El ejercicio, la irisina y la obesidad.

Preambulo: Ejercicio y dieta hipocalorica

La dieta hipocalórica se beneficia de la realizacion de ejercicio, por cuanto que: 1) disminuye el porcentaje de grasa corporal, incluida la grasa múscular, fortaleciendose el musculo. El resultado es que cada vez parecerá  más esbelto y delgado; 2) las calorías que gasta el ejercicio, no pueden ahorrarse, permitiendo hacer una dieta hipocalórica con más calorías que será, más variada, más apetecible y de  mejor cumplimiento. Conclusión, el ejercicio es el complemento ideal de la dieta hipocalórica. De hecho, recientemente, ha sido informado que, con ejercicio y dieta combinados, se pierde un 20% más de peso que con dieta sola.

Mecanismo por el que el ejercicio mejora la obesidad.-

Para entender el mecanismo molecular por el que el ejerció mejora la obesidad debemos comenzar recordando un trabajo pionero de Lin y colaboradores (2). Estos autores, identificaron en la membrana nuclear de las células una proteina que actuaba como receptor γ, de unas moleculas producidas en los peroxixomas, denominadaa proliferadores peroxisomales (PP). Después, fue identificado  su co-activador 1α (PGC-1α). Ambas substancias se unen y forman el complejo PP- PGC-1α. Este complejo se une al receptor nuclear de la célula y, tras la unión, entran en el núcleo y se unen a ciertos dominios del DNA. Tras la unión se activan determinados dominios del DNA, encargados de la transcripción de diversas substancias protéicas.

Posteriormente, en una serie de elegantes estudios los autores demostraron que este co-activador PGC-1α  juega un papel crítico en varias funciones, a saber: 1) El mantenimiento del nivel de la glucosa; 2) El nivel de los lípidos sanguíneos; 3) La homeostasis energética; 4) Los desordenes que se asocian a la obesidad (el síndrome Metabólico y la diabetes tipo 2) 5) La enfermedad cardiovascular y; 6) Los procesos neurodegenerativos.

Los hallazgos moderos

Para dilucidar el mecanismo por el cual la contracción del músculo mejoraba la obesidad, fueron necesarios varios esperimentos.

  • Primero, se comprobó que los ratones manipulados genéticamente, para expresar constitutivamente los PGC-1α (activados de forma mantenida y producción continuada) eran resistentes al desarrollo de obesidad relacionada con la edad y al desarrollo de diabetes. Además, estos ratones tenían longevidad aumentada. Estos hallazgo sugirierón que los PGC-1α, puede regular el metabolismo del tejido adiposo y que tienen relación con la obesidad. 
  • Despues se demostró que la contracción muscular, como la manipulación genética, produce expresión aumentada  del co-activador transcipcional PPAR-γ co-activator-1 α (PGC1-α). Ante este nuevo dato, se pensó que, este hecho, era el camino por el que el ejercicio mediaba sus beneficios corporales, aunque el mecanismo era pobremente conocido.
  • Recientemente, se demostró que la contracción del musculo producía la secreción de irisina y, con ello, se pretendió aclarar el mecanismo de accion del musculo. Se pensó que, dicha substancia era, por lo menos en parte, la responsable del control de la obesidad. Los datos actuales sugieren que esta afirmación es cierta. Pero la historia de la Irisina fue complicada.

La Irisina muscular.-

La historia del descubrimiento de la Irisina es un ejemplo de colaboración investigadora. 

El Primer hallazgo

Boström y colaboradores (2) encontraron que en los ratones transgénicos para expresar niveles elevados de PGC-1α en el musculo, tenían en los miocitos mayor expresión de varios genes, codificadores de miocinas, que los ratones salvajes (no manipulados). Además, comprobaron que una de las substancias segregadas por dichos genes fue una proteína llamada fibronectina tipo III conteniendo el dominio 5 (FNDC5). También observaron que esta proteína es el precursor de la Irisina. La FNDC5, antes de ser segregada se corta proteolíticamente, dando Irisina. Esta es la que se excreta a sangre, aumentando su concentración.

Hallazgos psoteriores

Se comprobó que el ejercicio inducia a los miocitos para que  liberaran Irisina, tanto en ratones como en  humanos. Y en un estudio en humanos los niveles plasmáticos de Irisina, después de 10 semanas de ejercicio, fueron dos veces más elevados que los valores basales. Estos datos unian fuertemente la contracción muscular con los niveles de Irisina, sugiriendo de la contracion muscular segregaba irisina a la sangre.  

El mecanismo de acción de la Irisina.

Finalmente, descubrieron que, al parecer, la Irisina actúa sobre algunas células del tejido adiposo blanco (tanto en cultivo como “in vivo”) y las transforma en células con características de tejido adiposo marrón. Lo consigue estimulando la expresión de una proteína; la proteína desacoplada 1 (UCP1) característica del tejido marrón

El paso definitivo que une la Irisina a la obesidad

Como prueba final de la influencia de la irisina sobre el tejido adiposo, inyectaron partículas adenovirales manipuladas para expresar proteínas FNDC5, a ratones obesos . Estos ratones tenían niveles plasmáticos de Irisina, tres o cuatro veces más altos, que los de ratones controles. Además, el tejido adiposo blanco de los ratones con niveles más elevados de Irisina también tienen niveles altos de expresión de proteína desacoplada 1 (UCP1) lo que es característico del tejido adiposo marrón. Sabemos que la UCP1 disipa la energía producida por la respiración celular en producción de calor (se le escapan los átomos de hidrogeno de la cadena respiratoria). Este cambio en el tejido adiposo blanco, se acompaño de aumento del gasto energético corporal, pérdida de peso modesta y modesta mejoría de la tolerancia a la glucosa en los ratones.

Hallazgos que soportan la relacion señalada

En la actualidad está demostrado que los humanos adultos poseen tejido adiposo marrón que puede detectarse mediante tomografía por emisión de positrones (PET). Por consiguiente, el hallazgo de que el ejercicio, a través de la producción de Irisina, tiene la capacidad de transformar tejido blanco en tejido marrón, probablemente tendrá una gran importancia clínica en el metabolismo humano. Aunque está por demostrar que la Irisina tenga el mismo efecto sobre el tejido adiposo blanco en humanos que en ratones, aunque su estructura es igual en ambos.

Además, evidencias recientes han demostrado que el metabolismo del tejido marrón corporal incrementa su actividad cuando los adultos son expuestos al frio ¿incrementa el frio la secrecion de Irisina? Finalmente, soportando todo lo anterior,  Arias-Loste y colaboradores también demostraron que un nivel elevado de Irisina en el plasma alcanzado mediante ingeniería genética, se sigue de reducción del peso corporal en ratones obesos y mejoría de su homeostasis metabólica.

Conclusión:

El ejercicio muscular aumenta la expresión de PP-PGC1-α en el miocito. Esta molécula se libera y se une a sus receptores nucleares, entrando en el nucleo y actuando sobre el DNA de la celula, promueve la sintesis y expresión aumentada de la proteína FNDC5 en la membrana de la célula muscular. Esta es cortada, antes de librarse, produciendo una miocina denominada Irisina. Esta actúa sobre algunos adipocitos del tejido adiposo blanco y los transforma en adipocitos del tejido marrón. Estos son ricos en proteína desacoplada (UCP1) que, durante el metabolismo intermediario, pierde hidrogenos, disipando las calorias de la dieta en forma de calor, evitando que se acumulen (figura 6) .

Es posible que el descubrimiento de la Irisina pueda beneficiar a muchos sujetos que no puedan realizar ejercicio. algunos la denominan «la píldora del ejercicio». Sin embargo, dado que el ejercicio produce muchas miocinas, parece poco probable que una píldora de Irisina, pueda reemplazar el efecto global del ejercicio sobre la salud.

Por tanto, por el momento, la sugerencia para el sujeto obeso debe ser que tiene que moverse, para elevar sus miocinas y esperar al futuro. En resumen, el ejerció y la obesidad se unen por Irisina.

Legumbres, pastas italianas, frutos secos y otros alimentos en la dieta.

Las legumbres.

Son un grupo de alimentos excelentes, que están compuestos por:

  • Hidratos de carbono (aproximadamente el 50% del peso).
  • Proteínas: entre el 10 y 20%.
  • practicamente sin grasa.
  • con buena cantidad de fibra.

Por tanto, son alimentos prótido-glúcidos, cuyo valor calórico es más bajo de 4 calorias gramo, menor que el de las carnes y similar al de los pescados blancos. Proporcionan menos grasa que que ellos y, además, no es saturada (a no ser que se añada a la cocción). Por tanto, deben ser un alimento básico de las personas que pretendan perder peso, sobre todo cuando son diabéticos o tienen riesgo coronario elevado.

Problema de las legumbres.

Su principal problema es que se suelen cocinar con aditamentos grasos (morcilla, tocino, chorizo, panceta) que los convierte en alimentos prótido-glúcido-grasos, forma culinaria en la que deben estar prohibidos. Además, producen flatulencia y otras alteraciones digestivas que dificultan su consumo. Como estos efectos son muy variables para cada persona y para cada producto, siempre procuraremos determinar la preparacion que mejor toleramos y tomarla como alimento base, sin aditivos grasos.

Las pastas italianas.

Composición: sólo se comonen de los hidratos de carbono y, cuando están secas, casi no tienen agua . su defecto es que no tienen vitaminas ni minerales.

Valor calorico: brindan alrededor de 4 Kcal. /gramo de peso seco, pero casi siempre suelen cocinarse con mantequilla, lo que empeora sus propiedades dietéticas.

