe de 1918 y lo único dudoso era cuando ocurriría (1).

Desgraciadamente este predicho  escenario llego en Diciembre de 2019, con la epidemia iniciada en Wuhan del Covid-19, que aún sufrimos como pandemia no controlada. Esta actual epidemia, mucho mas contagiosa que los otros coronariovirus, ha cambiado la forma de vida de la población Mundial. a fin de evitar contagios mos hemos tenido que confinar en casa y se han cerrado el comercio, las clases, las iglesias, las industrias, se ha parado la construcción, las fábricas y el turismo. Todo ello, con una repercusión económica grandísima.

Comportamieno social ante las epidemias

Las epidemias, como señalara Camus en su libro titulado La peste se presentan a la sociedad como un tremendo desastre. La respuesta social es un drama que se desarrolla en uatro actos: negación, reconocimiento, actuacion y terminación.

La fase de negación de la epidemia

Ocurre al inicio de la epidemia, cuando sus primeros signos son sutiles, casi imperceptibles para la población general que, por tanto, niega su existencia. Esta fase puede estar influenciada, entre otras cosas, por la tendencia natural de las personas de negar el peligro existente, así como por la tendencia innata a proteger sus intereses económicos. Consecuentemente, los ciudadanos y lo que es peor sus dirigentes, olvidan señales cruciales, por serles desagradables, que les permitirían analizar acertadamente el riesgo. Esta negacion se mantiene sólo hasta que la aceleración de la enfermedad y el número de muertos obligan a reconocer el problema, pero entonces la epidemia ha avanzado mucho.

La negación ha sido la tónica de nuestro gobierno, “la epidemia no llegará a España, no nos alarmemos”, o “estamos suficientemente preparados para lo que venga”, afirmaciones publicas claramente desafortunadas. tambien ha sido esta la actitud de nuestra población, encabezados por las manifestaciones feministas y desplazamientos deportivos que, sin duda, produjeron un aumento claro de los contagios. Las personas fueron incapaces de renunciar a sus ideologías, al igual que el portavoz del gobierno “si mi hijo me preguntara si puede ir a la manifestación, le diría que hiciera lo que quisiera. ¿Cómo puede obnubilar tanto la ideologia?

La fase de reconocimiento

La segunda fase, ante el tremendo incremento de contagios de la enfermedad y el número de muertos acaecido, es el reconocimiento de la epidemia; en esta fase, las personas exigen explicaciones y medidas. El Gobierno las ofrece casi siempre excesivas y, ocasionalmente desmesuradas. Este papel lo ha asumido, sobre todo, el Presidente, asumiendo toda la responsabilidad y se ha convertido en un presentador televisivo más que en un presidente (que debería, como mucho, señalar las noticias más importantes). Además, ha resultado repetitivo, monótono y simple y le ha faltado empatía, sensibilidad y credibilidad. Ha olvidado que se aprende con el tiempo y que él no lo ha tenido. Pura propaganda

La fase de actuacion e intranquilidad

La tercera fase es la de actuacion con las pertinentes explicaciones y medidas que, a veces, son desmesuradas, decididas de forma precipitadas. Por lo general, pretenden compensar la inactividad inicial. Sin embargo, dada su falta de mesura, en vez de ayudar generan respuestas de intranquilidad y preocupación exagerada en la población, o lo que es peor miedo. Esto, poco preocupa al gobierno, ya que puede favorecer estrategias dictatoriales, no siempre apropiadas. Recuerden el mejor aliado del poder dictatorial es el miedo. Esta tercera fase puede producir una reacción tan dramática y perturbadora en la población que puede llegar a ser peor que la epidemia misma (recuerden el sindrome postraumático). Tambien puede llevar a reacciones populares contra el gobierno, que pueden favorecer la insurreción y los conflictos sociales, incluido el cambio. Una situación que tememos esté pasando en nuestro país. El plan B, que segun el presidente no existe, sería destituirle.

Fase de resolución

Las epidemias finalmente se resuelven, bien por sucumbir a la acción social preventiva adoptada, o bien por qué las victimas susceptibles disminuyen lo suficiente (inmunidad de rebaño) para que el virus no encuentra su habitad.

Resume Rosenberg este escenario con el siguiente comentario: “las epidemias se inician en un momento en el tiempo, continúan durante un tiempo limitado en el espacio y en el tiempo, se acompañan de una relativa tensión que promueven una crisis individual y colectiva de carácter múltiple: sanitario, social, económico y político y, finalmente, se cierran”. Sin duda esto pasara con el covid-19, aunque el cierre veremos si es cierto y, si lo es, ¿cuándo ocurrirá?

Otros aspectos de la epidemia

Es notorio en todas las catastrofes, incluidas las epidemias, el deseo popular de asignar responsabiliddes. Así ha sido desde los cristianos que les culparon del incendio de roma, pasando por el pueblo judío que fue culpable de casi todo, en el Medievo y en el gobierno Nazi, hasta los alimentos exóticos distribuidos en mercados de Wuhan en nuestros días. Siempre alguien es culpable. Este discurso de culpabilidad, muy empleado por los partidos para mantenerse el poder o alcanzarlo, se exagera aprovechando divisiones existentes en la sociedad: de religión, raza, etnicidad, clase social o identidad de género. El cesarismo gálico de  divide y vencerás, util contra el enmigo, pero que olvida la unión hace la fuerza del amigo que, sin duda, sería mas eficaz contra el virus, el enmigo comun. Los gobiernos de esta malvada forma se cargan de razón para desplegar su autoridad en forma de prohibiciones puntuales, cuarentenas o vacunaciones masivas, muchas veces dictatoriales y antidemocraticas. Esta etapa generalmente supone que gente con poder y privilegios, intervenga sobre gente sin poder ni privilegios, en una dinámica que promueve conflictos sociales. Dictadura o totalitarismo de Estado, una actitud totalmente inaceptable, por ser comportamientos antidemocráticos.

Por otra parte, no queremos dejar de señalar que las epidemias pueden tener aspectos positivos. Primero, ha sido señalado que las epidemias golpean las sociedades que las sufren, haciendo visible problemas latentes de ciertas estructuras de las mismas que de otra forma no son evidentes. El resultado es que las epidemias proporcionan un mecanismo para el análisis social, revelando lo que es importante para una población y que es lo que sus componentes verdaderamente valoran, permitiendo realizar cambios hacia mejor. De hecho muchos autores consideran que las personas saldran fortalecidas de esta crisis y las administraciones y los gobiernos más democraticos, aunque otros abigan por la proliferacion de los populismo. Ya veremoa. no debemos olvidar que algunos han señalado que sin guerra ni revoluciones los cambios conseguidos no han sido ninguno y estamos de acuerdo con esa opinión.

El futuro de la epidemia de Covid-19

Aunque el problema inminente es controlar la infección mediante medidas preventivas adecuadas y disminuir la morbi-mortalidad mediante antirretrovirales y vacunas eficaces, el problema futuro será minimizar los problemas que resultran de la epidemia, principalemnte economicos y laborales, aunque tambien fisiscos y siquicos. Decía Churchil que la mejor forma de manejar el futuro es conocer el pasado. Siguiendo su consejo estamos convencidos que será bueno analizar la tendencia y el ritmo evolutivo de la epidemia actual, a partir de los datos que disponemos que realizaremos en un próximo escrito: la epidemia actual de covid -19

.