Recomendaciones dieteticas: al solo tener carbohidratos pueden ser empleados para ajustar el porcentaje ingerido de este tipo de principios inmediatos para equilibar su cantidad en las dietas, un objetivo fundamental de las dietas saludables.

Al cocinarlas pueden mezclarse con proteínas y grasas. Cuando se añaden estas ultimas incrementan el numero de calorias por gramo y se convierten en menos saludables si los acidos grasos añadicos son saturados.

Cuando se realizan dietas adelgazantes sólo se mezclaran con proteias y otros carbohidratos. Debemos elaborar platos de proporciones conocidas de todos los principios inmediatos empleados, pesando previamente los ingredientes.

Los frutos secos.

Son alimentos con muchas calorías que mezclan grasas e hidratos de carbono, por lo que deberian estar prohibidos, pero son recomendables pues sus beneficios cardiovasculares están demostrados. Por tanto, pueden tomarse cantidades controlads de los más importantes: nueces, cacahuetes, pistachos y anacardos.

De todas formas, deben limitarse o prohibirse cuando se pretende perder peso dado su elevado valor calorico (mas de 6 calorias por gramo) por el contrario, en sujetos normales está indicado su consumo diario. Sin embargo, dado su elevado valor calórico se limitara la ingesta a un máximo de 15 gramos día en obesos y diabéticos.

Los huevos.

Son alimentos de uso muy frecuente. se cocinan en distintas formas; fritos, cocidos, en tortilla francesa, en mahonesa etc..,

Composición.- La composición indica que son alimentos prótido-grasos. un huevo contiene:

1.- Maronutrientes o principios inmediatos:

Proteínas 12,7 % del peso del huevo. las proteinas son de alta calidad; contienen todos los aminoácidos esenciales. Se encuentran fundamentalmente en la clara.

Grasas 9,7%  del peso del huevo. El 65% de la grasas son insaturadas Se encuentran fundamentalmente en la yema. Tienen gran cantidad de colesterol, aproximadamente 250 mg, dependiendo del peso del huevo (cantidad recomendada diaria)

Carbohidratos tienen menos del 1% del peso

Calorías totales 14o calorías por 100 gramos

2.- Micronutrientes

Vitaminas: vitamina A 227 nanogramos (ng); Vitamina D 1,8 ng; vitamina E 1,9 microgramos (mcg) y Vitamina B12 2,1 ng por cada 100 gramos. Otras vitaminas: roboflavina, niacina, fólico, biotina acido pantoténico son mas escasas.

Minerales: Fosforo 216 mcg; Hierro 2,2 mcg; Zinc 2 mcg; Selenio 10ng.

Por tanto, incumplen el precepto principal de la dieta adelgazante (no mezclar grasas e hidratos de carbono en una misma toma)

Recomendaciones dietéticas.

Tan sólo por incumplir el principio de no mezcla (son alimentos prótido-glúcido-grasos) deben prohibirse en todas las dietas adelgazantes, aunque con el tiempo se puede admitir la toma de uno o dos a la semana.

Además, la cantidad de colesterol de un huevo es la permitida al día por la mayoría de las guías dietéticas para pacientes con hipercolesterolemia. Por tanto, deben limitarse mucho la ingesta de huevos en todas las situaciones con tendencia a la hipercolesterolemia, o a las complicaciones cardiovasculares. De hecho, ningún tipo de dieta hipocolesterolemiante permite una ingesta de más de dos huevos a la semana. Esta reomendación, recientemente, se ha cuestionado, pues un trabajo ha encontrado que el huevo eleva el colesterol anti-aterogénico sanguíneo (HDLc) y recientemente se ha confirmado ducho hallazgo. Por tanto, la restricción de los huevos debería ser menor.

El colesterol se encuentra en la yema y puede ser una buena práctica emplear un huevo completo y la clara de otro, para preparar alimentos (como tortilla francesa) más bajos en colesterol que si empleáramos dos huevos.

de todas formas, los huevos fritos están prohibidos en las dietas hipocalóricas (uno tiene 350 calorías)

El chocolate.-

Es de consumo habitual, incluso existen adictos a este alimento. Composición: contiene fundamentalmente hidratos de carbono y grasas, por tanto, está prohibido en las dietas para adelgazar. Además, su valor calórico es elevado, más de 6 calorías gramo poco recomendable en dietas adelgazantes.

A pesar de estos inconvenientes y tener una cantidad elevada de colesterol,  a dosis de 15 gramos parece tener un efecto beneficioso en sujetos con enfermedad cardiovascular. Por consiguiente recomendamos su toma a dicha dosis.

El café y el Té.

no tienen principios inmediatos, por tanto no aportan calorías, sólo aportan calorías los edulcorantes empleados. Sin embargo, estas sustancias estimulan el sistema catecolaminérgico y, por este camino, aumentan la secreción de insulina, no recomendándose para los obesos ni los diabéticos. La secreción de insulina aumentada disminuye la lipolisis (destrucción de grasa endógena) e impide perder los depósitos de grasa; objetivo fundamental del obeso.

Las bebidas habituales.

Son acompañantes imprescindibles de la dieta y fundamentales para la vida. Una persona puede estar sin comer durante 20 días, pero difícilmente puede aguantar más de tres sin beber. Pueden ser:

El agua.

Puede ser normal (sin gas) o mineral (con gas). En la dieta prohibimos las aguas con gas, ya que tienen bicarbonato sódico que retiene líquido y propicia la ganancia de peso acuoso, lo que pone muy nervioso al sujeto que realiza una dieta. Por el contrario, el agua normal nos parece fundamental en el régimen adelgazante. De hecho, recomendamos que se beban más de dos litros de agua al día.

Recomendamos una estrategia que si la sigue le ayudara a estar delgado. Unos 30 a 60 minutos antes de cada comida principal deberá tomar dos o tres vasos de agua con una manzana. Esto conseguirá que se siente a comer con cierta sensación de saciedad y le permitirá comer algo menos y algo más despacio, dos requisitos fundamentales para adelgazar. Además el flujo urinario aumentado disminuirá una de las complicaciones del régimen, el desarrollo de hiperuricemia y de litiasis renal

Las bebidas no alcohólicas.

Prácticamente todas las bebidas no alcohólicas, incluidas las colas, aportan entre 80 y 90 Kcal por envase, a excepción hecha de la coca cola laigh y todos los refrescos de esta naturaleza, cuyo contenido en calorías es mínimo y se encuentra entre 15 y 20 Kcal.

Las bebidas alcohólicas.

Son muy ricas en calorías. Además de las calorías que le corresponden a cada bebida que no tenga alcohol, tienen las calorías correspondientes a los gramos de alcohol que lleven, por tanto, deben sumarse a las primeras. Por ejemplo, una cerveza sin alcohol tiene las 90 calorías correspondientes al contenido de hidratos de carbono contenidos en la cebada para su elaboración (no alcohólico), mas como cada caña de cerveza tiene unos 10 gramos de alcohol (a 8 calorías gramo) deben sumarse 80 calorías. Por tanto, una caña de cerveza tiene aproximadamente 170 Kcal. Del mismo modo, 100 ml de vino (un vaso) tiene entre 120 y 160 Kcal según los grados de cada vino.

Los pescados en la dieta

Composición del pescado.

El pescado está compuesto principalmente por proteínas y grasas, como la carne. Según la clase y el porcentaje de grasas que contiene el pescado existen dos clases de dicho grupo de alimentos: el pescado blanco y el azul. Ambos tipos, tienen características algo diferentes, entre si y con la carne roja; las más importantes, dependiendo del tipo, son:

  • La cantidad de grasa del pescado blanco es menor del 10% del peso, mientras que la del pescado azul puede llegar a ser del 25%, casi igual al de la carne roja.
  • Los ácidos grasos que forman las grasas del pescado son, principalmente, mono-insaturados o poli-insaturados, mientras que la de las carnes rojas son saturados.
  • La cantidad de hidratos de carbono que entra en su composición es menor aun que la de la carne, prácticamente nula.

3.1.- Los pescados azules.

Este tipo de pescado incluye: jurel, caballa, sardinas, arenque, trucha asalmonada, boquerones, atún, pez espada, salmón y rodaballo. Todos ellos, tienen un alto contenido en grasas, a veces superior al 25%. Esto les convierte en alimentos de un valor calórico superior al pescado blanco, aproximadamente de 5-6 Kcal /gramo.

Por consiguiente, son alimentos verdaderamente prótido-grasos ricos en calorías, poco apropiado para las dietas hipocaloricas. Sin embargo, son muy adecuados desde el punto de vista sanitario, ya que sus ácidos grasos poli-insaturados, del tipo omega 3, tienen un efecto favorable sobre los lípidos sanguíneos, consistente en:

  • Disminuir la concentración de triglicéridos sanguíneos.
  • Elevar la concentración de HDL-c (colesterol bueno) de la sangre.
  • Disminuir la concentración de las LDL-c (colesterol malo) sobre todo las LDL pequeñas y densas de alto poder aterogénico.

Por tanto, este tipo de pescado, es muy saludable y está muy indicado en los pacientes con: 1) enfermedad cardiovascular, 2) con síndrome metabólico, 3) trastorno del metabolismo hidrocarbonado (hiperglucemia de ayuno o diabéticos) En estos últimos pacientes, deberemos atender a la ingesta calórica total, para evitar la ganancia de peso, dado su elevado valor calórico. Además, en la Población General se recomienda tomarlos solo dos días en semana.

3.2.- Los pescados blancos.

Son todos aquellos no incluidos en el apartado anterior de pescados azules. Con un espíritu poco restrictivo Pueden considerarse alimentos sólo proteicos, pues tienen en su composición:

  • Porcentaje proteico superior al 60%.
  • Prácticamente no tienen carbohidratos.
  • El porcentaje graso nunca supera el 10% y los ácidos grasos de sus grasas suelen ser monoinsaturados.
  • Su valor energético casi siempre es menor de 4 Kcal gramo.

Por consiguiente, son un alimento excelente, sobre todo en pacientes que, como los diabéticos y los obesos tienen que limitar su ingesta calórica total o de carbohidratos. Obviamente, también son un buen alimento para los sujetos hipercolesterolémicos, pues los ácidos grasos monoinsaturados que los componen no modifican los lípidos de la sangre.

Recomendacion dietetica: el pescado blanco deberia tomarse todos los dias, sobre todo los pacientes que quieran perder peso, o tengan que restringuir el número de calorías, por tener enfermedades de base.

Son muy recomendables como segundo plato en cenas, aunque tambien puede emplearse en las comidas. la cantidad viene limitada por el numero de calorias que podamos tomar. Excepto en los pacientes con Insuficiencia reanl crónica que deben limitar la ingesta proteica y no superar 1 gramo por kilo de peso y día. Por tanto, en estos pacientes, la racion de pescado nunca debe superar los 80-100 gramos día.

Cálculo de las calorías diarias de una dieta apropiada

Preambulo

Los individuos obesos deben saber calcular las calorías que toman en su dieta y las  que gastan al realizar sus actividades diarias. Solo así pueden elaborar el régimen dietético que les interesa, hipocalorico. Sin embargo, cuando calculamos con exactitud el consumo de calorías en un obeso, este suele sorprenderse, pues no imaginaba que consumiera tantas. No se entiende bien esta sorpresa, pues debería esperar un consumo elevado de calorías, ya que la causa “sine qua non”  para que la obesidad se desarrolle es una ingesta de calorías mayor que las gastadas.

El cálculo de las calorías ingeridas cada día.

Las calorias ingeridas se calculan multiplicando los gramos tomados de cada uno de los PI (cada alimento tiene un porcentaje diferente de los mismos y son los únicos que aportan calorías) por el valor calórico de cada PI. Por tanto, para realizar el calculo tenemos que conocer: 1) La cantidad de alimentos que se toman cada día; 2) El porcentaje de principios Inmediatos (PI) de cada uno de los alientos tomados que nos dara los gramos tomados de cada PI y; 3) el valor calórico de cada PI

1.- La cantidad de alimentos tomados.

Para saber con certeza el número de alimentos que tomamos cada día, es necesario llevar un diario donde se apunten todas y cada una de las comidas realizadas, así como la clase y la cantidad de todos los alimentos ingeridos durante las mismas, incluyendo las bebidas. Es fundamental que el apunte de las tomas se realice inmediatamente después de la ingesta, para evitar olvidos de anotación.

Al principio, para determinar la cantidad tomada de forma adecuada, es buena práctica pesar los alimentos que tomamos, lo que requiere disponer de una pequeña bascula, lo mas exacta posible. Sin embargo, ¡no se asuste! El peso no será necesario realizarlo durante mucho tiempo, ya que el ojo se acostumbra a pesar los alimentos con suficiente aproximación.

El registro de la ingesta diaria de calorías permite:

Conocer varios aspectos necesarios para realizar una dieta hipocalórica, imprescindible en cualquier régimen adelgazante, a saber:

  • Conocer el número de calorías totales ingeridas que es necesario para elaborar una dieta hipocalórica.
  • Descubrir las actividades que favorecen y desfavoren la toma de alimentos. Esto nos  permitirá aumentar las actividades que disminuyen la toma de alimentos y aumentar las que no asocian este problema.
  • Conocer el tipo de los alimentos tomados y así restringir el consumo de determinados alimentos que proporcionan muchas calorías,  producen poca saciedad, o bien elevan los niveles de insulina.

Ingesta a deshoras (inapropiada)

Algunas personas ingieren alimentos a cualquier hora del día. Estas tomas son anotaciones muy importantes que nunca se debe olvidar (lleve un diario pequeño en el bolsillo, pues suelen ser fuera de casa)  Estos sujetos, si no corregimos ese hábito inapropiado, suelen terminar siendo obesos, por los motivos expuestos previamente. De no convertirse en obesos, sospechen que tienen una tenia solitaria, un hipertiroidismo, una diabetes o cualquier otro proceso patológico que consume o pierde muchas calorías. Algunos no tienen estos problemas sino que son afortunados, pero cuando esto ocurre vaya a su médico; la fortuna es una suerte esquiva.

2.- Los PI de cada grupo de alimentos.

Los alimentos contienen tres tipos de componentes (nutrientes) que proporcionan calorías, que se denominan principios inmediatos (PI), a saber:

  1. Hidratos de carbono (HC) (también llamados carbohidratos o glúcidos)
  2. Grasas (también llamados lípidos)
  3. Proteínas (también llamados prótidos)

Los alimentos son digeridos (digestión) en el intestino y transformados en sus principios inmediatos, y otras sustancias sin valor calórico (fibra, minerales, vitaminas) Una vez formados los PI, se absorben por la pared intestinal por diversos mecanismos y pasan a la sangre. Esta los transporta hasta las distintas células del organismo, donde se queman obteniendo energía. A este proceso celular encargado de metabolizar los principios inmediatos para obtener energía, lo conocemos como metabolismo energético.

Cuando los alimentos ingeridos tienen un número de calorías  superior a las necesidades corporales para realizar las funciones corporales y mantener su estructura, el exceso de calorías de los alimentos ingeridos se almacena, llevando a la obesidad. Es oportuno recordar que el organismo sólo almacena la energía de dos formas: como glucógeno (polímeros de la glucosa) en el hígado y músculo, o como triglicéridos (grasa saturada) en el tejido adiposo y mínimamente en musculo. La síntesis  de productos necesarios estructuralmente, o bien para almacenarse constituye la fase anabólica del metabolismo

Componentes de los alimentos diferenes a los PI

los alimentos además de los principios inmediatos, contienen fibra (fundamentalmente celulosa) vitaminas, minerales y agua. La fibra (celulosa), las vitaminas y los minerales, como hemos señalado, no se emplean para la producción de energía, sino para otras funciones orgánicas como: elaboración del bolo fecal en el caso de la fibra; evitar la oxidación corporal, como se afirma de las vitaminas antioxidantes, o realizar ciertas funciones de síntesis celular. Son componentes que no deben faltar en ninguna dieta y es bueno comprobar periódicamente sus niveles para comprobar que no estamos generando déficit.

3.- Valor energético de los principios inmediatos.

la combustión celular de cada principio inmediato produce un número distinto de calorías, a saber:

  • El metabolismo de 1 gramo de HC o 1 gramo de proteína producen tan sólo 4 calorías
  • La combustión de un gramo de grasa produce 9 calorías.
  • El alcohol, que no es un principio inmediato, pero cuyo consumo es muy habitual, produce de 7 a 8 calorías por gramo.

Grupos de alimentos con similar valor calórico.-

El valor calórico de los diferentes alimentos depende de la cantidad de principios inmediatos que aporten y del valor calórico de los mismos. Afortunadamente, muchos alimentos tienen un porcentaje similar de principios inmediatos de tal forma que pueden incluirse en un mismo grupo, que serán intercambiables al realizar una dieta. Sobre esta base, pueden formarse grupos de alimentos con un valor calórico similar a los que denominaremos grupos de alimentos básicos.

Tipos de alimentos según el número de PI que los componen.

Según el número de principios inmediatos que componen los alimentos estos pueden ser de dos tipos: simples y compuestos.

1.- Los alimentos simples.

 Son aquellos que están formados sólo por un principio inmediato. Calcular su valor calórico es fácil, solo hemos de multiplicar el porcentaje de PI que tiene el alimento por las calorías que produce. Existen dos tipos de alimentos de composición simple, a saber:

a.- Los alimentos simples únicos.

Son aquellos que el 100% del peso del alimento está formado por el principio inmediato y no tiene otros componentes o su cantidad es mínima.  Un ejemplo claro es el aceite que se compone casi en el 100% de grasas y proporciona 9 Kcal por gramo de alimento; otro es el azúcar refinado compuesto en el 100% por un hidrato de carbono (sucrosa) y, por tanto, proporciona 4 calorías gramo de alimento.

b.- Los alimentos simples combinados.

Aunque sólo tienen un principio inmediato, están también compuestos por substancias no energéticas como agua, vitaminas y fibra. El porcentaje de principios inmediatos en este tipo de alimentos es variable. Por tanto, su valor calórico no depende de su peso, sino de la proporción del PI que contiene. El ejemplo más claro viene dado por la mayoría de las frutas que tiene solo un principio inmediato; Hidratos de carbono. Sin embargo, su cantidad de agua es la mayor parte del alimento y además tienen fibra, ambas sin valor energético. De tal forma que, los hidratos de carbono solo suponen del 10 al 15% del peso y, por consiguiente, las calorías que proporcionan son pocas (aunque variables de un producto a otro). Esta composición les convierte en los alimentos con menos porcentaje de calorías /gramo y, por tanto, muy deseables en las dietas hipocalóricas. Aunque recuerden que dijimos que elevan rápidamente la insulina en sangre, ya que su absorción es muy rápida.

2.- Los alimentos compuestos.- 

Son aquellos que en su composición tienen, por lo menos, dos de los tres principios inmediatos. Estos son los alimentos más habituales y, en ellos los PI suelen estar  en proporciones diferentes. Esta composición variada en principios inmediatos hace más complicado conocer el valor calórico de estos alimentos. Pero no mucho más, pues conocemos el porcentaje de principios inmediatos de los diferentes grupos de alimentos y, por tanto, sólo tendremos que multiplicar la proporción de cada principio inmediato por su valor calórico.

Prevención del cáncer

Las medidas preventivas anticancerosas son cada vez más eficaces y numerosas.   Sin embargo, su cumplimiento por la población general suele ser bajo, probablemente por no ser conocidas y, al ser un sujeto sano, no acudir a su medico para que las aconseje, aunque no todos los medicos de atención primaria recomiendan todas las medidas estblecidas. Ante esto creemos que puede ser importante que la Población General, libre de este diagnostico, conozca las posibilidades de prevención del cáncer. Exponer las medidas preventivas fundamentales es el objetivo de este escrito.

Medidas higiénico-dietéticas

  1. Retirada del hábito tabáquico.- se emplearán los programas de deshabituación disponiblesen nuestro medio, pues su eficacia esta demostrada.
  2. Tratamiento de la obesidad.-
    1. La dieta hipocalórica saludable para mantener el peso idóneo (IMC de 25 en hombres y 24 en mujeres, así como cintura abdominal inferior a 102 cm en hombres y 88 cm en mujeres).
    1. Medicamentos que disminuyen la obesidad podrían ser anticancerosos, pero esta por demostrar:
      1. el orlistad impide la absorción grasa y procura alguna pérdida de peso.
      2. la naltrexona bupropion es eficaz en la perdida de peso con pocos efectos secundarios y asumibles
      3.  la metformina mejora la resistencia a la insulina y ha dado algún resultado en el control de la obesidad central.
      4. Los inhibidores de la bomba de glucosa sodio renal asocian a su acción hipoglucemiante en diabeticos pérdida de peso.
  3. Tratamiento del sedentarismo.- La contracción muscular es una recomendación fundamental en la prevención del cáncer. El músculo al contraerse segrega substancias (miocinas) anticacerígenas, como la interleucina 6, la substancia SPARS y la oncostatina. estas substancias, en modelos experimentales, producen muerte por apostosis, o directa, de células de cáncer de mama, colon y próstata. Ademas, el músculo segrega Irisina que contraresta la resitencia a la insulina y favorece la formacion de tejido adiposo marron que evitan la obesidad.
  4. Retirada de cancerígenos.- Conocer si algún nutriente tiene efecto anticanceroso, o bien procancerosos (carcinógenos) y naturalmente evitarlo

Suplementos vitamínicos

  1. Elevar los niveles de vitamina D favoreciendo la toma de sol reglada (es suficiene la toma de sol durante 10 minutos de las manos y cara sin protección) o bien, realizando suplementacion de vitamina D y calcio. Esta puede ser una estrategia recomendable, pues además de su posible efecto anticanceroso, mejora la densidad de masa ósea, generalmente comprometida en estos pacientes.
  2. Suplementos de vitaminas C, E y A no han demostrado sus expectativas en estudios aleatorizados, por tanto no pueden ser recomendados

Vacunaciones disponibles

  1. Virus del papiloma humano.- la vacuna para este virus debería de recomendarse en los adolescentes y adultos jóvenes seronegativos, que tuvieran realciones sexuales sin protección. Su eficacia contra él cancer cervical es excelente y, prácticamente evita la mortalidad por esta causa.
  2. Virus de la hepatitis B.- la vacuna de este virus deberían recomendarse en todos los seronegativos que son sanitarios, tengan contactos con infectados por el virus y a los viajeros a países donde esta infección es endémica

Tratamientos disponibles

  1. Administración de moduladores de los estrógenos, raloxifeno en los cánceres de mama con receptores estrogénicos positivos
  2. Administración de gonadotrofinas (castración química) para los cánceres de próstata, a fin de descender los niveles de andrógenos que procuran el crecimiento de este tipo de cáncer.
  3. Tratamiento de la hepatitis C con ativirales modernos que curan la enfermedad, su progresion a cirrosis y la aparición de hepatocarcinoma.

Cribado poblacional

  1. De cáncer de colon con realización a partir de los 45 años, o bien antes si existen antecedentes familiares, de hemorragias ocultas, sigmoidoscopia o colonoscopia periodica. ante la presencia de pólipos colonicos se realizara exeresis y biopsia.
  2. Del cáncer de cuello mediante papanicolau y resecion de las atipias (grado III) celulares mediante conificación
  3. Del cáncer de utero mediante exploración ginecológica. Naturalmente seguida de las técnicas apropiadas (legrado, cirugía) para evitar las atípias
  4. Del cancer de mama mediante determinacion de BRCL 1 y 2 cuando existan antecedentes que lo indiquen y mamografia periodica a partir de la edad de 45 a 50 años, segun antecedentes y situacion de la regla. El ECO y otras técnicas de imagen pueden ayudar cuando las imagenes son dudosas. La biopsia es fundamental en los casos sospechosos
  5. Del caner de pulmón con realización de TAC con bajo contraste en todos los fumadores que tengan 50 años o carga tabáquica de riesgo.

El deficit de vitamina D

Estado corporal de la vitamina D.-

En sangre pueden medirse las concentraciones de  vitamina D2 o calcifediol y las de calcitriol (o vitamina D activa). El calcifediol es el más estable en sangre, por tanto, su medida es el parámetro empleado para medir el estado corporal de la vitamina D. Además, su determinación se ha facilitado desde el desarrollo de la técnica de ELISA, de gran precisión y reproductibilidad.

Diagnóstico de niveles subóptimos de vitamina D.

Los niveles sanguíneos de vitamina D constituyen una constante biológica. Consecuentemente, es un continuo de valores que no permiten diferenciar entre niveles normales y patológicos. Por tanto, sobre la base de hallazgos clínicos, han tenido que ser acordados varios niveles diagnósticos, a saber:

  1. Deficiencia severa: niveles de vitamina D2 < 10 ng/ml
  2. Deficiencia moderada: niveles de vitamina D2 entre 10 y 20 ng/ml
  3. Insuficiencia: niveles de vitamina D2 entre 20 y 30 ng/ml
  4. Nivel Optimo: niveles de vitamina D2 > de 30 ng/ml 

Otros autores señalan Niveles diferentes, a saber:

  1. Deficiencia: niveles de vitamina D2  < 15 ng/ml
  2. Insuficiencia: niveles de vitamina D2 entre 15-31 ng/ml
  3. Suficiencia: niveles de vitamina D2 entre  32-60 ng/ml
  4. Excelencia: niveles de vitamina D2  > 60 ng/ml

Importancia sanitaria del déficit de calcifediol.

En la actualidad es grande y reposa en tres hechos clínicos, a saber: 1) la Prevalencia elevada, 2) la asociación a patología múltiple y 3) la posibilidad de fácil terapéutica

1.- Prevalencia elevada de los estados inadecuados de calcifediol

El déficit de calcifediol afecta a > 50% de la población, aunque ha sido señalado que en Estados Unidos esta sobreestimado. Acontece en todas las edades, aunque es más en la edad avanzada y en sujetos con osteoporosis.

Prevalencia en España

Se han informado concentraciones de vitamina D bajas, incluso inferiores a los países nórdicos, con menos sol. Esta paradoja aún está sin explicación. en resumen, podemos decir que:

  • En España son frecuentes los niveles menores de 30 ng/ml de calcifediol, observándose en:
    • El 76% de mujeres postmenopausicas no tratadas
    • El 63% de mujeres tratadas (probable incumplimiento)
  • En Asturias Gómez Alonso y colaboradores encontraron la prevalencia de niveles de calcifediol < 18 ng/ml (en verano- otoño) siguiente:
    • Los menores de 65 años tenían un 48% < de 18 ng/ml
    • Los de 65 a 75 años 58%
    • Los mayores de 75 años 75%
  • En España Mezquita y colaboradores informaron una prevalencia de niveles menores de 15 ng/ml  del 39,1%. Además, los pacientes con niveles > 15 ng/ml de vitamina D tenían un 36% de osteoporosis, mientras que los que tenian niveles < de 15 ng/ml tenian 68,3%. 

Prevalencia en EEUU

En EEUU, Lim SK y cols. En Poster presentado en ISCD, 16-19 feb, 2005. New Orleans, informaron que la prevalencia de déficit de calcefediol en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis, variaba según el país de origen y oscilaba del 5.9 en Europa al 80,6 en oriente próximo

Lips y colaboradores en un trabajo presentado en 2006, en mujeres con osteoporosis sometidas a tratamiento, ofrecieron resultados similares. Curiosamente el tratamiento siempre asocia suplementos de vitamina D

Alteraciones clinicas secundarias al deficit de calcifediol

El déficit de calcifediol puede producir déficit de la producción renal (endocrino) de calcitriol (1,25 dihidroxivitamina D) disminuyendo su concentración en sangre. Dicha disinución se sigue de disminución de la absorción de calcio, con tendencia a la hipocalcemia. Esta, produce hiperparatiroidismo que, a su vez, produce alteración del metabolismo óseo mineral. En la actualidad está bien establecida la relación entre el déficit de calcifediol y la incidencia elevada de alteraciones óseas, incluyendo la incidencia aumentada de fracturas de fragilidad.

Por otra parte el déficit de calcifediol, puede disminuir la síntesis local (paracrina)  de calcitriol en muchas celulas del organismo. Y ha sido señalado que este déficit puede disminuir funciones corporales Inmunomoduladora, Cardiovasculares, metabólicas, Antiproliferativas y otras. Aunque estas consecuencias del deficit de vitamina D no están tan bien establecidas como las musculo-esqueléticas. Por tanto, no serán estudiadas.

Las alteraciones musculo-esqueléticas del déficit de vitamina D

Estas alteraciones están totalmente establecidas, son varias y debemos tener claro que dependen de la intensidad del déficit de vitamina D y del terreno donde ocurren. Así:

  1. Cuando el déficit es Leve: se sigue de hiperparatiroidismo leve con reabsorción aumentada de calcio en los huesos que favorece la  osteoporosis
  2. Cuando el déficit es intenso: seproduce hiperparatiroidismo importante. Este produce  fosfaturia e hipofosforemia con alteración del producto calcio-fósforo. Esto conlleva defectos de mineralización que produce:raquitismo en niños y Osteomalacia en adultos

El hiperpartiroidismo secundario a la hipocalcemia.

El hiperparatiroidismo es el prinipal responsable de la alteraciones músculo esqueléticas observadas en el deficit de vitamina D. El mecanismo de producción del hiperparairoidismo se debe a que las células de la glándula paratiroides, en su membrana citoplasmática, tienen un sensor para el calcio circulante. Este es un receptor de membrana acoplado a la proteína G. El receptor consta de un dominio externo que se une al calcio y un dominio interno unido a moléculas intracelulares transmisoras. Cuando el calcio sérico aumenta se une a la porción extracelular del receptor y dispara señales intracelulares que suprimen la secreción de la hormona paratiroidea, produciéndose un descenso en la concentración de calcio. Por el contrario, cuando la concentración de calcio sérico disminuye, como ocurre en el déficit de vitamina D, la unión al sensor es menor. por consiguiente, las señales intracelulares disminuyen y se estimula la secreción de PTH que se eleva en sangre.

Las consecuencias de la PTH elevada

Esta hormona aumenta la reabsorción renal de fosforo y calcio. cooperando con la vitamina D, eleva la absorción intestinal de calcio y aumenta la formación de osteoclastos y la reabsorción mineral ósea. Estas funciones, elevan la concentración sanguínea de calcio. Sin embargo, este mecanismo de control tiene un lado oscuro, la desmineralización ósea.

El hiperparatiroidismo secundario sólo se produce en presencia de concentraciones normales de magnesio. Por tanto, buscaremos deficit de magnesio siempre que no encontremos elevación de PTH en el déficit severo de vitamina D.

En conclusión: el deficit de vitamina D produce hiperparatiroidismo. Este,   aumenta la transformación de 25 OHD en 1,25 OH2D, aumentando aun más el déficit de vitamina D2. esto implementa la reabsorción ósea y favorece la osteoporosis. Además, el hiperparatiroidismo severo produce fosfaturia elevada que lleva a la hipofosforemia. Esto altera el producto calcio fosforo disminuyendo la mineralización ósea que llevara en niños al raquitismo y en adultos a la osteomalacia

Alteraciones musculares del déficit de vitamina D.-

El músculo esquelético también tiene receptores para la vitamina D y requiere dicha vitamina para conseguir su máxima función. por consiguiente las concentraciones de calcifediol se correlacionan con ciertas alteraciones osteomusculares:

  1. La densidad de masa ósea con un claro fenómeno umbral
  2. La incidencia de fractura osteoporótica

La función muscular esta deteriorada en los deficit de vitamina D. Ha sido informado aumento de las caidas en estos sujetos, que disminuyen con reposicion adecuada. esto es de gran importancia en la prevención de fracturas de fragilidad.

Funciones corporales de la vitamina D activa

Sintesis de la vitamina D activa

Las pre-vitaminas D2 y D3,(procedentes de los alimentos y de la síntesis dermica) pasan a la circulación sanguínea. En la sangre se unen a la proteína transportadora de la vitamina D (PTD) que las transporta al hígado. En este órgano sufre la acción de la enzima 25-hidroxilasa de la vitamina D y se convierte en 25-hidroxivitamina D (25(OH) D) o vitamina D2. La síntesis hepática de vitamina 25 hidroxivitamina D (calcifidiol) no está regulada, por tanto, cuanto más previtamina D alcance el hígado mas vitamina D2 se produce.

La vitamina D2 (25-hidroxivitamina D) formada en el hígado, como las previtaminas D, es biológicamente inactiva. Una vez formada pasa a la sangre y se activa en el riñón, donde se une a la mesalina y, por un mecanismo aun no conocido, entra en dicho órgano. El riñón  dispone de  1-alfa- hidroxilasa de la hidroxivitamina D (1-OHasa) y produce una nueva hidroxilación de la 25-hidroxivitamina D que se convierte en la  1,25- dihidroxivitamina D [1,25(OH)2 D) o calcitriol. Esta es la forma activa de dicha vitamina. Una vez formada, pasa a la sangre distribuyéndose para ejercer sus funciones sistémicas interaccionando con sus receptores situados en las células de otros órganos.

Funciones de la vitamiana D activa o calcitriol.-

A.- Funciones óseo minerales o esqueléticas.-

La principal función del calcitriol es mantener los niveles sanguíneos de calcio dentro de limites normales. Esto es de gran importancia, pues algunas células emplean calcio para realizar funciones vitales, como la contractibilidad cardiaca. Del mismo modo, mantiene el producto calcio-fosforo sanguíneo en limites normales, que es fundamental para una mineralizacion osea normal. Esto lo consigue actuando sobre el intestino, los osteoblastos óseos, las glándulas paratiroides y el riñón. Seguidamente se consideran dichas acciones.

1.- Aumenta la absorción intestinal de calcio y fósforo.-  La 1,25 dihidroxivitamina D ejerce su acción en el intestino interacionando con el receptor X para el ácido retinoico de los enterocitos, para formar el complejo vitamina D-ácido retinoico (VDR-RXR). Dicha interacción aumenta la expresión de los canales epiteliales de la célula intestinal para el calcio,  aumentando su absorción intestinal. La vitamina D activa, por el mecanismo señalado, aumenta hasta el 30-40% la absorción de calcio y el 80%, la de fosforo. La absorción de calcio se produce fundamentalmente en el duodeno y la absorción de fosforo que se realiza fundamentalmente en yeyuno e íleo, aunque ambos se absorben en todo el intestino delgado

2.- Aumenta la absorción ósea de calcio y fosforo.– La vitamina D se une a sus receptores (VDR-RXR) situados en los osteoblastos. Dicha unión, causa un aumento del ligando del receptor activador del factor nuclear kB (RANKL) situado en la superficie de estas células. Esto facilita la unión del RANKL del osteoblasto a la molécula de superficie que tiene el pro-osteoclasto, el receptor activador del factor nuclear kB (RANK). Dicha unión (RANKL- RANK) produce la diferenciación de pro-osteoclasto a osteoclasto. Esta última célula está dotada de la maquinaria celular apropiada para realizar absorción del calcio y fósforo del hueso, que pasa a la sangre, manteniendo los niveles sanguíneos de dichos productos.

3.- Regula de la síntesis de PTH por las paratiroides.-

Las células de las glándulas paratiroides tienen actividad 1-Ohasa citoplasmática. Por tanto, cuando los niveles de D2 en sangre son apropiados (> 30 ng/ml) esta vitamina penetra en las células paratiroides y producen 1,25 dihidroxi-vitamina D o calcitriol. Esta puede alcanzar el núcleo y actuando sobre el complejo receptor de vitamina D y ácido retinoico dimerizados (VDR-RXR) inhibe la expresión y síntesis de PTH, regulando por este camino su producción. la secreción disminuida de PTH disminuye la reabsorcion del calcio del hueso.

La vitamina D2 tras penetrar en las células de la glándula paratiroides y, sufrir la acción señalada de la 1-OHasa para convertirse en calcitriol, puede aumentar la expresión de la 24 hidroxilasa de la 25 hidroxivitamina D (24-OHasa) que cataboliza la degradación de la vitamina D a ácido calcitrioico, un metabolito inactivo, soluble en agua, que es excretado por la bilis. Este enzima compite con la sintesis de calcitriol y, por este camino puede impedir que disminuya la síntesis y secreción de PTH por las glándulas paratiroides.

4.- regulacion renal dee la TA.- en este órgano, habitualmente, se produce 1,25(OH)2D y, una vez producida, entra en la circulación para ejercer sus funciones a distancia. Además, en el riñón la 1,25 dihidroxivitamina D puede regular la producción de renina en dicho órgano y, por dicho camino, intervenir en la regulación de la tensión arterial.

5.- regulacion de la secrecion de insulina pancreática.- En las células beta del páncreas también están dotadas del enzima 1 Hoasa. Por tanto pueden convertir la vitamina D2 en  1,25(OH)2D (o vitamina D activa)Ha sido señalado en esta forma puede estimular la secreción de insulina. Por este camino podría intervenir, en la homeostasis de la glucosa sanguínea.

Funciones de la Paratohormona

La función de la paratohormona es cooperar con el calcitriol en el metabolismo óseo y, de igual manres aumenta la expresión del receptor RANKL de los osteoblastos que, como ha sido señalado, estimula la transformación de preosteoclastos en osteoclastos. Esto resulta en reabsorción ósea aumentada y paso de calcio a la sangre. logicamente pues la principal función de la paratohormona es mantener el calcio en sangre en límites normales. Por tanto, vitamina D y PTH son factores que se complementan para conseguir un producto calcio fosforo en sangre normal, imprescindeble para que se realice una mineralización normal del hueso.

la paratormona aumenta la reabsorcion tubular renal de calcio y aumenta la escreción de fosforo, interviniendo en el mantenimiento del producto fosforo-calcio.

El mantenimiento del producto calcio-fosforo sérico normal

Es fundamental para la mineralización ósea. De tal forma que la vitamina D al mantener el producto fósforo-calcio sanguíneo en niveles normales, facilita el proceso de mineralización, ya que dicho proceso depende de dicho producto. Ambos minerales se encuentran en un estado de sobresaturación y la mineralización del hueso ocurre debido a que en este estado,  de forma pasiva, se deposita calcio y fosforo en la matriz de colágeno, producida por la acción de los osteoblastos. Es decir que los niveles adecuados de calcio y fósforo promueven la mineralización del esqueleto, sin que la vitamina tenga ningún papel directo en dicho proceso, pero si en el mantenimiento de sus niveles sanguíneos.

B.- Funciones no musculo-esqueleticas

Muchas células orgánicas (mama, próstata, gónadas, colon, páncreas corazón, cerebro, monocitos y linfocitos) tienen receptores citoplasmáticos para la vitamina D. Además, la vitamina D parece estar implicada en el control de más de 200 genes del organismo. Por tanto, no es de extrañar que dicha vitamina ejerza en los organismos funciones diversas, probablemente, de gran importancia para el buen funcionamiento corporal. Las mejor conocidas son las siguientes:

B.1.- Inmunológicas.-

que pueden ser anti infecciosas y antitumorales, aunque no están tan establecidas como las anteriores debemos considerarla para el futuro. 

B.1.a.- funciones anti-infecciosas.-

pueden ejercerlas modulando las células inmunes. Así, cuando los macrófagos reconocen un microorganismo (por ejemplo el Mycobacterium tuberculosis o su lipopolisacarido) mediante sus receptores se produce una señal en dichas celulas que lleva a la regulación hacia arriba del receptor de la vitamina D (VDR) y de la 1a-hidrolasa de la 25-hidroxivitamina D (1-OHasa) Estos dos fenómenos aumentan la síntesis de 1,25(OH)2D en el macrofago. Una vez en el macrófago, la 25OH-D por la acción de la 1-OHasa se convierte en 1,25(OH)2D que viaja hasta el núcleo de la célula y, por mecanismos incompletamente conocidos, aumenta la expresión de un péptido capaz de promover la inmunidad innata; cathelicidin,  e inducir la destrucción de agentes como el M. Tuberculosis en cuestión.

Probablemente la 1,25(OH)2D producida en el macrófago sea liberada y actúe localmente de tal forma que actuaría sobre los linfocitos T activados, regulando la síntesis de citocinas y sobre los linfocitos B activados, regulando la síntesis de anticuerpos.

B. 1.b.- funciones antitumorales

Dicha vitamina puede tener un papel importante en la inmunovigilancia de los tumores, ya que cuando el nivel de 25(OH)D es de 30 ng/ml o mayor, el riesgo de muchos canceres es menor que en pacientes con niveles inferiores. En este sentido, se considera que la producción local de 1,25(OH)2 D en mamas, colon, próstata y otros tejidos regula una variedad de genes que controlan la proliferación, incluyendo el p21 y p27, inhiben la angiogénesis e inducen diferenciación y apoptosis. De tal forma que, cuando la cantidad de vitamina en sangre es suficiente se formaría en dichas células 1,25(OH)2D que evitaría la perdurabilidad de las células neoplásicas.

Una vez que la vitamina activa cumple su función de conseguir una diferenciación y proliferación normal adecuada, induce la expresión del enzima 24-hidroxilasa de la 25 hidroxivitamina D (24-OHasa) la cual aumenta el catabolismo de la 1,25(OH)2D al ácido calcitroico, un derivado inerte. De este modo la vitamina activa producida en las células no entra en la circulación evitando su influencia en el metabolismo del calcio.

B.2.- No inmunologicas.-

B.2.1.- Cardiovasculares.-

Ha sido demostrado que las células cardiacas y las del músculo liso vascular tienen receptores para la vitamina D (VDR) que justificarían dichos efectos y las evidencias son cada vez mayores. Así:

Regulación de la TA.- en el riñón puede regular hacia abajo la producción de renina, interviniendo por este camino en la TA. Estos efectos están soportados por la experimentación animal; ratones privados de receptores VDR desarrollan hipertensión hiperreninémica e hipertrofia cardiaca que se evitan con antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA II) indicando que el mecanismo productor esta mediado por renina. La producción aumentada de renina también acontece en ratones privados de 1alfaOHasa incapaces de sintetizar la vitamina activa y el aumento de renina se inhibe con vitamina activa, indicando que es debido a su déficit. También estudios poblacionales en humanos encuentran relación inversa entre la latitud y la prevalencia de la hipertensión. Además parece existir correlación inversa entre los niveles de colecalciferol y la prevalencia de hipertensión arterial. (Ooms, ME, Lip, P, Roos, JC, et al. Plasma 25-hydroxyvitamin D levels and risk of incident hypertensión: Hypertensión 2007, 49: 1063-9)

La calcificación vascular, la trombogenicidad y la fibrinólisis, según datos recientes  la vitamina D puede tener efectos protectores sobre estas funciones. Así:

  • En ratones Knockaut para el VDR y ausencia de acción de la vitamina D existe trombogenicidad aumentada  
  • Ha sido señalado que en el calcitriol inhibe la activación de células endoteliales inducida por antígenos. En lugares de lesión endotelial se libera DBP que puede inducir proliferación y emigración de células del músculo liso vascular que es evitada por el calcitriol, sugiriendo un papel importante en la protección vascular. Dicho compuesto también reduce la expresión de MMP-2, MMP-9 y el factor de crecimiento vascular.
  • Finalmente, en la población general los niveles de MMP-9 se correlacionan inversamente con los de calcitriol, (40b) e incrementan progresivamente cuando el calcitriol desciende de 100nmol/L

Conclusión:

Las funciones de la vitamina D activa en el mantenimiento de los niveles de calcio y del producto calcio fosforo estan firmemente establecidas. Esto es fundamental en muchas actividades celulares y en el mantenimiento de una mineralizacion osea adecuada. Otras funciones, inmunologicas y no inmunologicas, estan por confirmar, pero son muy probables.

Fuentes de la vitamina D

La vitamina D (englobando tanto la vitamina D2 como la vitamina D3) puede ser adquirida por el organismos desde dos fuentes. 1) desde la piel, donde es sintetizada por la luz solar y; 2) de los alimentos.

1.- Síntesis dérmica de previtamina D por la luz solar.- En la piel existe 7-deshidroxicolesterol que es el precursor de la vitamina D. Cuando dicho órgano se expone a la luz solar, es penetrado por las radiaciones solares ultravioletas (longitud de onda entre 290 y 315 nm) y estas radiaciones, convierten el  7-deshidroxicolesterol en pre-vitamina D3. Esta nueva molécula, a su vez, por un proceso de isomerización, dependiente de calor, se convierte rápidamente en vitamina D3 (1) que, una vez sintetizada, pasa a la sangre, elevando sus niveles sanguíneos. Sin embargo, los niveles sólo se elevan hasta cierto grado, ya que cuando el nivel sanguíneo de vitamina D3 es muy alto, las  radiaciones UVA solares también transforman la vitamina D3 en fotoproductos diversos, biológicamente inertes. Esto probablemente evita que los niveles se eleven demasiado tras exposición al sol, que podrían resultar tóxicos

2.- Ingesta de previtamina D con los alimentos.- Las fuentes dietéticas de vitamina D son muy variadas y el contenido de los alimentos en dicha vitamina muy diferente. La vitamina D, una vez que alcanza el tubo digestivo con los alimentos, se absorbe por las células intestinales, donde se incorpora a los quilomicrones sintetizados en ellas (llevan vitamina D2 y vitamina D3). Dentro de ellos, alcanzan primero el sistema linfático y después la circulación sanguínea venosa y general

Suplementos de vitamina D2 y D3 (naturales y farmacológicas).

La vitamina D puede ser adquirida de algunos alimentos que son fuentes naturales de vitamina D, o de otros que han sido fortificados artificialmente, así como de productos farmacéuticos de vitamina D.  A fin de usar estos últimos adecuadamente debemos saber que cuando el producto marca vitamina D (o calciferol) usualmente contiene vitamina D2, mientras que cuando el envase marca colecalciferol (o vitamina D3) indica que contiene vitamina D3. Seguidamente detallamos el contenido de dichas fuentes.

a.- Fuentes alimentarias naturales de vitamina D                                         

  1. Salmón contenido de vitamina D
    1. Fresco, salvaje (3,5 oz)                     600 –1000 UI de vitamina D3
    2. Fresco criado (3,5 oz)                        100-250 UI de vitamina D3 o D2
    3. Conserva (3,5 oz)                              300-600 UI de vitamina D3
  2. Sardinas, conserva (3,5 oz)                       300 UI de vitamina D3
  3. Caballa, conserva (3,5 oz)                          250 UI de vitamina D3
  4. Atún, conserva (3,5 oz)                               230 UI de vitamina D3
  5. Aceite de hígado de bacalao (1 tsp)        400-100 UI de vitamina D3
  6. Hongos, champiñones
    1. Frescos (3,5 oz)                                 100 UI de vitamina D2
    2. Secados al sol                                    1.600 UI de vitamina D2
  7. Yema de huevo                                             20 UI de vitamina D2 o D3
  8. Exposición a la luz solar (DME)              3.000 UI de viatamina D3

b.- Alimentos fortificados

  1. Leche fortificada                                           100 UI/8 oz, usualmente D3
  2. Jugo de naranja fortificado                       100 UI
  3. Formulas infantiles                                     100 oz vit D3
  4. Fogurts fortificado                                       100 UI/3,5 oz
  5. Mantequilla fortificada                              50 UI/3,5 oz
  6. Margarina fortificada                                 430 UI (3,5 oz)
  7. Queso fortificado                                          100 (3 oz)
  8. Cereales fortificados                                   100 UI ración D3

c.- Suplementos farmacologicos

  • Prescripción obligada
    • Vitamina D2 (ergocalciferol)            50000 UI capsula
    • Disdiol (vit D2) suplemento liquido 8000 UI ml
  • Prescripción libre
    • Multivitamina                                     400 UI vita D,D2,D3
    • Vitamina D3                                      400,800,100 y 2000.

Equivalencias de las unidades: 1 onza = 28,3 gramos e igual a 29,6 ml

d.- Suplementos solares

bienen determinados por el numero de dosis mínima eritematosa (DME) de radiación recibidas. Cada dosis minima eritematosa es alrededor de 0,5 de radiación ultravioleta absorbida después de una exposición directa de 5-10 minutos de los brazos y piernas a la luz del sol (dependiendo de la estación, la latitud y la hora del día que debería ser entre las 10 de la mañana y las cuatro de la tarde).

Niveles de vitamina D en la población

En sangre, pueden medirse los nivels de la vitamina D2 o calcifediol y los niveles de la vitamina D activa o calcitriol. El calcifediol es el más estable en sangre, dada su larga vida media, por tanto, es el mejor indicador clínico de la cantidad corporal (estatus) de la vitamina D. Por consiguiente, es el que se usa habitualmente en clínica a dicho fin. Además, su determinación se ha facilitado desde el desarrollo de la técnica ELISA para su medida; la escasa reproductibilidad inicial es un problema practicamente solucionado.

Niveles diagnósticos

Han sido señalados varios niveles sanguieos en la clínica, aunque no ha sido consensuado ninguno. Proponemos clasificar los sujetos sobre la base de los niveles sanguíneos en:

  1. Deficiencia severa: niveles de vitamina D2 < 10 ng/ml
  2. Deficiencia moderada: niveles de vitamina D2 entre 10 y 20 ng/ml
  3. Insuficiencia: niveles de vitamina D2 entre 20 y 30 ng/ml
  4. Nivel Optimo: niveles de vitamina D2 > de 30 ng/ml 

Otros autores señalan Niveles diferentes, a saber:

  1. Deficiencia: niveles de vitamina D2  < 15 ng/ml
  2. Insuficiencia: niveles de vitamina D2 entre 15-31 ng/ml
  3. Suficiencia: niveles de vitamina D2 entre  32-60 ng/ml
  4. Excelencia: niveles de vitamina D2  > 60 ng/ml

Requerimientos de vitamina D

Las recomendaciones del Instituto de Medicina sobre la ingesta diaria adecuada de vitamina D para conseguir niveles suficientes de dicha vitamina, dependen de la edad, a saber:

  • Con adecuada exposición solar
    • Niños y adultos menores de 50 años se recominedan 200 UI/dia
    • Adultos de 50 a 70 años se recomiendan 400 UI día
    • De 71 años o mayores se recomiendan 600 UI día.
  • Sin adecuada exposición solar:
    • Todos los sujetos necesitan de 800 a 1000 UI día.

Recientemente, un comité del instituto de Medicina (IOM) se encargó de determinar en Norteamérica las dosis de vitamina D necesarias para alcanzar niveles séricos de vitamina D correspondientes a de 20 ng /ml (50 mmol/L) que evitan los problemas esqueléticos. Las necesidades dietéticas encontradas  (RDA) a las que nos adherimos, fueron:

  • Para personas entre 1 y 70 años de 600 UI /día
  • Para personas mayores de 70 años de 800 UI día

Diarréa del viajero.-

La diarrea es la enfermedad más frecuente de los sujetos que viajan desde pises desarrollados a países en vías de desarrollo. Confirmando lo señalado, ha sido informado que, aproximadamente el 8% de los sujetos que viajan desde países desarrollados a países en vías de desarrollo, durante o después del viaje, requieren atención medica y más de la cuarta parte de ellos lo hacen por síntomas intestinales, fundamentalmente diarrea. La diarrea es el problema principal en el 50% de los viajeros. En 2007 se comunico que 30 millones de americanos viajaron a países en desarrollo, lo que significa que  2.400.000 debieron consultar antes o después a su médico. No disponemos de datos en España, pero suponemos que los porcentajes de infección deben ser similares. Por tanto, el sujeto que emprende este tipo de viaje debe conocer las medidas preventivas adecuadas y cumplirlas mientras dure el viaje, así como el tratamiento en caso de comenzar con dicho cuadro.

En un estudio reciente se diagnosticó enfermedad gastrointestinal microbiológicamente confirmada en el 30% (7.442) de los viajeros que retornaron de países en vías de desarrollo.

  • De los 2.902 patógenos aislados, clínicamente significativos:
    • 65% fueron parásitos, 31% bacterias y 3% virus. 
    • Seis organismos (giardia, campylobacter, Entamoeba histolytica, shigella, strongyloides, and salmonella) justificaron el 70% de las infecciones gastrointestinales. 

No se emplearon códigos diagnósticos para:

  • el Escherichia coli enterotoxigeno (uno de los patógeno de  diarrea del viajero más frecuentes) ni para E. coli enteroagregative, aeromonas, or plesiomonas.
  • Tampoco para parásitos como: ciclospora, cryptosporidium, microsporidia, and isospora que son cada vez más aislado en este tipo de diarrea. Ni virus.

La falta de estudio fue debida a que su cultivo requiere métodos especiales que no están disponibles en la mayoría de los laboratorios. Sin embargo, el problema no es muy grave pues, por lo general,  causan cuadros autolimitados

Prevencion y tratamiento.– Afortunadamente, no es necesario saber el microorganismo responsable del cuadro para hacer una prevención y tratamiento adecuado de la diarrea del viajero.

La prevención de la diarrea del viajero.- siempre requiere dos tipos de medidas: higiénico dietéticas y medicamentosas.

1.- Régimen higiénico dietético

  • Las bebidas deben ser siempre embotelladas y cuando en el medio donde se esta no exista dicha posibilidad serán desinfectadas o purificadas. Ha dicho fin se emplea:
    • hipoclorito sódico al 5% (dos gotas) o tintura de yodo 5 gotas en un litro de agua
    • hervir el agua durante 3 minutos y dejándola enfriar hasta la temperatura ambiente.
    • Nunca se usara hielo en las bebida
  • Las comidas siempre se tomaran bien cocinadas y servidas calientes
  • Los productos lácteos siempre serán pasteurizados
  • La fruta se pelara siempre antes de comer. Nunca sin pelar
  • El café y el té son alternativas al agua purificada

2.- La profilaxis antibiótica.- solo se realizara en los pacientes con riesgo de complicaciones, como aquellos que padezcan cualquier tipo de infamación intestinal, por tanto, no está indicada en las personas sanas. En aquellas situaciones en las que está indicada se usara la rifamixina 200 mg cada 12 horas

3.- No existe ninguna vacuna que proteja completamente frente a la diarrea del viajero.

Tratamiento.- dado que no debe realizarse profilaxis debemos siempre:

  1. Informar al paciente del tratamiento que debe hacer si comienza con diarrea
  2. Proporcionarle las medicaciones pertinentes para que las lleve en el viaje, puesto que pueden ser difíciles de adquirir en estos países.

El tratamiento depende de la gravedad del cuadro que puede ser:

  • Leve.- diarrea tolerable que no interfiere con la actividad del sujeto
  • Moderada.- diarrea poco tolerable que angustia al paciente e interfiere con la vida habitual del paciente.
  • Grave.- es una diarrea muy frecuente que interfiere e incapacita al paciente para realizar su actividad habitual, o bien la diarrea se acompaña de sangre abundante.

La diarrea leve solo requiere medidas higiénico-dietéticas y si acaso tratamiento sintomático, a saber:

  • Ingesta de líquidos abundante, teniendo en cuenta los cuidados previos del liquido a ingerir, tomándose solo purificado y a sorbos frecuentes, por lo menos tres litros días, aunque dependen de la cantidad de las deposiciones
  • No tomar dieta solida, o bien esta será muye escasa y astringente (lo mejor arroz blanco y manzana)
  • Ocasionalmente, sobre todo si tiene necesidad de disminuir el número de deposiciones para poder hacer vida normal puede tomar loperamina (fortasec) 1 comprimido de entrada y después medio comprimido después de cada deposición.
  • Algunos recomiendan tomar bismuto cuatro tabletas día pero no lo creemos necesario, pues asocia toxicidad a las dosis requeridas.

La diarrea moderada.- además de las medidas anteriores requiere la toma de antibióticos. Los de preferencia son:

  • ciprofloxacino (baycid) en África, un comprimido de 500 mg cada 12 horas al menos durante 3 días, o hasta que cese la diarrea
  • azitromicina en Ásia, 2 comprimidos de 500 mg en una sola toma

La diarrea grave.- el problema fundamental es la deshidratación, se sospecha por tensión baja, con imposibilidad de mantener la postura y deterioro del estado de conciencia. Ante estos síntomas debe acudirse a un centro asistencial

En la ausencia de deshidratación siempre debe tratarse con azitromicina, 2 comprimidos de 500 mg en una sola toma.

Creemos que en esta última situación es apropiado adelantar el regreso a su país, donde los medios son más apropiados, siempre que no esté deshidratado y necesite reposición parenteral, en cuyo caso acudirá a un hospital local.

Factores de riesgo cardio- metabólico. Primera parte.

Concepto.- entendemos por factores de riesgo cardiometabólico aquellos  factores que, cuando están presentes en un individuo, incrementan el riesgo de desarrollar Diabetes Mellitus tipo II (DM-2) y/o enfermedad cardiovascular (ECV) cuando se compara con el riesgo de los individuos que carecen de dichos factores. En realidad son alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado o graso. Los establecidos son:

  1. La obesidad, sobre todo central.
  2. El Síndrome Metabólico (SM) para algunos equivalente al Sindrome de Resistencia a la Insulina (SRI)
  3. las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado no diabéticas:
    1. La hiperglucemia de ayunas
    1. La intolerancia a la sobrecarga oral de glucosa
  4. Esteatosis hepática

Etiopatogenia.- Todos estos procesos son de etiología incompletamente conocida, pero está bien establecido que  su patogenia es multifactorial. Es decir, se producen por interaciones de factores genéticos y ambientales múltiples. Es relevante que entre todos ellos existe un gran solapamiento, como si fueran distintas expresiones fenotípicas de un mismo genotipo, o bien de genotipos relacionados. Algunos autores sugieren que este nexo genético común sería la resistencia a la insulina, en sus diversas formas parciales o globales.

Importancia médico-sanitaria.– son trastornos muy importantes debido a su elevada frecuencia, su asociación al riesgo cardiometabólico elevado y, sobre todo, la posibilidad de poder disminuir dicho riesgo con tratamiento apropiado. Al parecer, estos factores tienen un valor aditivo a los factores de riesgo clásico, lo que ha dado lugar al concepto de riesgo cardio-metabólico global, creándose tablas apropiadas para calcularlo. Las tablas más recientes son las Omnibus, publicadas en Noviembre de 2017, que, en la actualidad, se recomiendan para decidir la prescripción de estatinas y de su intensidad terapéutica.

1.- La obesidad.- es el aumento de grasa corporal por encima de un límite considerado normal por consenso. La normalidad o anormalidad de la grasa se determina por el Índice de Masa Corporal (IMC) que es el cociente que resulta de dividir el peso del sujeto en kg, entre la altura en centímetros al cuadrado (aunque existen métodos exactos para medir la grasa, se reservan para la experimentación)

Según el IMC la Población General se divide en:

  1. Peso bajo: IMC < 18 Kg/m2
  2. Peso normal: IMC mayor de 18 y menor de 25 Kg/m2
  3. Sobrepeso: IMC desde 25 hasta 29,9 Kg/m2. Este se considera leve hasta 26,9 y severo hasta 29,9
  4. Obesidad: IMC de 30 o mayor; considerándose:
    1.  leve hasta 34,9 Kg/m2;
    1. moderada hasta 39,9 Kg/m2
    1. severa más de 40 Kg/m2, también denominada mórbida

Prevalencia de la obesidad.- En la actualidad la obesidad se ha convertido en una verdadera  epidemia en todo el mundo, estimándose que existen más de 300 millones de obesos. En España la prevalencia de la obesidad, para personas de 30 a 65 años de la población general  es alta (14,5%) y un poco mayor en mujeres (15,7%) que en hombres (13,3%).  Mas alta aún es la prevalencia de sobrepeso,  39% de la población general total. En este caso, levemente mayor en hombres (45%) que en mujeres (32%) Además, la prevalencia en EEUU (definida obesidad como IMC de 30 o mayor) incremento desde 15,3% en 1995 a 23,9% en 2005. Aproximadamente 4,8% fueron obesos mórbidos (IMC > 40) En España se observó un crecimiento de la prevalencia hasta 2006, con posterior estabilidad.

Clasificación de la obesidad según la distribución de la grasa:

  • Obesidad Central (abdominal o androide): el diagnóstico de esta forma se basa en la medición de la cintura abdominal (CA); los índice más usado son:
    • Los criterios del del ATP que considera que existe obesidad abdominal cuando la CA es > de 102 cm en hombres y > 88 cm en mujeres
    • Los criterios de la IDF que considera el diagnóstico ante CA > 94 cm en hombres y CA  > de 80 cm en mujeres.
  • Obesidad generalizada (periférica o ginecoide): el diagnóstico se establece cuando el IMC >30, pero con cintura abdominal inferior a los valores señalados.

La obesidad y la mortalidad cardiovascular.-

Esta perfectamente establecido que el exceso de peso (sobrepeso y obesidad) incrementa la mortalidad cardiovascular más del doble y el incremento es diferente según si la obesidad es central o global. Además, desafortunadamente, es el factor de riesgo que menos logramos mejorar en sujetos con ECV establecida, no solo por la dificultad de conseguir que estos pacientes pierdan peso, sino por su gran tendencia a recuperarlo, una vez perdido. Ha sido señalado que la obesidad podría hacer disminuir la esperanza de vida en nuestro siglo en los países desarrollados, ya que el  riesgo cardiovascular de la obesidad es diferente según países y razas.

En España, la SEEDO, en 1.997, determinó el riesgo relativo (RR) de mortalidad de la obesidad según edad y otros factores socio-demográficos. Los resultados más importantes fueron que:

La edad del obeso incremento significativamente el riesgo en ambos sexos, aunque ligeramente más en mujeres.

De 45 a 55 años  en hombres  el RR fue 2,90 (IC del 95%; 2,88 -2,92) y en mujeres el RR fue 5,28 (IC del 95%; 5,24-5,32)

A partir de 55 años, en hombres el RR fue 3,51 (IC del 95%; 3,48-3,58) y en mujeres (RR 5,95 (IC del 95%; 5,90-5,99))

Además, observaron que tomando el nivel cultural alto como referencia, el nivel Medio aumento el riesgo en ambos sexos, aunque más en hombres (Hombres RR=1,55 (IC del 95%; 1,54 – 1,56) y mujeres RR= 1,02 (IC del 95%; 1,01-1,09) y el riesgo fue aún mayor en el nivel el bajo (hombres RR=1,80 (IC del 95%; 1,78-1,81) y mujeres RR = 2,36 (IC del 95%; 2,29-2,42) 

No encontraron diferencias de riesgo entre los municipios con más, o menos, de 100.000 habitantes entre los sexos.

La asociación entre obesidad y ECV es compleja y poco conocida. De hecho, el riesgo asociado a los dos tipos de obesidad difiere, como difiere para el distinto grado de obesidad. Quizás además del tipo de obesidad y su grado, las diferentes oportunidades que da la vida a los obesos, que procura formas de vida diferente, sea responsable de buena parte del diferente riesgo. Los cierto es que la causa es deconocida, aunque en años recientes, diversos estudios han demostrado que:

  • La obesidad  podría causar  ECV mediante mecanismos diferentes a los Factores d riesgo clásicos como son: inflamación subclínica, aumento del tono simpático, dislipemia aterogénica, disfunción endotelial, factores trombogénicos y  apnea obstructiva del sueño y muchos otros.
  • Varios estudios han demostrado la existencia de una asociación paradójica entre la obesidad y el pronóstico en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida.
  • La evidencia indica que usar marcadores de obesidad central, en vez de solo usar el índice de masa corporal, sería más apropiado pues tiene mayor relación con el riesgo CV.

La obesidad secundaria a la retirada del tabaco.- Este tipo de obesidad aumenta directamente el desarrollo de diabetes, la mortalidad cardiovascular y la total. Un estudio muy reciente (1) en dos cohortes de mujeres y una de hombres de Estados Unidos, los autores cuantifican la ganancia del peso corporal en los sujetos fumadores que dejan el hábito tabáquico, estratificando el tiempo de retirada (menos o más de seis años) y la ganancia de peso: ganancia menor de 5 Kg, ganancia entre 5 a 10 Kg, ganancia entre 10 a 20 Kg y ganancia mayor de 20 Kg. En todos los subgrupos determinan el porcentaje de diabetes tipo 2, de muerte por enfermedad cardiovascular y por cualquier causa acontecido. Obtienen el riesgo relativo de estos problemas comparando la frecuencia de los grupos con el de fumadores y la ausencia de ganacia de peso. Los resultados principales son:

  • La retirada del habito tabáquico se siguió de ganancia de peso en la mayoría de pacientes y en algunos la ganancia fue substancial
  • La retirada se asocio con un incremento de desarrollar diabetes mellitus tipo 2. Este incremento, fue directamente proporcional al peso ganado (p < 0,001 para la interacción) y no incremento en aquellos retirados que no ganaron peso
    • El riesgo de DM tipo 2 fue más alto entre abstinentes recientes (retirada entre 2 y 6 años) que entre aquellos que continúan fumando (HR = 1,22. IC 95% 1,12 a 1,32).
    • Además el riesgo alcanzo su máximo entre los 5 y 7 años de la retirada y después decreció gradualmente.
  • Este incremento del riesgo no mitigó el beneficio de dejar el tabaco sobre las muertes relacionadas con el tabaco, ni con la mortalidad total.
  • RR de muerte cardiovascular fue menor en los retirados que en los que continúan fumando, este beneficio no disminuyó con la ganancia de peso, aunque dependió del tiempo de retirada y la ganancia de peso. Así:
    • Para retirados recientes:
      • sin ganancia de peso: RR = 0,69 (IC 95%, 0.54 a 0.88);
      • con ganancia de 1 a 5 Kg; RR = 0.47 (IC 95%, 0.35 a 0.63)
      • con ganancia de 5 a 10 Kg; RR = 0.25 (IC 95%, 0.15 a 0.42)
      • con ganancia > 10 Kg; RR =  0.33 (IC 95%, 0.18 a 0.60)
    • Para retirados antiguos (> 6 años de la retirada) tuvieron como grupo una RR = 0.50 (95% CI, 0.46 a 0.55)
  • Asociaciones similares a las señaladas se observaron en mortalidad por cualquier causa.

En conclusión, la retirada del hábito abáquico, se siguió de aumento de peso y mayor incidencia de diabetes mellitus tipo II y, a pesar de esto, la retirada del hábito disminuyó la mortalidad por causas vasculares y totales. Dicha disminución fue independiente del cambio de peso tras dejar el hábito. Incluso la disminución fue menor en los que ganaron peso que en los que no lo ganaron. luego el benficio de la retirada del tabaco quedo demostrada.

1.- Hu Y, Zong G, Liu G, et al. Smoking cessation, weight change, type 2 diabetes, and mortality. N Engl J Med 2018;379:623-632.